三叉神經(jīng)痛的治療與護(hù)理

1、三叉神經(jīng)痛的治療與護(hù)理 （trigeminal neuralgia）,三叉神經(jīng)痛的歷史（中國(guó)篇）,2000年前，黃帝素問，“奇病論”，包含有對(duì)三叉神經(jīng)痛的描述?！暗墼唬喝擞胁☆^痛，以數(shù)年不已，此安得之?名曰何病?歧 伯曰：當(dāng)有所犯大寒內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰：厥逆” 三國(guó)時(shí)期，神醫(yī)華佗曹操,三叉神經(jīng)痛的歷史（外國(guó)篇）,“有一種類型的疼痛，其影響一側(cè)牙齒和同側(cè)上、下頜，具有面部陣發(fā)性疼痛，并伴有嚴(yán)重的焦慮；可以斷定，疼痛是由牙根的神經(jīng)引起，發(fā)作性疼痛和焦慮的原因是因?yàn)閯?dòng)脈靠近神經(jīng)?！?jurjani(10661136),動(dòng)脈靠近神經(jīng) 預(yù)言，目前已成為被廣泛接受的三叉神經(jīng)

2、痛病因,目錄：,三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系 三叉神經(jīng)痛的概述 三叉神經(jīng)痛的治療 微血管減壓術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理,三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（一）,一嗅二視三動(dòng)眼 四車五叉六外展 七面八聽九舌咽 迷副舌下十二全,歌訣,三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（二）,第一支： 眼神經(jīng) 第二支：上頜神經(jīng) 第三支：下頜神經(jīng),三叉神經(jīng)節(jié),三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（三）,頭面部皮神經(jīng)分布示意圖,三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（四）,v,maxillary n (上頜神經(jīng)),ophthalmic n (眼神經(jīng)),mandibular nerve (下頜n),pons (腦橋),lacrim n(淚腺),frontal (額) n,nasociliary(鼻睫) n,

3、眶上神經(jīng),lacrimal gland(淚腺),鼻背,腔,篩竇,眼球,v ganglion (三叉神 經(jīng)節(jié)),額皮,infraorbital(眶下) n,sup.alveolar(上牙槽) n,auriculotemporal n,buccal (頰) n,lingual (舌) n,inf. alveolar n,眼口間皮膚,上牙,牙齦,顳部皮膚,頰部皮膚,粘膜,舌前 2/3 一般感覺,taste.舌前2/3味覺,mental 頦n,下唇皮膚,lower teeth下牙,牙齦,masticat. brs(咀嚼肌支),mastic.mm.咀嚼肌,鼓索,下頜舌骨肌n,zygomatic n.(顴

4、神經(jīng)),顴部皮膚,滑車上神經(jīng),vii,三叉神經(jīng)痛的概述（一）,定義：是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的、由口腔或顏面部刺激引起的、歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 分類： 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛 發(fā)病率： 100200/100 000,三叉神經(jīng)痛的概述（二）,疼痛特征（天下第一痛） 1、單側(cè)性 2、部位 3、疼痛劇烈 4、陣發(fā)性 5、誘發(fā)因素與扳機(jī)點(diǎn) 6、表情和動(dòng)作,嘩！好痛,三叉神經(jīng)痛的概述（三）,三叉神經(jīng)痛對(duì)人體的影響：,生 活,心 理,生 理,三叉神經(jīng)痛的概述（四）,a 動(dòng)眼神經(jīng) b 三叉神經(jīng) c 大腦后動(dòng)脈 d 小腦上動(dòng)脈 e 小腦,約 90 %以上的原發(fā)性 tn 由微血

5、管壓迫所致 , 其中約 80 %為小腦上動(dòng)脈壓迫 , 其次為小腦前下動(dòng)脈或靜脈壓迫等,三叉神經(jīng)痛的概述（五）,a 動(dòng)眼神經(jīng) b 滑車神經(jīng) c 三叉神經(jīng) d 基底動(dòng)脈 e 大腦后動(dòng)脈 f 小腦上動(dòng)脈 g 右側(cè)后交通支動(dòng)脈 h 中腦 i 小腦,三叉神經(jīng)痛的治療（一）,藥物治療,卡馬西平,苯妥英鈉,手術(shù)治療,射頻熱凝術(shù),經(jīng)皮球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)法,外周神經(jīng)切斷、撕脫術(shù),立體定向放射治療,反復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,微血管減壓術(shù),有效率在90%-95%之間,中醫(yī)治療,封閉治療,穿刺治療,三叉神經(jīng)后根切斷術(shù),三叉神經(jīng)痛的治療（二）,治療效果評(píng)價(jià)：,近期療效評(píng)價(jià) （術(shù)后1周內(nèi)）,手術(shù)效果優(yōu),手術(shù)效果良,手術(shù)效果

6、差,遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià) （術(shù)后2年內(nèi)）,臨床有效,部分復(fù)發(fā),完全復(fù)發(fā),死亡病例討論（一）,病例 1 男性 ,63 歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛 6 年入院。入院診斷為右三叉神經(jīng)痛 ( 、支) ,患者既往有高血壓病史 11 年。手術(shù)采用全身麻醉 ,切口為右耳后橫切口 ,入顱后顯微鏡下操作 ,電凝切斷巖靜脈時(shí)因撕破巖上竇引起出血 ,采用明膠海綿填塞壓迫后出血停止 ,術(shù)中發(fā)現(xiàn)為小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根部 ,分離后用 teflon棉將神經(jīng)與血管墊開 ,常規(guī)縫合硬膜及切口 ,意識(shí)清醒后拔管后返回病室。當(dāng)晚患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙 ,發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難 ,意識(shí)處于中度昏迷狀態(tài) ,雙側(cè)瞳孔散大。急送手術(shù)室將原切口打

7、開探查 ,發(fā)現(xiàn)右橋小腦區(qū)硬膜下血腫 ,清除血腫達(dá) 30ml 左右 ;術(shù)中發(fā)現(xiàn)巖上竇破孔處有活動(dòng)出血 ,繼續(xù)采用明膠海綿填塞壓迫止血。術(shù)后患者病情未見緩解 ,次日呼吸心跳停止死亡。,死亡病例討論（二）,病例 2 男性 ,52 歲。因左面部發(fā)作性電擊樣疼痛 7 年入院。入院診斷為左三叉神經(jīng)痛 ( 、支) ,患者既往體健。手術(shù)在局麻下進(jìn)行 ,切口采用左耳后橫切口 ;術(shù)中見巖靜脈明顯粗大 ,電凝切斷后發(fā)現(xiàn)小腦出現(xiàn)腫脹 ,患者出現(xiàn)躁動(dòng) ,靜脈給與安定后勉強(qiáng)暴露三叉神經(jīng)根部 ,發(fā)現(xiàn)小腦上動(dòng)脈壓迫神經(jīng)根 ,分離后用 teflon 棉墊開 ,關(guān)閉顱腔后返回病室。術(shù)后患者意識(shí)處于朦朧狀態(tài) ,躁動(dòng) ,2 小時(shí)后出

8、現(xiàn)呼吸停止 ,緊急氣管插管 ,床旁將手術(shù)切口打開減壓后送入手術(shù)室探查。術(shù)中見小腦明顯腫脹 ,腦組織從手術(shù)骨窗疝出 ,腦組織內(nèi)大量散在點(diǎn)狀出血 ,并有畸形血管團(tuán) ,未發(fā)現(xiàn)明顯腦內(nèi)及硬膜下血腫。切除左側(cè)小腦外 1/ 3 進(jìn)行減壓。術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù) ,但意識(shí)始終處于中度昏迷狀態(tài) ,術(shù)后增強(qiáng) ct 掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦內(nèi)有明顯畸形血管團(tuán)影。術(shù)后 3 月患者死于肺部感染。,死亡病例討論（三）,病例 3 女性 ,76 歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛 5 年入院。入院診斷為右三叉神經(jīng)痛 (、支) 。患者有近 30 年高血壓病史。手術(shù)在全麻下進(jìn)行 ,切口采用右耳后橫切口 ;巖靜脈予以電凝切斷 ,小腦上動(dòng)脈壓迫三

9、叉神經(jīng)根部 ,分離后用 teflon 棉墊開 ,手術(shù)過程順利。但術(shù)后患者意識(shí)由清楚逐漸轉(zhuǎn)為淡漠 ,次日逐漸發(fā)展到淺昏迷狀態(tài)。ct 掃描示右小腦外側(cè)皮層下腦內(nèi)血腫約 12ml ,小腦腫脹 ,腦干受壓。當(dāng)日行二次手術(shù)血腫清除 ;術(shù)后患者意識(shí)狀況無明顯好轉(zhuǎn) ,術(shù)后一周因肺部感染、心肺功能衰竭死亡。,死亡病例討論（四）,病例 4 女性 ,69 歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛 5 年入院。入院診斷為右三叉神經(jīng)痛 ( 、支) 。既往有高血壓史 20 年 ,糖尿病史 15 年。手術(shù)在全麻下進(jìn)行 ,切口為右耳后橫切口 ;電凝切斷巖靜脈 ,三叉神經(jīng)根顯露清楚 ,小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根部 ,血管神經(jīng)分離后用 te

10、flon 棉墊開 ,手術(shù)順利。但術(shù)后第二天患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙 ,ct 掃描顯示右小腦外側(cè)皮層下腦內(nèi)血腫 ,量約 15ml 。二次手術(shù)后患者意識(shí)狀況有所好轉(zhuǎn) ,但因出現(xiàn)難以控制的肺部感染、并發(fā)腎功能衰竭 ,于術(shù)后 50 天死亡。,死亡病例討論（五）,病例 5 男性 ,57 歲。因左面部發(fā)作性電擊樣疼痛 2 年半入院。入院診斷為左三叉神經(jīng)痛 ( 支) ?；颊呒韧w健。手術(shù)在全麻下進(jìn)行 ,切口為左耳后橫切口 ;巖靜脈電凝切斷后顯露三叉神經(jīng)根 ,見粗大椎基底動(dòng)脈由三叉神經(jīng)根下方將三叉神經(jīng)推向天幕 ;分離時(shí)見血管張力較高 ,推離神經(jīng)根困難 ,勉強(qiáng)在三叉神經(jīng)根與血管間墊入 teflon 棉后仍見三叉神經(jīng)

11、成角明顯 ,遂將三叉神經(jīng)感覺根 支切斷 ,檢查未見出血 ,關(guān)閉顱腔。但在翻轉(zhuǎn)體位后進(jìn)行麻醉復(fù)蘇過程中發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)及自主呼吸不恢復(fù) ,且血壓進(jìn)行性下降 ,查體見患者四肢軟癱 ,雙側(cè)瞳孔散大 ,光反射消失。由于患者已處于頻死狀態(tài)故未采取進(jìn)一步 ct 檢查及手術(shù)探查 ,多名神經(jīng)外科專家會(huì)診后考慮為“椎基底動(dòng)脈瘤破裂”所致。術(shù)后 10日 ,患者因家屬放棄進(jìn)一步搶救治療死亡。因家屬拒絕尸檢 ,患者確切死亡原因未能明了。,死亡病例討論（六）,原因分析：病例 1 患者死亡的原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)對(duì)巖靜脈的處理不當(dāng) ,以致術(shù)后巖靜脈再次出血 ,后顱窩急性硬膜下血腫形成腦疝導(dǎo)致患者死亡。病例 2 患者死亡的原因?yàn)樾∧X內(nèi)存

12、在有畸形血管團(tuán) ,而巖靜脈作為畸形血管團(tuán)的主要回流靜脈 ,當(dāng)切斷后造成血液回流障礙引起急性小腦腫脹 ,最后形成腦疝而導(dǎo)致患者死亡。病例 3 與病例 4 患者直接死亡的原因?yàn)榉尾扛腥炯岸嗯K器衰竭 ,但根本的死亡原因?yàn)榛颊咝g(shù)后并發(fā)小腦內(nèi)血腫不得不接受二次手術(shù)，造成出血最大的可能是巖靜脈切斷后毛細(xì)血管壓力增高 ,導(dǎo)致腦內(nèi)血管破裂出血。 總結(jié)：切斷巖靜脈后導(dǎo)致小腦、腦干出血或梗塞以及后顱窩硬膜下血腫是導(dǎo)致手術(shù)患者最重要的死亡原因。,微血管減壓術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理（一）,術(shù)前護(hù)理： 1、心理護(hù)理 2、基礎(chǔ)疾病的護(hù)理 3、身體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,微血管減壓術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理（二）,術(shù)后護(hù)理： 1、常規(guī)護(hù)理 2、頭痛的護(hù)理 3、眩暈的護(hù)理 4、口唇皰疹的護(hù)理 5、腦脊液漏的護(hù)