急診醫(yī)學(xué)課件6第六章急性中毒.ppt

1、第六章 急性中毒,急診醫(yī)學(xué),第一節(jié) 概 述,第六章 急性中毒,概 述,引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison） 根據(jù)來(lái)源和用途不同可將毒物分為： 工業(yè)性毒物 藥物 農(nóng)藥 有毒動(dòng)植物,定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害,中毒有急性和慢性兩大類 急性中毒 短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命 慢性中毒 長(zhǎng)時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇,急性中毒病因,職業(yè)性中毒 有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品 保管、使用、運(yùn)輸 生活性中毒 誤食、意外接觸有毒物質(zhì) 用藥過(guò)量

2、、自殺或謀害,烏克蘭總統(tǒng)尤先科二惡英中毒,毒物代謝,毒物吸收 呼吸道 ： 煙、霧、蒸氣、氣體 一氧化碳 消化道： 各種毒物經(jīng)口食入 皮膚粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥 代謝解毒 主要在肝通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合 毒性降低 少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷） 毒物排出 大多數(shù)毒物由腎排出 一部分經(jīng)呼吸道排出 經(jīng)糞便從消化道排出 經(jīng)皮膚排出 乳汁排出,嚴(yán)重食物中毒,2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒,中 毒 機(jī) 理,局部的刺激腐蝕作用 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活性 干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能 受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合,中 毒 機(jī) 理,1.局部的刺激腐蝕作用,2.缺

3、氧,3.麻醉作用,4.抑制酶的活性,5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能,6.受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合,詢問(wèn)中毒病史,詢問(wèn)毒物接觸史： 毒物種類 如何中毒 中毒時(shí)間和中毒量 發(fā)病原因 嘔吐物性狀，特殊氣味 生活情況、精神狀況,發(fā)病地點(diǎn) 發(fā)病經(jīng)過(guò) 病人職業(yè) 既往病史和服藥情況 家中藥品有無(wú)缺少,詢問(wèn)中毒病史,懷疑一氧化碳中毒： 了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況,懷疑職業(yè)性中毒： 詢問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故,對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能,懷疑服藥過(guò)量 詢問(wèn)既往有何疾病 吃什么藥及藥量等,懷疑食物

4、中毒 詢問(wèn)進(jìn)食的種類、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況,懷疑服毒自殺 詢問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等,注 意,臨床表現(xiàn),皮膚粘膜癥狀 燒灼傷 皮膚顏色的改變 發(fā)紅、紫紺、黃染 各種皮炎,眼部癥狀 瞳孔改變 瞳孔縮小 瞳孔散大 色視改變 失明 眼部器官損害,神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀 昏迷 譫妄 驚厥 肌纖維震顫 癱瘓 精神失常等,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀 異常呼吸氣味 呼吸頻率改變 呼吸增快 呼吸減慢 上呼吸道炎癥 肺炎 哮喘 肺水腫等,循環(huán)系統(tǒng)癥狀 心律失常 心臟驟停 休克,泌尿系統(tǒng)癥狀 尿色改變 尿道炎癥狀 急性腎功能不全,臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng)癥狀 貧血 白細(xì)胞減少 出血 發(fā)生白

5、血病,消化系統(tǒng)癥狀 急性胃腸炎癥狀 肝大 黃疸 肝功異常,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 血尿便常規(guī) 血生化 凝血 血?dú)?毒物分析 定性 定量,實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷,毒物定性定量檢查,毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查,毒物中毒機(jī)理檢查,毒物選擇性對(duì)器官損害的機(jī)能檢查,急性中毒診斷,中毒病人應(yīng)注意檢查 神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄） 患者衣物有無(wú)藥（毒）漬、顏色和特殊氣味 皮膚有無(wú)皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無(wú)改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等） 結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染，視力有無(wú)減退或突然失明,急性中毒診斷,中毒病人注意檢查 注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng) 注意呼吸速率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，肺

6、部有無(wú)羅音，呼氣有無(wú)特殊氣味 注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無(wú)心律失常，以及血壓高低情況 注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無(wú)疼痛 注意有無(wú)肌肉顫動(dòng)及痙攣,1,2,3,4,有生命危險(xiǎn),病情嚴(yán)重程度評(píng)估,嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定,有癥狀但尚穩(wěn)定,癥狀較輕 無(wú)癥狀,中毒時(shí)期評(píng)估,中毒前期,中毒期,恢復(fù)期,同種毒物中毒患者，入院時(shí)可能處于中毒不同時(shí)期,急性中毒治療,停止毒物接觸,清除體內(nèi)尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸,促進(jìn)已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液凈化,血液透析、血液灌流 、血漿置換,特殊解毒藥的應(yīng)用,對(duì)癥治療,洗胃液選擇及注意事項(xiàng),急性中毒治療,中毒性腦水腫,中毒性腎功能衰竭

7、,中毒性肺水腫,急性中毒性肝炎,對(duì)癥治療，幫助危重病人度過(guò)險(xiǎn)關(guān),脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺 皮質(zhì)激素、高壓氧、保護(hù)腦細(xì)胞藥物等,由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。 解除血管痙攣，增加腎血流量 必要時(shí)透析治法,增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等,急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療,第二節(jié) 急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒,第六章 急性中毒李樹(shù)生 鄧躍林,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分類,劇毒類 如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605) 高毒類 甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏 中度毒類 樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙酰甲胺磷

8、(高滅磷) 低毒類 馬拉硫磷,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒發(fā)病機(jī)制,乙酰膽堿,信使,生理功能,乙酰膽堿酯酶,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥,磷酰化膽堿酯酶,堆積,膽堿酯酶可分真性和假性膽堿酯酶,乙酰膽堿酯酶、丁酰膽堿酯酶,神經(jīng)末梢恢復(fù)較快,紅細(xì)胞的乙酰膽堿酯酶，紅細(xì)胞再生,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn),1. 急性中毒表現(xiàn),2. 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,3. 中間型綜合征,4. 局部損害,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn),M樣癥狀 副交感神經(jīng)興奮所致 平滑肌痙攣 腺體分泌增加 煙堿樣表現(xiàn) N樣癥狀，先興奮后抑制 全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷 樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒

9、“反跳”現(xiàn)象 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 中毒癥狀消失后23周，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn) 中間型綜合征 約在急性中毒后2496小時(shí)突然發(fā)生死亡,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查,全血膽堿酯酶活力測(cè)定 特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要 尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷,是否中毒,診斷,中毒程度,中毒程度分級(jí),有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的治療,迅速清除毒物 特效解毒藥的應(yīng)用 早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥 膽堿酯酶復(fù)活劑 氯磷定 碘解磷定 雙復(fù)磷 抗膽堿藥 阿托品 對(duì)癥治療,膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用,膽堿酯酶復(fù)活劑,對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯 用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活

10、力 對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用 對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的療效也不同 氯磷定和碘解磷定內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷 雙復(fù)磷敵敵畏 及 敵百蟲(chóng),抗膽堿藥,爭(zhēng)奪膽堿受體 緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制 對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用 對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn) 治療應(yīng)達(dá)到阿托品化 瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快 阿托品中毒 瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留,抗膽堿藥長(zhǎng)效托寧(鹽酸戊乙奎醚),使用簡(jiǎn)便、安全、長(zhǎng)效和療效確實(shí) 特異性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)和毒副作用小 輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.02.0mg、2.04.0mg和4.06

11、.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量 長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化” 概念有所區(qū)別,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥并發(fā)癥,主要死因 肺水腫 呼吸肌麻痹 呼吸中樞衰竭 次要死因 休克 急性腦水腫 中毒性心肌炎 心臟驟停,第三節(jié) 氨基甲酸酯類、擬除蟲(chóng)菊酯類、有機(jī)氮類殺蟲(chóng)藥中毒,第六章 急性中毒李樹(shù)生 鄧躍林,概 述,病因 因生產(chǎn)或使用不當(dāng)、自服或誤服使毒物進(jìn)入體內(nèi) 發(fā)病機(jī)制 氨基甲酸酯類殺蟲(chóng)藥 毒理與有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥相似，可直接抑制乙酰膽堿酯酶。因其在體內(nèi)易水解失活，膽堿酯酶活性常于24小時(shí)后自行恢復(fù) 擬除蟲(chóng)菊酯類殺蟲(chóng)藥 選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道“M”閘門(mén)的關(guān)

12、閉，使除極化期延長(zhǎng)，引起感覺(jué)神經(jīng)反復(fù)放電，脊髓中間神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮 有機(jī)氮類殺蟲(chóng)藥（殺蟲(chóng)脒） 除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代謝產(chǎn)物的苯胺活性基團(tuán)還可使正常血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，導(dǎo)致缺氧、發(fā)紺和出血性膀胱炎,診斷及和急診處理,第四節(jié) 急性滅鼠劑中毒,第六章 急性中毒李樹(shù)生 鄧躍林,急性滅鼠劑中毒概述,滅鼠劑是指可殺死嚙齒類動(dòng)物的化合物 抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等 其他，如無(wú)機(jī)化合物類（磷化鋅）等 病因 誤食 故意服毒或投毒 生產(chǎn)加工,急性滅鼠劑中毒發(fā)病機(jī)制,溴鼠?。ù舐。?干擾維生素K利用，抑制凝血因子

13、及凝血酶原合成 毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺） 拮抗-氨基丁酸（GABA）受體 ，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮 氟乙酰胺（敵蚜胺） 抑制烏頭酸酶 ，三羧酸循環(huán)受阻 磷化鋅 抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧,急性滅鼠劑中毒的診斷及急診處理,第五節(jié) 百草枯中毒,第六章 急性中毒李樹(shù)生 鄧躍林,第五節(jié) 百草枯中毒,百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活 20%百草枯溶液為綠色 百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國(guó)報(bào)道中以口服中毒多見(jiàn) 百草枯中毒患者常以肺的損害為特點(diǎn),百草枯中毒嚴(yán)重程度分型,輕 型,中到重型,暴發(fā)型,攝入百草枯的量20mg/kg

14、，無(wú)臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉,攝入百草枯的量20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者23周內(nèi)死于肺功能衰竭,攝入百草枯量40mg/kg。14日內(nèi)死于多器官衰竭,百草枯中毒處理,阻止毒物繼續(xù)吸收,加速毒物排泄,防止肺纖維化,對(duì)癥與支持療法,百草枯無(wú)特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生,第六節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥中毒,鎮(zhèn)靜催眠藥是指具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可分為四類： 苯二氮卓類 地西泮、阿普唑侖等 巴比妥類 苯巴比妥、戊巴比妥等 非巴比妥非苯二氮卓類 水合氯醛、格魯米特等 吩噻嗪類（抗精神病藥） 氯丙嗪、奮乃靜等,評(píng)估,清除,解毒,對(duì)癥,急

15、診處理,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急診處理,評(píng)估和維護(hù)重要器官功能,血液凈化治療,氟馬西尼是苯二氮卓類特異性拮抗劑,維持生命體征,第七節(jié) 急性酒精中毒,中毒機(jī)制 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 小劑量可解除-氨基丁酸（GABA）對(duì)腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應(yīng) 隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和延腦中樞，引起共濟(jì)失調(diào)、昏睡、昏迷及呼吸和循環(huán)衰竭 干擾代謝 乳酸增多、酮體蓄積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒 還可使糖異生受阻，引起低血糖癥 臨床表現(xiàn) 興奮期 共濟(jì)失調(diào)期 昏迷期,急性酒精中毒急診處理,興奮躁動(dòng)者適當(dāng)約束，共濟(jì)失調(diào)者嚴(yán)格限制活動(dòng)，以免摔傷或撞傷 對(duì)煩躁不安或過(guò)度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜

16、藥 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用 應(yīng)用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，達(dá)到解毒目的 血乙醇濃度5000mg/L，伴有酸中毒或同時(shí)服用其他可疑藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹膜透析治療 應(yīng)用納洛酮0.40.8mg靜脈注射，對(duì)昏迷患者有促醒作用,第八節(jié) 工業(yè)毒物中毒,工業(yè)毒物種類多，主要包括： 金屬，如鉛、汞等 有機(jī)溶劑，如苯、甲醇等 刺激性氣體，如氯氣、氮氧化物等 窒息性毒物，如一氧化碳、硫化氫、氰化物等 高鐵血紅蛋白生成性毒物，如亞硝酸鹽、苯胺等 腐蝕性毒物，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等,第九節(jié) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量,藥理分類 阿片類 可卡因與可卡葉 大麻 人工合成興

17、奮劑 搖頭丸、冰毒 安眠鎮(zhèn)靜藥 巴比妥類 和安眠 精神藥物（安定類藥物） 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為 麻醉興奮劑：可卡因與搖頭丸 麻醉抑制劑：?jiǎn)岱?麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量,臨床表現(xiàn) 輕度： 頭痛、失眠、惡心、嘔吐 抑郁、尿潴留 欣快感，極度興奮，有暴力傾向 重度： 昏迷、抽搐、高熱、深度呼吸、不規(guī)則 體溫下降，皮膚濕冷，深反射，光反射明顯減弱或消失 血壓下降、休克,麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量治療,給氧、保持呼吸道通暢 出現(xiàn)呼吸衰竭可立即行插管進(jìn)行機(jī)械通氣 高錳酸鉀洗胃（不主張用催化劑催吐） 甘露醇導(dǎo)瀉 嗎啡類藥物中毒使用拮抗劑納洛酮， 烯丙嗎啡 控制心律 利尿或堿化尿液 鎮(zhèn)靜 預(yù)防腦水腫 根據(jù)生化檢查結(jié)果調(diào)節(jié)水電解質(zhì)

18、平衡 嚴(yán)重者可采取血液透析治療,第十一節(jié) 氣體中毒,急性氣體中毒 刺激性氣體中毒 窒息性氣體中毒 單純窒息性氣體（甲烷、氮?dú)狻⒍趸己投栊詺怏w） 化學(xué)性窒息性氣體 （一氧化碳、硫化氫、氰化物）,昆明氯氣泄漏 百人中毒,氯為黃綠色有強(qiáng)烈刺激性的氣體，遇水生成次氯酸和鹽酸，對(duì)黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度時(shí)作用于眼和上呼吸道，高濃度時(shí)作用于下呼吸道，極高濃度時(shí)刺激迷走神經(jīng)，引起反射性呼吸、心臟停搏,氯氣中毒急診處理,立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處，注意保暖。眼和皮膚接觸液氯時(shí)，要立即用清水徹底清洗 防治喉頭水腫、痙攣、窒息，必要時(shí)氣管切開(kāi) 合理進(jìn)行氧療，高壓氧治療

19、有助于改善缺氧和減輕肺水腫 早期、適量、短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極防治肺水腫和繼發(fā)感染 可用沙丁胺醇?xì)忪F劑或氨茶堿0.25g、地塞米松5mg、慶大霉素8萬(wàn)U加入生理鹽水2050ml中霧化吸入,輕度中毒者至少要觀察12小時(shí)，并對(duì)癥處理。 中、重度中毒者需臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣,急性一氧化碳中毒原因,急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn),輕度中毒 血液中碳氧血紅蛋白濃度10%30%，病人感覺(jué)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力，這時(shí)如能覺(jué)察到是煤氣中毒，及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，癥狀很快減輕、消失 中度中毒 血液中碳氧血紅蛋白濃度30%50%，除上述癥狀外, 尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識(shí)模糊，老是感覺(jué)睡不醒、困倦乏力，如能及時(shí)識(shí)別，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遺癥 重度中毒 血液中碳氧血紅蛋白濃度50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時(shí)多已神志不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動(dòng)，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部