骨科科護理查房記錄6月

1、；骨科科護理查房記錄時間： 2015 年 06 月 10 日地點：骨科病房及醫(yī)生辦公室參加人員：護理人員：13人 實習(xí)同學(xué)： 2人 進修： 0人合計：15人參加人員簽到：主查人：何旭林記錄人：鄧萍病人床號： 2 床病人姓名：病人診斷：腰椎間盤突出查房形式：講課及病例查房查房內(nèi)容：一、主查者介紹查房的目的張建萍：今天，我們選擇的是一位手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥病例，腰椎間盤突出癥是骨科常見病，其最多見的癥狀是腰腿疼痛， 嚴(yán)重時可引發(fā)間歇性的跛行，活動受限。希望通過這次護理查房， 我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及時治療，減輕病人的痛苦。希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見，

2、下面由責(zé)任護士匯報簡要病史。二、分管護士簡述病情經(jīng)過何旭林：患者因 1 年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部、右下肢脹痛不適， 呈持續(xù)性隱痛，無低熱盜汗、無麻木下肢無力及間歇性跛行。行腰椎ct 檢查提示：腰椎間盤膨出，經(jīng)治療后，不適間斷減輕，半月前，在家中再發(fā)右下肢疼痛為引起重視，7 天前患者自覺麻木疼痛加劇， 無法直立行走， 右下肢呈坐骨神經(jīng)走向分布，右下肢大腿、小腿壓痛明顯，足背麻木，尤以足踇趾麻木明顯。來我院就診。門診行腰椎 ct 提示：腰 4-5 椎間盤向后突出，右側(cè)神經(jīng)根受壓，腰 5 骶 1 腰椎間盤膨出。門診以“腰 4-5 椎間盤突出”于 2014-9-9 18：00 收入院。步入病房，家屬陪

3、同。入院后經(jīng)護理評估： t：36.5，p：90 次/ 分，r：20 次/ 分，bp120/75mmhg,文化程度，醫(yī)保就醫(yī)。已婚，已育，家人體健，和睦，患者性格開朗，無宗教信.；仰，家族遺傳病史，有吸煙史20 年、偶有飲酒，其余體健，無食物藥物過敏史。疼痛評估 5 分，（右下肢）。入院后專科查體：神智清楚，精神可，脊柱及四肢無畸形，要4-5 棘突輕壓痛，叩擊痛，且放射至右下肢脹痛。骶棘肌無痙攣。腰部活動屈伸及側(cè)彎輕度受限，右側(cè)坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛。直腿抬高試驗：右側(cè)（+），加強試驗（ +）?；颊咄晟葡嚓P(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后， 于 2014-9-11 日 08：40 在全麻下行腰 4-5 ，腰 5 骶

4、 1 椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)畢于 12：40 返回病房，神志清楚，傷口敷料清潔、干燥，雙下肢肢端血運及感覺運動功能正常。保留尿管固定好，尿管通暢，尿液呈淡黃色。術(shù)后給予消炎、止痛、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療，于術(shù)后第一天拔除保留尿管，能自行解便。給予患者飲食指導(dǎo)，功能鍛煉指導(dǎo)。三、分管護士匯報病人存在的護理問題請結(jié)合患者病情及目前存在的護理診斷請大家探討一下護理措施，以期達到的最佳效果：張建萍： p1：疼痛：與疾病和手術(shù)切口有關(guān)p2：睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變，傷口疼痛有關(guān)p3：水、電解質(zhì)紊亂：與術(shù)后禁食有關(guān)p4：便秘：與長期臥床有關(guān)p5：生活自理能力下降：與術(shù)后臥床、傷口疼痛有關(guān)p6：知識缺乏

5、：缺乏與疾病相關(guān)的知識p7：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、尿路感染、傷口感染、壓瘡肖紅：護理目標(biāo)：1、通過全面的評估及對癥處理，患者術(shù)后疼痛能緩解或減輕，增加舒適感2、患者能夠安靜入睡3、水、電解質(zhì)不紊亂4、大便能正常排出體外5、患者基本生活自理能力能夠滿足6、通過護士的健康宣教，患者能知曉疾病基本知識及術(shù)后康復(fù)知識7、住院期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥.；謝宗英：護理措施：p1：疼痛：1、給予心理護理，提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界的刺激。2、做好疼痛評估，評估疼痛部位、性質(zhì)、程度3、護理操作輕柔，給予患者正確的體位4、指導(dǎo)非藥物方法緩解疼痛，多與患者交流分散其注意力，5、若疼痛不能控制，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物

6、。p2：睡眠形態(tài)紊亂：提供安靜舒適的環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予藥物對癥處理。p3：必要遵醫(yī)囑給予藥物維持水電解質(zhì)平衡p4：便秘：心理護理、飲食護理如果蔬攝入、飲水2000-2500ml、少食甜食，以臍為中心順時針環(huán)形按摩2 次/日每次 2030 分鐘，熱敷下腹部2 次 /日，每次2030 分鐘。定時翻身活動雙下肢。p5：生活自理能力下降：1、教會患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.協(xié)助患者做好生活護理，滿足患者基本生活需求。3.加強病房巡視， 24 小時留陪。p6：知識缺乏：向患者講解疾病及康復(fù)鍛煉知識。宋珊： p7：潛在并發(fā)癥：1、密切觀察切口敷料情況，如有滲液及時更換，保

7、持敷料清潔干燥，防止傷口感染；觀察傷口有無紅腫情況2、鼓勵患者多飲水，密切觀察尿量顏色及性狀，保持會陰部清潔，防止尿路感染。3、指導(dǎo)患者進行下肢股四頭肌等長收縮，踝泵運動，下肢肢體氣壓治療，避免下肢輸液，預(yù)防下肢靜脈血栓，直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根粘連。4、加強翻身，保持皮膚清潔、干燥，床單平整，使用水墊，加強營養(yǎng)，防壓瘡。.；四、護理要點（抽問）譚珊珊：（一）術(shù)前護理（ 1）做好情志調(diào)護，消除不良情緒：患者由于對疾病知識的缺乏，對于手術(shù)治療的顧慮， 家屬產(chǎn)生緊張、 焦慮等不良情緒， 應(yīng)針對性患者進行精神安慰和細膩疏導(dǎo)，以增加患者對手術(shù)的認識和信心，保持心情舒暢，氣血調(diào)和，順利度過圍手術(shù)期。（

8、2）術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位，適應(yīng)床上大、小便。術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位，多練習(xí)深呼吸有效咳痰，床上適應(yīng)大、小便，墜積性肺炎，尿潴留，便秘等發(fā)生。（ 3）做好特殊準(zhǔn)備，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。患者如有心臟病、高血壓等內(nèi)科疾病，要針對性治療，待病情穩(wěn)定；停用非甾體藥物，防止出血或?qū)δI功能的影響； 全身有隱匿性病灶要經(jīng)抗炎治療控制病情。（二）術(shù)后護理楊楊： 1、予心電監(jiān)護 24 小時，監(jiān)測 bp、 p、r、血氧每小時一次，并做好記錄每天測 t、p、r4 次，連續(xù)三天，情況平穩(wěn)后改每天1 次。2、嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)。仔細觀察患肢（患指）的顏色、溫度、活動情況。注意抗生素的療效和不良反應(yīng)，按醫(yī)囑正確使用藥物與

9、液體。3、加強基礎(chǔ)護理，協(xié)助并指導(dǎo)家屬做好病人的生活護理，肢體活動受限，生活不能自理應(yīng)幫助病人解決日常生活困難，滿足其生理要求。4 、教患者學(xué)會并使用鎮(zhèn)痛裝置。 密切觀察病情變化及生命征、 注意術(shù)區(qū)切口有無滲血，敷料有無松散，脫落，經(jīng)常檢查引流管位置、保持功能位。保持尿管通暢，觀察引流量性質(zhì)（顏色、量）發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。.；5 、遵醫(yī)囑尿管保留 24 小時后拔除，鼓勵病人多喝水，并自行解小便。6、去枕平臥 6 時可更改位，協(xié)助定時翻身，保持皮膚清潔干燥，床單元清潔、平整、松軟，預(yù)防壓瘡，禁食6h 后改流質(zhì)飲食，慢慢過度到半流質(zhì)或普食。7 、加強營養(yǎng)， 注意飲食質(zhì)量， 給與高熱量高蛋白富維生

10、素易消化食物，增強機體抵抗力 . （如雞蛋、豬肉、牛奶、魚肉、雞肉）多飲水、增加膳食纖維，保持大便通暢。8、腰椎盤突出癥功能鍛煉秦瑜婷：指導(dǎo)功能鍛煉：向病人宣傳鍛煉的意義和方法，使病人充分認識功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動積極鍛煉。認真制定鍛煉計劃，并在治療過程中，根據(jù)病人的具體情況不短修訂鍛煉計劃，并在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下進行功能鍛煉。1、站立扭髖兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)向左右兩側(cè)扭動，同時肩部也隨著向后微微傾斜，左右共做100 次2、腹肌的鍛煉：即做仰臥起坐，同樣是每次做10 次，每天3 次3、交叉扭腰：兩腳分開與肩同寬，腳尖向內(nèi)，兩臂伸直，一手在體側(cè)，一手舉過頭，如果左手在上，先向右側(cè)后方擺，然后右手在上，向左側(cè)后方擺。腰部也隨之扭動，左右各做100 次4、前彎后伸兩側(cè)分開與肩同寬，腳尖向內(nèi)，漫慢向前彎腰，使手逐漸接觸地面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反復(fù)做10 次五、健康教育評價全科護士一起， 在病人床旁詢問了病人的健康教育。了解中發(fā)現(xiàn)病人對主管醫(yī)生、主管護士，診斷、治療、藥療知識、飲食指導(dǎo)掌握較好，能有效獨立進行功能鍛煉。.；六、主查者總結(jié)