自體動靜脈內(nèi)瘺護理要點.ppt

1、自體動靜脈內(nèi)瘺護理要點,廣州市紅十字會醫(yī)院 許世林 2020年8月8日,自體動靜脈內(nèi)瘺（內(nèi)瘺）自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（arteriovenous fistula，AVF）是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，靜脈動脈化，達到血液透析所需的血流量要求、血管直徑及深度便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。是維持性血液透析患者首選的血管通路，所以也稱透析患者的“生命線”。,AVF作為尿毒癥患者接受維持性血液透析治療時的首選血管通路已得到廣泛認可，較之其他類型通路（如中心靜脈置管、人造血管等）有明顯優(yōu)勢，如：1、狹窄發(fā)生率低；2、血栓形成率低；3、可反復(fù)穿刺、自行愈合

2、，感染發(fā)生率低；4、并發(fā)癥較少，使用壽命長,日本血液透析血管通路指南,KDOQI血液透析血管通路指南,中國血液透析血管通路指南,AVF相關(guān)并發(fā)癥護理,血管通路信息化管理,AVF成熟期護理,AVF使用時機及穿刺方法,主題,AVF成熟期護理,各國指南關(guān)于AVF成熟標準比較,AVF成熟期護理措施注意事項,1.動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，每天評估內(nèi)瘺通暢情況，禁止在內(nèi)瘺測血壓、抽血、輸液，衣袖不可過緊，不可佩戴飾物，不可提重物。,2.早期運動過程中觀察內(nèi)瘺傷口有無滲血，詢問患者有無疼痛，如出現(xiàn)不適停止鍛煉查找原因。,AVF成熟期護理措施注意事項,內(nèi)瘺成熟一般需要 46 周。若術(shù)后 8 周靜脈還沒有充分擴張，血

3、流量500ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術(shù)后 3 個月尚未成熟，則認為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮介入治療或建立新的內(nèi)瘺。推薦采用超聲評估內(nèi)瘺成熟度（SOP2020）,我們要怎樣鍛煉，4-6周內(nèi)瘺達到成熟標準呢？,AVF成熟期護理措施功能鍛煉,AVF成熟期護理措施功能鍛煉,促使內(nèi)瘺盡快“成熟” 在術(shù)后 1 周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次 35min；術(shù)后 2 周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次 12min，每天可重復(fù) 1020 次.（2020 SOP）,AVF成熟期護理措施影響

4、成熟的因素,原發(fā)性AVF初次成功率為65%，成熟不良占54%,AVF成熟期護理措施影響成熟的因素,年齡、性別、肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓,血管直徑（2.0mm）、動脈粥樣硬化,手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗、手術(shù)方式、術(shù)后護理,Hb（90-120）、凝血功能、白蛋白等,護士穿刺經(jīng)驗、超濾量、低血壓等,主題,AVF使用時機和穿刺方法,AVF穿刺時機選擇使用前評估,AVF成熟的定義 指內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風(fēng)險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控血流量達不到200ml/min。 AVF成熟的判斷 物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或

5、消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。測定自然血流量500ml/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑5mm，距皮深度小于6mm。,AVF穿刺時機選擇使用前評估,新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小組成員共同完成基線評估，采用物理評估和輔助檢查手段如彩色多普勒等，了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。內(nèi)瘺使用早期由經(jīng)過?？婆嘤?xùn)資深的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗的?？谱o士實施穿刺，確保穿刺成功率。,基線評估,AVF穿刺時機選擇,AVF穿刺時機選擇,臺灣26885名透析患者AVF穿刺時機對血液透析患者

6、動靜脈瘺存活的預(yù)后意義：多中心回顧性隊列研究,AVF穿刺時機選擇,AVF的累積生存率,AVF功能通暢率,最佳使用時機98天,主題,AVF使用時機和穿刺方法,AVF穿刺方法,物理檢查與B超檢查,穿刺原則和方法,穿刺方向,AVF穿刺方法物理檢查,（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進行常規(guī)物理檢查,1.視診 內(nèi)瘺穿刺部位有無紅腫、滲血、硬結(jié)等。 2.觸診 摸清內(nèi)瘺血管走向和搏動、震顫強度、溫度。 3.聽診 用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調(diào)。,AVF穿刺方法物理檢查,（二）內(nèi)瘺流入道（動脈端）病變檢查方法,1.流入道病變常見部位 動脈、吻合口、近吻合口靜脈。 2.方法 搏動增強試驗，即阻斷流出道，觸

7、摸內(nèi)瘺搏動是否增強。,（三）內(nèi)瘺流出道（靜脈端）病變檢查方法,當靜脈狹窄時，搏動增強，震顫消失。,AVF穿刺方法物理檢查,震顫,雜音,搏動,AVF穿刺方法物理檢查,（四）抬臂實驗,正常狀況下抬起手臂后，內(nèi)瘺血管塌陷；如果流出道有狹窄，則抬起手臂后狹窄下游血管塌陷，狹窄上游血管扔擴張。但此方法不適用于移植物人工血管（AVG）。,AVF穿刺方法物理檢查,AVF穿刺方法B超檢查,B超監(jiān)測 據(jù)報道，通過測量血流可以將阻塞的風(fēng)險降低 30 。 超聲稀釋，多普勒，熱稀釋是用于評估通路血流的微創(chuàng)方法。定期測量進入血流。 如果低于500ml/min或從基線測量值降低了20%或更多，則表明可能存在狹窄。在日本，

8、最常報道的通路血流測量方法是多普勒法：5001000 mL / min 的血流表示有利的通路功能對于功能障礙的通路，邊界線為500 mL / min 。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,一、評估 1.內(nèi)瘺傷口愈合，皮膚完好。 2.血管擴張均勻、有彈性。 3.內(nèi)瘺處聽診雜音清晰。 4.手掌心輕觸內(nèi)瘺處有震顫,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,二、早期內(nèi)瘺特點 內(nèi)瘺血管血流量增加，在壓力的沖擊下靜脈血管壁逐漸增厚，但還難以達到動脈管壁的厚度和彈性，易發(fā)生穿刺失敗、血管破損，導(dǎo)致出血或皮下血腫，此時病人對痛覺敏感，處于緊張狀態(tài)，增加了穿刺失敗的風(fēng)險。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,三、早期內(nèi)瘺穿刺原則 1

9、.由經(jīng)驗豐富的護理人員進行首次穿刺操作。 2.早期內(nèi)瘺前5-10次穿刺，推薦使用17G-18G穿刺針。較低的血泵流量(180200ml/min)。 3.穿刺順序與方法 推薦從遠心端到近心端進行繩梯式或扣眼式穿刺，應(yīng)避免區(qū)域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 2030角。推薦動脈端穿刺針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近AVF吻合口時。 4.內(nèi)瘺肢體固定 病人剛開始使用內(nèi)瘺，存在不適應(yīng)的現(xiàn)象，易造成穿刺針移位、脫出，要特別注意監(jiān)護和提醒病人，確保肢體固定牢固。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,穿刺方式的選擇,穿刺方式分為：繩梯式穿刺和扣眼式穿刺,（1）定義：繩

10、梯式穿刺是指穿刺針眼均勻、有計劃、有一定間隔距離地分布在內(nèi)瘺血管上，避免局部反復(fù)穿刺導(dǎo)致的血管損傷，出現(xiàn)血管狹窄和瘤樣擴張、瘢痕等并發(fā)癥。,1.繩梯式穿刺,（3）適應(yīng)證：是自體動靜內(nèi)瘺首選的穿刺方法。 1）適用于內(nèi)瘺成熟、血管擴張均勻、表淺，無明顯狹窄、硬化、動脈瘤形成的病人。 2）血管分支少，可穿刺血管長度5cm以上。,（2）操作方式： 1）穿刺部位距離動靜脈內(nèi)瘺瘺口3cm以上； 2）每次穿刺點與上次穿刺點距離0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位（如下圖），避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺； 3）至少保證每一個穿刺點有1-2周的愈合時間，使用14-16G穿刺針。,AVF穿刺方法穿刺原則和方

11、法,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,第1次穿刺時使用普通銳型穿刺針，確定穿刺針眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要確保操作者在同一穿刺點、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通銳型穿刺針進針。有條件的血管，可形成2-3個隧道，隧道形成后，改用14-16G鈍穿刺針。,（1）定義：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺針以同一角度、同一深度送進血管的技術(shù)。,2.扣眼式穿刺,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,（2）適應(yīng)證 1）希望進行家庭透析的病人。 2）內(nèi)瘺血管充盈不佳，可穿刺距離短、范圍小的病人。 3）穿刺困難、體型肥胖，內(nèi)瘺位置較深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。,（3）禁忌證 1）皮下脂肪少，血

12、管硬化明顯（血管彈性差），瘢痕體質(zhì)的病人。 2）穿刺針難于固定的病人。 3）個人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的病人。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,（4）扣眼式穿刺操作方法,1）通過視診、觸診和聽診等檢查評估內(nèi)瘺。 2）穿刺前20-30分鐘，由護士采用無菌酒精（鹽水）紗布，進行濕熱敷（40左右）痂皮30分鐘。,3)濕熱敷后，用無菌棉簽直接提出痂皮（嚴禁使用穿刺針、指甲、止血鉗剔除），消毒穿刺扣眼。（左圖） 4）保持同一穿刺角度（25-40）和深度，見到回血后降低角度后滑進隧道進入血管。（右圖）,5）透析結(jié)束，退針角度和進針角度保持一致。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,

13、從初始的數(shù)據(jù)庫（到 2014 年 3 月）中搜索了 MEDLINE，EMBASE，EBM 評論和 cinahl，在 1,044 篇被引用的文獻中，以比較扣眼與繩梯技術(shù)的臨床療效。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,扣眼穿刺與繩梯穿刺比較,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,動靜脈通路的穿刺方法：新指南更傾向于繩梯穿刺法。（1）AVF 推薦使用繩梯穿刺法，應(yīng)限制扣眼穿刺法的普遍應(yīng)用以降低感染率；（2）盡量避免在聚四氟乙烯（PTFE）材質(zhì)的 AVG 中使用扣眼穿刺法以避免潛在的嚴重并發(fā)癥；,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,不同穿刺方向比較,結(jié)論,根據(jù)不同動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)徑選擇合適的穿刺方向，臨床動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)徑 時

14、首選離心方向穿刺，內(nèi)徑 時應(yīng)選向心方向穿刺，以保護自體動靜脈內(nèi)瘺功能，延長使用壽命，降低動靜脈內(nèi)瘺假性血管瘤的發(fā)生。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,穿刺并發(fā)癥處理,（1）如果出現(xiàn)穿刺相關(guān)滲血，冰敷至少 10 min 并降低血泵速度； （2）輕度滲血 應(yīng)撤針并手工壓迫； （3）如果滲血較為嚴重，除上述措施外應(yīng)評估當日是否可以暫停透析，如果當日不能暫停透析，應(yīng)在滲血處的近心端穿刺，如果滲血處是唯一的可穿刺部位，則至少手工壓迫聯(lián)合冰敷 30 min； （4）如果血腫持續(xù)擴大，應(yīng)該對穿刺部位、動靜脈通路、附近肢體及通路血流等進行全面評估； （5）建議在特定患者中使用超聲引導(dǎo)穿刺以減少相關(guān)并發(fā)癥。,主題,AVF相關(guān)并發(fā)癥護理,AVF常見并發(fā)癥,AVF常見并發(fā)癥,AVF常見并發(fā)癥,主題,血管通路信息化管理,血管通路信息化管理,血管通路信息化管理,利用電子信息化管理患者透析通路，為每條血管同理建立電子檔案，對于患者何時新建通路，通路并發(fā)癥，通路何時停用， 一目了然。,血管通路信息化管理,血管通路信息化管理,系統(tǒng)地管理