脂質(zhì)沉積性肌病PPT參考課件

1、脂質(zhì)沉積性肌病,1,概念,脂質(zhì)沉積性肌病（Lipid storage myopathy，LSM）是由于脂質(zhì)代謝過程中的酶或肉堿等缺乏，影響了肌肉纖維內(nèi)的脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致異常增多的脂滴在肌纖維內(nèi)堆積而引起的肌病。臨床主要表現(xiàn)為近段的四肢無力，伴肌痛、癥狀波動、血清肌酶增高、肌電圖為肌源性損害。,2,認(rèn)識過程,1972年，Engle發(fā)現(xiàn)18歲孿生姐妹運(yùn)動后數(shù)小時、長時間饑餓或高脂肪、低碳水化合物飲食出現(xiàn)肌肉痛性痙攣和肌紅蛋白尿?；顧z發(fā)現(xiàn)油紅染色脂滴增多，推測是因為長鏈脂肪酸代謝障礙。 1972年，Bressler預(yù)測到原因可能是肉堿或肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶（CPT）的缺陷所致。,3,認(rèn)識過程,1973年D

2、iMauro報道一例29歲男性患者，發(fā)作性痛性痙攣和肌紅蛋白尿，但無肌無力，肌活檢顯示脂肪無增多，但是肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏。 隨后10年，更多肉堿缺乏或肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏、脂肪酸-氧化通路中別的成份缺陷導(dǎo)致疾病相繼報道。 1990年，曹佩芝報道2例。,4,病因,1、常染色體隱性遺傳。 2、肉堿缺乏或肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏為主要原因。 3、但脂肪代謝生物化學(xué)轉(zhuǎn)變過程中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可導(dǎo)致脂質(zhì)在肌肉或全身各器官內(nèi)堆積致病。,5,脂類,甘油三酯甘油和脂肪酸 磷脂(生物膜主要成分) 膽固醇（重要結(jié)構(gòu)成分）,6,7,.漿膜 長鏈?；鵆oA +L-肉堿 - CPT1 . CPT1線粒體外膜 CP

3、T2線粒體內(nèi)膜 長鏈?；鈮A+ CoASH - CPT2 長鏈?；鵆oA +L-肉堿,8,肉堿,1、飲食（75%）：紅肉、魚類腸上皮細(xì)胞肝臟膽汁、糞、尿。 2、合成：肝腎合成，原料：賴氨酸和蛋氨酸 3、肉堿98%存在肌肉中，作為重要活性代謝物質(zhì)。,9,臨床表現(xiàn),1.1肌肉肉堿缺乏 1.2全身肉堿缺乏 2肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥 3乙酰輔酶A脫氫酶缺乏癥 4線粒體內(nèi)其他酶,10,1.1肌肉肉堿缺乏,1、常染色體隱性遺傳，也可散發(fā)。男女均可。兒童青少年多發(fā)，也可青中年。 2、表現(xiàn)緩慢進(jìn)展的四肢無力，以近段為主。累及頸肌、面肌、咀嚼肌、咽喉肌、舌肌、軀干肌以及全身肌肉，也可累及心肌。肌酶可高。 3、

4、表現(xiàn)疲勞不耐受，病情發(fā)作性或波動性。 4、肌萎縮少，可鴨步、翼狀肩、Gower征，腱反射減弱或消失。 5、激素治療有效。,11,1.2全身肉堿缺乏,1、進(jìn)行性肌無力。 2、肝損傷：頑固性嘔吐、肝大、肝功能損害、肝性腦病、高氨血癥、低血糖、低凝血癥、肝昏迷。 3、心肌?。盒穆墒С?，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，R波增高。 4、腎功能不全。 5、消化系統(tǒng)：食欲減退、厭食、嘔吐。 6、代謝：代謝性酸中毒，發(fā)作性低血糖。 7、神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)病變。 8、補(bǔ)充肉堿有效。,12,2肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥,1、常染色體隱性遺傳。 2、青年男性多發(fā)。 3、過度活動、寒冷、饑餓、高脂飲食可誘發(fā) 4、軀干肌和近端肌

5、痛、肌無力、痛性痙攣及肌紅蛋白尿。呼吸肌麻痹 5、腎衰竭 6、高糖、低脂飲食可減少復(fù)發(fā)。,13,3乙酰輔酶A脫氫酶轉(zhuǎn)移酶,與遺傳有關(guān)。 四肢近端肌無力，伴肌痛，,14,另外類型,多數(shù)?；o酶A缺乏癥 細(xì)胞色素C氧化酶缺乏癥 肌腺苷脫氨酶缺乏癥 ,15,實驗室檢查,1、脂肪酸、甘油三酯升高。 2、血CPK、LDH升高或正常。 3、血肉堿降低或正常。 4、血乳酸升高。,16,肌電圖,肌源性或神經(jīng)源性損害。 肌源性損害：動作電位時限縮短，波幅減低，最大用力收縮時呈病理性干擾相。 神經(jīng)源性損害：運(yùn)動或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。,17,肌肉病理,18,肌肉病理,19,肌肉病理,20,診斷,1、散發(fā)多見，個別

6、有家族史，男女相當(dāng)。 2、兒童青少年開始，亞急性/慢性起病，病情可進(jìn)行性加重，可發(fā)作性或波動性、可自發(fā)緩解。 3、表現(xiàn)近端肌無力和疲勞不耐受（90%），下肢近端無力首發(fā)，可上下肢、頸?。?3.3%） 、咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌，伴/不伴肌痛。 4、肌酶可升高（60.086.7%）。 5、肌電圖(83.3%)：肌源性損害(77%)或神經(jīng)源性損害。 6、肌肉活檢見肌纖維間、肌膜下、核旁脂滴明顯增多(93.1%)。 7、激素、肉堿、維生素B2治療有效(95.2%)。,21,鑒別診斷,1、多發(fā)性肌炎 2、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良 3、重癥肌無力 4、CIDP 5、甲亢性肌病,22,治療,1、激素治療： 開始劑量

7、：潑尼松，4060mg/d，晨間一次服下，用一月。每月減10mg至維持量510mg/d，維持1 2月。 減量要慢，時間要長。,23,治療,肉毒堿治療：適用于肯定肉堿缺乏者， L-肉堿，開始劑量100mg/Kg, 維持劑量25mg/Kg, 46小時一次 4g/d卡尼汀+5%GS100ml，2周 補(bǔ)充肉堿成分：賴氨酸、蛋氨酸。,24,治療,維生素B2:100200mg/d 對戊二酸尿癥型,25,治療,ATP 輔酶A 輔酶Q VitK3,26,治療,低脂、高碳水化合物飲食，橄欖油，紅肉、魚肉、乳制品。一日多餐、避免饑餓。,27,病例一,28,29,30,31,32,33,34,病例二,35,病史,患

8、者，男，50歲，工人。15年前無明顯誘因出現(xiàn)雙臂上舉無力，上樓梯及蹲位起立困難。近5年抬頭及咀嚼無力,曾用激素治療病情明顯好轉(zhuǎn)。近3個月因股骨頭無菌壞死停用激素而癥狀加重,下蹲不能站起，不能遠(yuǎn)距離行走，咀嚼無力及吞咽困難加重而入院。無家族遺傳史。,36,查體,血壓19/13.3kPa，脈搏92次/分，體溫36，呼吸20次/分。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，心肺聽診未見明顯異常。神智清，語音低微，雙眼球向各方向活動自如，雙咀嚼肌力弱，雙鼻唇溝對稱，軟腭上舉對稱，咽反射尚存在。雙側(cè)轉(zhuǎn)頭聳肩無力。四肢消瘦，近端肌力3級，肌張力低，遠(yuǎn)端肌力4級，無肌束顫動，無肌肉握痛及假性肥大。四肢腱反射消失，病理反射未引出，無

9、感覺障礙。,37,實驗室檢查,CPK470.3IU/L，LDH259.0IU/L。肌電圖見特征性改變，重復(fù)頻率刺激無明顯遞增或遞減。心電圖為左前束支傳導(dǎo)阻滯。肝B超為脂肪肝。右肱二頭肌活檢，恒冷切片，經(jīng)HE、MGT、油紅O、 PAS染色后光鏡觀察，示肌纖維大小不等，萎縮的多為型纖維，其內(nèi)可見空泡或裂紋狀。油紅O染色型纖維內(nèi)見大小不等的脂滴。MGT未見破碎紅纖維，PAS亦未見特征性改變。,38,體會,本病例有四肢近端肌無力，有咬肌及頸項肌無力. 肌肉病理證實肌纖維內(nèi)脂質(zhì)沉積，符合肉毒堿缺乏癥型的診斷。 該患病史長達(dá)15年，近3年才得到正確治療，提示臨床醫(yī)生對疑及本病病人應(yīng)早期肌肉活檢確診。,39

10、,體會,激素治療會使病人癥狀得到明顯改善。治療上應(yīng)注意的問題是應(yīng)首先除外可因應(yīng)用激素加重的疾病，如糖尿病、消化道潰瘍及結(jié)核病等。 應(yīng)進(jìn)食富含肉毒堿的牛羊肉和牛奶制品，改一日三餐為一日多餐，以減少糖原轉(zhuǎn)化為脂肪。低脂肪高碳水化合物或含中鏈及短鏈脂肪酸飲食，可減少脂肪在肌纖維內(nèi)過多的沉積。,40,病例三,41,一般情況,患者，男，17歲，漢族，學(xué)生。 主訴：間歇性嘔吐6年，肢體無力2年，緩解后復(fù)發(fā)6個月。,42,患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐為內(nèi)容物，持續(xù)1-2天補(bǔ)液好轉(zhuǎn)。 此后每年秋天類似發(fā)作，每日45次持續(xù)一周。診斷為胃炎、食道裂孔疝。治療無效。 2年前嘔吐頻繁，并出現(xiàn)四肢乏力，雙肩疼

11、痛，易疲勞，病情進(jìn)行性加重。 1年前查CK2286u/L,肌活檢“肌源性損害”。予以強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺，治療一月緩解。CK760u/L 6月前強(qiáng)的松減至15mg/d癥狀再次加重，四肢、頸項、咀嚼無力， CK2424u/L,肌活檢“肌源性損害”繼續(xù)強(qiáng)的松15mg/d，肌力無明顯改善， CK1443u/L，出院癥狀進(jìn)行性加重，再次住院。,43,入院查體：神清、言語、定向、腦神經(jīng)均正常。頸伸肌、咬肌無力，四肢近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力5級，不能跳躍。無肌萎縮肌束顫動，四肢腱反射（+/-），無錐體束征，無感覺障礙，肌肉無壓痛。 CK1532u/L, 空腹血糖3.25mmol/l 心電圖正常。 甲狀腺功能正常。,44,分析,定位：嘔吐定位胃腸道，肌無力定位肌肉 定性： 1、線粒體腦肌病（胃腸腦肌病MNGIE）:間歇性嘔吐、進(jìn)行性四肢無力，活檢肌源性損害，激素治療有短期療效。 2、脂質(zhì)沉積性肌?。荷倌昶鸩?，病程遷延，肌無力以頸伸肌、咀嚼肌、四肢肌近端為主（肌炎、脂質(zhì)沉積性肌病、甲減性肌病）,45,進(jìn)一步檢查,肌活檢：肌纖維大小不等，大量肌纖維內(nèi)可見細(xì)小圓形空泡，有的相互融合成大泡，未見壞死和再生纖維，未見炎性細(xì)胞浸潤。未見不整邊破碎紅纖維。 血、尿篩查：戊二酸尿癥型 其父輕度戊二酸尿癥型，其母正常。,46,治療和預(yù)后,維生素B2 50mg