痛風講課PPT參考課件

1、中華醫(yī)學會內分泌學分會,高尿酸血癥和痛風,青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院2012級 全科醫(yī)學 主講人：劉增強 2014-03-31,1,目 錄,2,中華醫(yī)學會內分泌學分會,痛風-“王者之病，疾病之王”,典型的臨床特征 “關節(jié)疼痛”,3,中華醫(yī)學會內分泌學分會,痛風的歷史,古代的認識: Gout女神 中世紀的認識: “帝王病”-遺傳病: 西班牙帝國、法國皇家、 英國都鐸王朝 “痛風”一詞最早出現在南北朝時期的醫(yī)學典藉里，因其疼痛來得快如一陣風，故由此命名。 公元前5世紀古希臘名醫(yī)希波克拉底稱痛風為“不能步行的病，并指出痛風是富者的關節(jié)炎。,4,中華醫(yī)學會內分泌學分會,痛風的歷史,現代的認識： 顯微鏡證實

2、 尿酸結石和痛風結節(jié) 痛風的病因病理及實驗研究： 1859年急性痛風是由于UA鈉鹽沉積于關節(jié)造成 嘌呤與UA代謝障礙的研究： 1898年確認尿酸是由嘌呤形成 痛風治療的進展： 1950 丙磺舒； 1963 別嘌呤醇；現在 苯嗅馬龍,5,高尿酸血癥,高尿酸血癥與痛風是嘌呤代謝障礙引起的代謝疾病。 血液中尿酸濃度過高就是高尿酸血癥。 -男性420mol/L(7mg/dl), -女性360mol/L（6mg/dl）,6,痛風,痛風（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導致的一組異質性、代謝性疾病。 臨床特點： 高尿酸血癥 反復發(fā)作的急、慢性關節(jié)炎（關節(jié)疼痛） 關節(jié)畸形及功能障礙、

3、痛風石 間質性腎炎、尿酸性泌尿系結石 常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命,7,高尿酸血癥不等于痛風,高尿酸血癥的患者中只有512會得痛風，其余者都沒有任何癥狀，因此尿酸過高并不等于痛風。 大多數的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風和尿路結石的機會就多。 高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎。,8,尿酸水平與痛風的發(fā)病關系,研究證實： （1）血尿酸 600mol/L （10mg/dL）時痛風的發(fā)生率為30.5%； （2）血尿酸420 mol/L（ 7mg/dL）時痛風的發(fā)生率僅為0.6%； （3）高尿酸血癥的程度亦與痛風的發(fā)作年齡密切相關： 1）血尿酸 420 mo

4、l/L時痛風發(fā)作的平均年齡為55歲 2）血尿酸 540mol/L 時痛風發(fā)作的平均年齡為39歲,1.Arthritis Rheum 2004,51:321-325；2. Jounrnl of Family Practice,9,血尿酸越低，痛風復發(fā)率越低,血尿酸300mol/L的患者痛風復發(fā)率低于10%， 血尿酸540mol/L的患者復發(fā)率將近80%，是300mol/L患者的8倍。,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215. 2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.

5、 Arthritis Care 64(10): 1431-1446,10,流行病學,1. 隨著我國人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥（HUA）的患病率呈逐年上升趨勢。 2. 目前中國HUA呈現高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內地的趨勢。 3. HUA是代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒋x綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨立危險因素，與痛風密不可分。 4. HUA與攝入過多含嘌呤高的海產品、動物內臟、肉類以及大量飲用啤酒等因素有關。,11,山東沿海HUA患病率,12,山東沿海痛風患病率,13,1.J Rheumatol. 2008, 35:1859-64 2.中華內分泌代謝雜志 2

6、011, 7 :570-2 3.中華內分泌代謝雜志 2006, 4: 338-41,中國大陸痛風流行現狀,14,痛 風,HUA和痛風的危害,關節(jié)畸形,中風,骨折,心肌梗塞,尿毒癥,15,痛風的臨床表現,40歲+中老年男性（95%），女性絕經期后，家族史 1.無癥狀高UA血癥期 2.急性痛風性關節(jié)炎 3.發(fā)作間歇期 4.痛風石形成期（慢性痛風性關節(jié)炎） 5.腎臟病變 痛風患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風患者死于心臟和血管意外,16,急性痛風性關節(jié)炎,最常見的首發(fā)癥狀 Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右 誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等,17,6070（90%）

7、首發(fā)于第一趾跖關節(jié)，反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)，大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液。 急性痛風發(fā)作通常出現在夜間或清晨，常在幾小時內達到頂峰，受累關節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。,18,以下關節(jié)常會發(fā)生痛風 第一趾跖關節(jié) 跗跖關節(jié) 足跟 踝關節(jié) 膝關節(jié) 肘關節(jié) 腕關節(jié) 指關節(jié),19,痛風發(fā)作通常會持續(xù)數天，并且可自行緩解，輕度發(fā)作可在幾小時或12天自行消退，嚴重者可持續(xù)多日或幾周。,20,痛風間歇期,6m2yrs（510yrs） 此期通常無明顯癥狀， 僅表現為血UA水平增高 如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時間的推移，痛風發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重。,21,痛風的

8、X線檢查,軟組織腫脹 關節(jié)軟骨緣破壞 骨質穿鑿樣透亮缺損 骨髓內痛風石沉積 骨密度能早期改變,22,23,24,25,目 錄,26,尿酸的來源與排泄,HUA的診斷與分型標準,正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL),尿酸生成過多10% 特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾?。?橫紋肌溶解；劇烈運動；高嘌呤飲食；飲酒等 尿酸排出減少70% 原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導致腎臟排UA）； 腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒； 藥物 混合因素20%,目 錄,29,HUA的篩查和預防,1. 關注和篩查高危人群：

9、 (1) 痛風的發(fā)作往往有誘因，外傷、飲食不當、飲酒、藥物及相關疾病可誘發(fā)。 （2）高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史、靜坐的生活方式。 （3）定期檢測SUA，及早發(fā)現HUA。 2. 避免各種危險因素: （1）飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。 （2）藥物因素：小劑量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿劑和噻嗪類 利尿劑、環(huán)孢素-A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在腎小管的排泄從而升高SUA。 （3）疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。,30,HUA患者SUA的控制目標及治療起點,1.

10、控制目標： （1）所有患者SUA420mol/L（男性） （2）SUA 360mol/L（女性）,31,預防治療,1. 生活指導、避免引起HUA的因素是預防HUA的核心策略。 2. 痛風作為與HUA直接因果相關的疾病，應嚴格控制血尿酸 （Serum Uric Acid，SUA）在360mol/L以下，最好到300mol/L，并長期維持。 3. HUA治療前建議進行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。 4. 對于無癥狀的HUA，共識建議也應予以積極、分層治療。,32,高尿酸血癥的飲食建議,多飲水，限制煙酒：每日飲水量保證尿量在1500ml/d以上，最好 2000ml/d。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，

11、紅酒適量。 堅持運動，控制體重：每日中等強度運動30分鐘以上，使體重控制 在正常范圍。,33,目 錄,34,HUA的治療路徑,高尿酸血癥,痛風治療路徑,痛風癥狀/體征,CV危險因素或CV及代謝性疾病,SUA420mol/L(男) SUA360mol/L(女),SUA540mol/L,420（男） 360(女) SUA540mol/L,生活指導3-6個月,生活指導 + 降尿酸治療,每3個月檢測SUA，觀察痛風或相關伴發(fā)病的發(fā)生 長期控制目標：SUA360mol/L(痛風者300mol/L),無效,有,無,有,無,35,HUA的治療,1. 避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物 （1）建議

12、經過權衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸等。 （2）對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑。 （3）小劑量阿司匹林（325mg/d）盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。 2. 積極治療與SUA升高相關的代謝性及心血管危險因素 積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、 慢性腎病等。,36,HUA的治療措施,3.適當堿化尿液：當尿pH 6.0以下時，需堿化尿液。尿pH6.26.9有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸鈣及其他類結石。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。,1.Curr Opin R

13、heumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,37,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,痛風不能根治,痛風無論是原發(fā)性或繼發(fā)性，除少數由藥物引起者，目前尚不能根治。 痛風的臨床治療目標： 盡快控制痛風的急性發(fā)作，減輕患者的痛苦； 糾正高尿酸血癥，減少痛風的急性發(fā)作，防止痛風石的形成，減輕腎損害； 處理痛風石，改善生活質量。,38,痛風的治療路徑,急性期治療,痛風急性期治療： 24小時內

14、，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制 劑或秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（2周）后開始降 尿酸治療。 痛風急性發(fā)作的預防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個月；無效 或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強的松或強的松龍，連用6個月；同時， 持續(xù)降尿酸治療。,痛風確診,急性期治療,降尿酸藥物治療的指征 痛風急性期過后（已服用降尿酸藥物出現急性發(fā)作者，無需停藥）； 2期以上CKD； 既往尿路結石病史,尿酸排泄不良型：苯溴馬隆 尿酸合成過多型：別嘌呤醇 非布索坦 混合型：以上單用或聯合使用,增加劑量或調整藥物至SUA達標,痛風的長期治療：當有持續(xù)性痛風癥狀和/或體征（

15、體檢發(fā)現1個痛風石）時，繼續(xù)預防痛風發(fā)作治療，定期復查SUA（每3個月一次）；檢測降尿酸藥物副作用,SUA達標？,否,是,降尿酸治療,39,痛風的治療原則,1.飲食治療 2.運動治療 3.鎮(zhèn)痛治療 4.降尿酸治療 5.手術治療 6.其他,40,Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608.,41,減輕體重對痛風的意義,保持理想體重，防止過胖，體重最好能低于理想體重10%15%。 流行病學調查發(fā)現，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數呈正相關 臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風發(fā)作減輕。,42,痛風有肥胖時切忌減重過快 痛

16、風患者往往合并有肥胖，限制熱量、降低體重是治療痛風的綜合措施之一。 有些患者，減重過快，可誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。(因為減重過快，促進脂肪分解，酮體產生過多，尿酸排泄減少，血尿酸水平增高。所以切忌減重過快)，應循序漸進。,43,飲酒者容易得痛風,飲酒對痛風的影響遠比膳食要大 長期大量飲酒對痛風患者不利有三： 使血乳酸水平增高，抑制腎小管尿酸的排泄，導致血尿酸增高。 促進核苷在肝臟的分解代謝，使血尿酸增高。 飲酒同時進食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，導致血尿酸水平增高誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作。,44,飲食注意事項,1.酒類：啤酒喝白酒均是高尿酸血癥的危險因素，與白酒相比，啤酒更容易引起高尿酸血癥，

17、而葡萄酒對血尿酸的影響不明顯。 2.肉類：肉類中禽類所含嘌呤明顯高于畜類，畜類中牛肉所含嘌呤最低，對尿酸的影響明顯小于其他肉類。 3.海產品類：貝類如哈喇，魚類如刀魚含嘌呤極高，極易誘發(fā)高尿酸血癥。 4.飲料：含糖飲料特別是果糖飲料與高尿酸血癥密切相關。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,45,飲食注意事項,5.多飲水：最好每天維持1.5-2升以上液體攝入，保證每日尿量達2000-2500ml，增加尿酸排泄。 6.多食新鮮蔬菜：新鮮蔬菜為堿性食品，含嘌呤極低，高尿酸血癥

18、患者可放心食用。 7.多食櫻桃：櫻桃中含有豐富的花青素，可以促進血液循環(huán)，有助尿酸的排泄，能緩解因痛風、關節(jié)炎引起的不適。 8.其他：維生素、咖啡及乳制品有預防高尿酸血癥的作。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,46,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,高嘌呤食物,每100g食物含嘌呤1001000g。 急性期與緩解期禁用。 動物內臟（肝腎心胰腦等

19、） 魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔） 禽類：鵝、鷓鴣， 肉湯酵母豆類麥片 酒（啤酒）,47,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,中等嘌呤食物,緩解期 每100g食物含嘌呤90100mg。緩解期可用。 肉類：牛豬雞肉羊肉。 菜類：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。,48,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,低嘌呤食物,每100g食物含

20、嘌呤 90 mg。 急性期、緩解期可用。 牛奶 雞蛋 精白米、面，糖、咖啡、可可 煮過棄湯的瘦肉、魚、禽等 除外第二類菜類的其他蔬菜,49,運動注意事項,.急性期禁止運動：痛風急性期將加重組織損傷，使痛風急性期延長，甚至長期遷延不愈，發(fā)展為慢性痛風。 .運動不宜大汗淋漓：痛風緩解期是運動的最佳時期，但運動過程中大汗淋漓，使尿酸從腎臟排泄減少，導致高尿酸血癥，運動前，運動過程中和運動后及時補充水分，保持每日尿量在以上至關重要。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,50,1.

21、Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,急性期治療,一般治療 臥床休息 低嘌呤飲食 多飲水（2000 ml/d+） 堿化尿液（使尿PH 6.0） 戒酒（尤其啤酒） 暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物,51,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,秋水仙堿 90%有效急性發(fā)作特效藥 0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d) 癥狀緩解或出現

22、消化道副作用或無效但已達最大用量時停藥 次日予0.5mg tid po5-7d 不能耐受口服者1-2mg + NS 20ml iv(5-10min)(4mg/d) 副作用：骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)、抑郁,52,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,痛風發(fā)作期不能用降血尿酸藥,一般認為:痛風急性發(fā)作時，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸結晶沉著在關節(jié)腔，引起的炎癥反應。所以用降低血尿酸的藥物，可以降低血尿酸水平，進而止痛。 其實，降低血尿酸的藥物并無消炎止痛作用，且在使用過程

23、中有動員尿酸進入血液循環(huán)，可誘發(fā)轉移性痛風發(fā)作，加重病情。因此，痛風急性發(fā)作時，一般不用降低血尿酸的藥物。待急性期癥狀控制后，再用降低血尿酸的藥物。,53,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,間歇期和慢性期的治療,原則 糾正高UA血癥 預防急性發(fā)作 防治腎臟及慢性關節(jié)并發(fā)癥 方法 生活指導 降低血UA（促進UA排泄、減少UA合成） 堿化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿PH6.2-6.8） 其他（非甾體類抗炎藥的應用、 痛風石的處理等）,54,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,痛風慢性期的治療,對有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等伴發(fā)或并發(fā)癥者，須對原發(fā)病進行治療。 關節(jié)活動困難者須予以理療和鍛煉。 痛風石潰破成瘺管者應予以手術刮除。 尿路結石可使用體外超聲碎石術,55,無論尿酸高低，痛風均應降尿酸治療,由于應激反應