急性胰腺炎不同時(shí)期的影像解讀.ppt

1、急性胰腺炎不同時(shí)期的影像解讀,急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 腹部疼痛提示胰腺炎； 2. 血清淀粉酶和脂肪酶高于正常上限的 3 倍； 3. 典型的影像學(xué)表現(xiàn)。,急性胰腺炎分期,急性胰腺炎分為早期和晚期。 1. 早期指患病 1 周以內(nèi)，此時(shí)急性胰腺炎表現(xiàn)為系統(tǒng)炎性反應(yīng)，主要臨床嚴(yán)重性分級(jí)和治療方法都依靠器官衰竭的類型和分級(jí)。 2. 晚期胰腺炎指患病 2 周及以后，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，僅見于中重度胰腺炎患者 。,急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí),1. 輕度急性胰腺炎 輕度急性胰腺炎患者不會(huì)出現(xiàn)器官衰竭和局部并發(fā)癥，病灶多在 1 周內(nèi)吸收，致死率極低，該類患者的影像學(xué)檢查多用于尋找病因（即超聲或磁共振胰膽管照影檢查

2、膽石癥）。,2. 中度急性胰腺炎,中度急性胰腺炎患者可有短暫性器官衰竭（持續(xù)時(shí)間小于 48 小時(shí)）或出現(xiàn)并發(fā)癥。系統(tǒng)性并發(fā)癥多為胰腺炎加重原有疾病，比如原有慢性腎衰的急性胰腺炎患者會(huì)出現(xiàn)急性腎衰。 局部并發(fā)癥包括胰腺實(shí)質(zhì)及胰周病變。該類病變多出現(xiàn)在發(fā)病后 2 周，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛或疼痛復(fù)現(xiàn)、胰腺淀粉酶 2 次升高、進(jìn)行性加重的器官功能失調(diào)或敗血癥。出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，比如增強(qiáng) CT、增強(qiáng) MR 或平掃 MR。,3. 重度急性胰腺炎,重度急性胰腺炎指器官衰竭超過 48 小時(shí)。器官衰竭是決定患者病情嚴(yán)重程度的重要依據(jù)，準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于臨床治療至關(guān)重要。 修訂版 Atlanta 分類引入

3、了修訂版 Marshall 評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估器官衰竭的程度。修訂版 Marshall 評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及腎臟功能，總評(píng)分為 2 分及以上代表器官衰竭。,修訂版 Marshall 評(píng)分系統(tǒng),間質(zhì)水腫性胰腺炎（IEP）,IEP 在增強(qiáng) CT 或 MR 掃描時(shí)，因?yàn)樗[原因可較正常胰腺強(qiáng)化程度低，但不會(huì)出現(xiàn)無強(qiáng)化區(qū)。IEP 多表現(xiàn)為胰腺體積局限或彌漫性增大，周圍可見條狀胰周炎癥或少量液性密度。（圖 1）,圖 1 一名 28 歲男性酗酒引起的 IEP 患者。軸位增強(qiáng) CT 顯示束狀胰周炎癥（箭頭）、胰腺密度正常。,圖 2 一名 43 歲男性 IEP 患者。軸位增強(qiáng) CT 圖像顯

4、示胰周炎癥（黑箭頭）和左腎前間隙積液（白箭頭），診斷為 APFC 。,壞死性胰腺炎,占急性胰腺炎的 5%10%。壞死可發(fā)生于胰腺實(shí)質(zhì)或胰周，也可同時(shí)發(fā)生。根據(jù)壞死累及范圍將壞死性胰腺炎分為三種亞型：1. 僅累及胰腺；2. 僅累及胰周；3. 胰腺和胰周同時(shí)受累。,3a 胰腺和胰周同時(shí)受累的 58 歲女性患者，胰體無強(qiáng)化（*），正常強(qiáng)化的胰尾（黑箭頭），小網(wǎng)膜囊內(nèi) ANC（白箭頭）。,3b 僅胰周受累的 18 歲男性患者，可見胰周為大片不均質(zhì)密度（箭頭），和 ANC 相符。胰腺實(shí)質(zhì)密度正常（*）。,3c 僅胰腺實(shí)質(zhì)受累的 33 歲男性患者，可見大片局限無強(qiáng)化的胰腺實(shí)質(zhì)和脂肪密度（*），診斷為 WO

5、N。僅周邊可見少量殘余強(qiáng)化的胰腺實(shí)質(zhì)（箭頭）。,胰腺和胰周病變內(nèi)容物,修訂版 Atlanta 分類將病變內(nèi)容物分為 4 類： 急性胰周積液（APFC）、 假性囊腫、 急性壞死物（ANC）、 囊壁內(nèi)壞死（WON）。,急性胰周積液（APFC）,APFCs 發(fā)生于發(fā)病 4 周內(nèi)，僅見于 IEP 患者。因?yàn)闆]有壞死物，APFCs 表現(xiàn)為胰周無壁均質(zhì)液性密度 。 APFCs 僅見于胰周，如果胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有相似表現(xiàn)的病灶為 ANC，診斷就不再是 IEP 而是壞死性胰腺炎。多數(shù) APFCs 能夠自發(fā)吸收，而且引流有繼發(fā)感染的可能，所以不建議引流治療。,圖 4 合并 APFCs 的 49 歲男性 IEP 患者。

6、a 腹痛第一天，可見腎臟左前方少量均質(zhì)液性密度（箭頭）。胰腺強(qiáng)化正常。bd 腹痛發(fā)生后 10 天，小網(wǎng)膜囊（b）、胰周（c）、雙側(cè)腎前間隙（d）可見大量均質(zhì)液性密度，征象和 APFCs 相符。圖 c 中的箭頭指正常強(qiáng)化的胰尾。,圖 5 一名 36 歲男性假性囊腫患者。膽石癥引起的胰腺炎發(fā)病后 6 周的軸位 CT 圖像顯示小網(wǎng)膜囊（*）內(nèi)無強(qiáng)化液性密度，周圍可見有強(qiáng)化的壁（箭頭） 。,圖 6 一名 48 歲女性假性囊腫患者。患病后 8 周冠狀位 T2WI MR 圖像示小網(wǎng)膜囊內(nèi)（*）均質(zhì)液性高信號(hào)，沒有壞死物 。,圖 7 一名 55 歲伴有胰管分離綜合征的假性囊腫女性患者。冠狀位 MRCP 示胰

7、周和胰腺內(nèi)假性囊腫（*）和胰尾部輕度擴(kuò)張的胰管（箭頭）相通。需要注意的是胰尾部胰管因?yàn)橐润w壞死與壺腹部不相通 。,ANC 和 WON,ANCs 發(fā)生于發(fā)病 4 周內(nèi)的壞死性胰腺炎，其內(nèi)含有壞死物，多見于小網(wǎng)膜囊和腎周，也可發(fā)生于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。他們可為多灶性，有分隔，可延伸至盆腔。ANCs 也含有大量液體，和 APFCs 的鑒別是 ANCs 含有非液性成分，比如實(shí)性成分或脂滴。,圖 9 41 歲急性胰腺炎女性患者合并 ANC。發(fā)病 9 天后的 CT 平掃圖像示胰腺和胰周密度對(duì)比度下降，因此難以確定胰腺實(shí)質(zhì)壞死部位。但小脂滴（箭頭）的出現(xiàn)和整體不均質(zhì)密度均提示該患者為壞死性胰腺炎伴 ANC 。,4

8、周以后，ANC 逐漸形成成熟的壁，進(jìn)展為 WON。同假性囊腫相似，WON 包括液性物質(zhì)和可明顯強(qiáng)化的厚壁。但與假性囊腫不同的是，WON 含有壞死脂肪或胰腺組織，在增強(qiáng) CT 和 MR 圖像中表現(xiàn)為液體內(nèi)含有非液性成分（圖 3c，10）。,圖 10 48 歲壞死性胰腺炎女性患者 2 個(gè)月內(nèi)的演變過程。 a 1 周：軸位增強(qiáng) CT 示胰頸壞死（*）。 b 2 周：軸位增強(qiáng) CT 示新發(fā)胰頸（*）壞死相連的胰周（箭頭）壞死，征象符合 ANC。 c 3 周：周圍 T2WI MR 圖像更清晰的顯示了 ANC（*）的內(nèi)容物，包括液性高信號(hào)和非液性壞死物，后者又包括胰頸和胰體的壞死（箭頭）。注意局部壁形成。

9、 d 5 周：軸位增強(qiáng) CT 示成熟壁形成，符合 WON（*）的診斷。 e 囊腫胃引流術(shù)和清創(chuàng)術(shù)中內(nèi)鏡可見 WON 排出的壞死物（箭頭）。 f 7 周：術(shù)后增強(qiáng)軸位 CT 圖像可見 WON 已成功清除，可見雙尾支架影。,圖 11 發(fā)病 16 周的 47 歲男性壞死性胰腺炎患者。 a 軸位平掃 CT 圖像示幾乎累及整個(gè)胰腺的 WON（箭頭），約有一半為液性密度。 b 隨后軸位脂肪抑制 T2WI MR 圖像示 WON（箭頭）大部分為非液性壞死物和胰腺壞死，僅有少量液體信號(hào)。這樣的病灶經(jīng)皮或內(nèi)鏡引流效果差，需要?jiǎng)?chuàng)傷性更大的治療方法 。,感染和局部并發(fā)癥,囊壁增強(qiáng)可出現(xiàn)于假性囊腫和 WON，不是感染的

10、可靠征象。假性囊腫即使感染也不會(huì)出現(xiàn)實(shí)性成分，如果出現(xiàn)應(yīng)診斷為感染的 WON。感染所產(chǎn)生的氣體多表現(xiàn)為病灶內(nèi)彌漫多發(fā)的小氣泡（圖 8，12）。,圖 12 37 歲女性壞死性胰腺炎患者。 a 發(fā)病 3 周軸位增強(qiáng) CT 示胰尾（*）和胰周 ANC 含有脂滴（箭頭）。 b 發(fā)病 6 周患者因呼吸困難再次入院，軸位增強(qiáng) CT 圖像可見新發(fā)少量氣體影，提示 WON 感染。,如果壞死物侵襲腸管，致使出現(xiàn)胰腸管瘺，感染的內(nèi)容物里的氣體也可來自腸道，多見于結(jié)腸和十二指腸（圖 13）。,圖 13 74 歲女性壞死性胰腺炎患者。發(fā)病 5 周增強(qiáng)軸位 CT 可見多發(fā)氣體影（*）?？梢姍M結(jié)腸遠(yuǎn)端與病變形成瘺管，含有

11、氣體和液體（箭頭），可以解釋 WON 含有氣體的原因 。,急性胰腺炎入院的患者中約 4% 會(huì)出現(xiàn)胰腸管瘺。胰管內(nèi)氣體多見于內(nèi)鏡胰管照影或胰管支架術(shù)后（圖 14）。,圖 14 59 歲男性壞死性胰腺炎患者，發(fā)病 3 周增強(qiáng) CT 軸位圖像可見胰頸、胰體、胰尾（*）和胰周壞死。近期導(dǎo)管內(nèi)支架植入術(shù)（黑箭頭）引起胰管內(nèi)少量氣體影（白箭頭），這并不代表 ANC 感染 。,并發(fā)癥的處理,處理局部并發(fā)癥的主要有創(chuàng)性處理方法包括經(jīng)皮引流、內(nèi)鏡囊腫胃引流術(shù)、內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)（圖 10）、壞死物清除術(shù)。 比較新的處理方式還有多步驟法，經(jīng)皮引流后放置導(dǎo)管，如果 72 小時(shí)內(nèi)癥狀不改善，進(jìn)一步沿導(dǎo)管進(jìn)行微創(chuàng)清創(chuàng)。盡管微創(chuàng)

12、技術(shù)已經(jīng)取代了開放手術(shù)，但有研究表明開放手術(shù)的死亡率比微創(chuàng)手術(shù)低。盡管每個(gè)醫(yī)院的手術(shù)方式不同，但多用于有持續(xù)癥狀、營養(yǎng)吸收差、有感染征象的患者。,隨著 Atlanta 分類的推廣，影像醫(yī)師根據(jù)病灶內(nèi)容物的類型可以幫助制定治療方案。比如，小網(wǎng)膜囊內(nèi)的假性囊腫需要引流，消化科醫(yī)師用超聲內(nèi)鏡行囊腫胃引流術(shù)會(huì)取得良好的效果。但是如果病灶是 WON，用內(nèi)鏡囊腫胃引流術(shù)不能充分引流實(shí)性成分，因此，創(chuàng)傷更大的清創(chuàng)術(shù)應(yīng)作為治療首選術(shù)式。,謝謝！,意大利重癥急性胰腺炎共識(shí)指南（2015）解讀,指南,這一新的指南重點(diǎn)就重癥胰腺炎并發(fā)癥的定義和診斷方法、重癥胰腺炎的保守治療以及重癥胰腺炎的干預(yù)治療等三大部分內(nèi)容，共

13、計(jì)54個(gè)具臨床問題提出了推薦意見，并按照Oxford標(biāo)準(zhǔn)給出了證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)。本文對(duì)這一指南的重要觀點(diǎn)做一解讀。,急性胰腺炎局部并發(fā)癥的定義及最佳診斷方法,急性胰腺炎常見的局部并發(fā)癥的定義以及最佳診斷方法詳見表1。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，一旦包裹性液體積聚內(nèi)含有固體的壞死組織，就應(yīng)診斷為包裹性壞死（walled-off?necrosis，WoN），而不應(yīng)診斷為假性囊腫。因此，按照這一定義，假性囊腫的診斷應(yīng)十分少見。此外，在選擇影像學(xué)方法的時(shí)候，雖然多數(shù)情況下，CT和MRI具有同樣的效果。但是，在以下兩種情況下，MRI可能優(yōu)于CT。其一，大約25%58%的假性囊腫可能與胰管是相通的。而證實(shí)這種相通

14、性對(duì)于假性囊腫的手術(shù)抉擇至關(guān)重要。MRI在此優(yōu)于CT。其二，MRI在辨別胰周積液內(nèi)是否含有固態(tài)的壞死組織以及膿液上，也許優(yōu)于CT。,重癥胰腺炎的液體復(fù)蘇,早期液體復(fù)蘇對(duì)于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，其不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以增加腎臟和心臟的灌注（證據(jù)級(jí)別2b，推薦等級(jí)B）。研究表明，相較于后期液體復(fù)蘇，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較低的多臟器功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率和病死率。通常，液體復(fù)蘇應(yīng)在患者收入急癥室時(shí)即應(yīng)開始。入院頭24 h內(nèi)，液體輸注的速度為2 mL/（kgh），其中最初的3045min內(nèi)可按20mL/kg的液體量輸注。最佳的液體組合可按晶體液/膠

15、體液=3/1的比例給予，乳酸林格氏液復(fù)蘇效果優(yōu)于生理鹽水（證據(jù)級(jí)別2b，推薦等級(jí)B）。液體復(fù)蘇應(yīng)采取目標(biāo)導(dǎo)向性策略，避免過度的液體復(fù)蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是尿量0.51mL/（kgh）、平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率7.14mmol/L，在24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L）、紅細(xì)胞壓積（Hct）在35%44%之間。入院后的2448h，應(yīng)每隔812h評(píng)估液體需求。,重癥胰腺炎患者常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑或生長抑素均不能降低并發(fā)癥率和病死率（證據(jù)級(jí)別分別為 2b、1a、1b，推薦等級(jí)分別為 B、A、A,目前唯

16、一一項(xiàng)有關(guān)急性胰腺炎應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的RCT研究來自韓國，該研究的結(jié)果顯示質(zhì)子泵抑制劑對(duì)急性胰腺炎的臨床進(jìn)程不會(huì)產(chǎn)生影響。因此，除非特別的適應(yīng)癥出現(xiàn)，比如消化性潰瘍或上消化道出血，否則無需常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。而近來的薈萃分析顯示，無論是蛋白酶抑制劑，還是生長抑素或其類似物均不能降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，常規(guī)應(yīng)用這些藥物均不被推薦。,重癥胰腺炎患者不應(yīng)常規(guī)予以預(yù)防性抗生素（證據(jù)級(jí)別 1a，推薦等級(jí) A），但高?；颊呖梢杂羞x擇性地應(yīng)用,最近的薈萃分析結(jié)果不支持常規(guī)預(yù)防性使用抗生素來避免胰腺壞死感染的發(fā)生。預(yù)防性使用抗生素也不能降低胰外感染的發(fā)生率和患者的病死率。但對(duì)于胰腺壞死范圍大于50%的患者

17、，鑒于其較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮根據(jù)患者的具體情況預(yù)防性使用抗生素。至于預(yù)防性抗生素的選擇，碳青霉烯類抗生素仍是首選。對(duì)可疑的感染性胰腺壞死患者，碳青霉烯類抗生素可作為一線的經(jīng)驗(yàn)性藥物。,重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持的首選（證據(jù)級(jí)別1a，推薦等級(jí)A）。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以降低MODS發(fā)生率、外科干預(yù)率和病死率。因此，除非腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，否則應(yīng)避免使用腸外營養(yǎng)。只要患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)盡早開展，最好在入院頭2448 h內(nèi)就開始（證據(jù)級(jí)別1a，推薦等級(jí)A）。多項(xiàng)回顧性研究、RCT以及薈萃分析均顯示，入院頭244

18、8h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)不僅優(yōu)于腸外營養(yǎng)，而且優(yōu)于48h后開展腸內(nèi)營養(yǎng)。這一“時(shí)間窗”的重要性也被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南（ASPEN）推薦。在效果和安全性上，鼻胃管和鼻空腸管兩種途徑效果相當(dāng)（證據(jù)級(jí)別1a，推薦等級(jí)A），兩者在病死率、氣管誤吸、腹瀉、加重腹痛和滿足能量需求等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鼻胃管途徑的優(yōu)點(diǎn)是簡便和便宜。使用要素配方或者整蛋白配方的耐受性皆可，且效果相當(dāng)（證據(jù)級(jí)別2b，推薦等級(jí)B）。而包括精氨酸、谷胱甘肽、核苷酸以及魚油等免疫增強(qiáng)成分的配方，雖然近年備受關(guān)注，但效果尚未能得到證實(shí)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受或不能滿足營養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，可以考慮腸外營養(yǎng)（證據(jù)級(jí)別5，推薦等級(jí)D）。,重癥胰腺炎康復(fù)后的

19、評(píng)估,重癥胰腺炎患者康復(fù)后，至少18個(gè)月內(nèi)應(yīng)每6個(gè)月評(píng)估1次患者胰腺的外分泌功能和內(nèi)分泌功能（證據(jù)級(jí)別均為2b，推薦等級(jí)分別為B和C）。研究表明，1年內(nèi)發(fā)生外分泌功能不全的機(jī)會(huì)為60.5%85%，20%60%的患者在3年內(nèi)可以恢復(fù)外分泌功能。而大約1/3的患者胰腺內(nèi)分泌功能會(huì)受到損害。最近的薈萃分析顯示，急性胰腺炎后糖尿病的發(fā)生率約為23%。對(duì)于做了胰腺壞死組織清除以及長期酗酒的患者，觀察應(yīng)更為嚴(yán)密和持久。,（胰周）液體積聚的干預(yù)治療,（胰周）液體積聚經(jīng)保守治療常常會(huì)減少或自然消退，因此往往很少需要干預(yù)治療。僅當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥，如梗阻壓迫或感染時(shí)，才需要干預(yù)治療（證據(jù)級(jí)別2b，推薦等級(jí)B）。而由于

20、此時(shí)包裹尚未形成，經(jīng)皮穿刺引流（PCD）是最佳的干預(yù)方法（證據(jù)級(jí)別4，推薦等級(jí)C）。,胰腺壞死的干預(yù)治療,絕大多數(shù)的無菌性壞死型胰腺炎可以保守治療好轉(zhuǎn)，甚至感染性胰腺壞死（CT上有氣泡征或者細(xì)針穿刺培養(yǎng)陽性時(shí)）的患者，只要臨床平穩(wěn)也可以無需干預(yù)。而在等待胰腺壞死向WoN演化的過程中，最常需要干預(yù)的情況就是，在足夠的治療下，器官功能衰竭仍持續(xù)或出現(xiàn)新發(fā)的器官功能衰竭（證據(jù)級(jí)別5，推薦等級(jí)D）。而相對(duì)少見的干預(yù)指針還包括胃出口或十二指腸的梗阻以及膽道梗阻。干預(yù)應(yīng)盡可能延遲至起病4周以后，采取包括經(jīng)皮或經(jīng)胃穿刺引流、必要時(shí)行微創(chuàng)入路的壞死組織清除術(shù)（MARPN）的升階梯策略（證據(jù)級(jí)別1b，推薦等級(jí)A）,急 性 胰 腺 炎 所 致 腹 腔 間 隔 綜 合 征（A