經(jīng)單孔鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顯微解剖與臨床手術(shù)技巧課件.ppt

1、經(jīng)單孔-鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顯微解剖與臨床手術(shù)技巧,首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 北京三博復(fù)興腦科醫(yī)院 楊軍,前言,顯微鏡下經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥較低被認(rèn)為是一安全而直接的手術(shù)入路，顯微鏡下經(jīng)蝶手術(shù)暴露的術(shù)野能較好的處理鞍區(qū)和鞍旁病變。 顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤，能看到廣泛的蝶竇后壁，人們對(duì)鏡下經(jīng)鼻蝶切除鞍區(qū)病變的興趣增加。 神經(jīng)外科醫(yī)生不斷嘗試在鏡下經(jīng)鼻蝶治療鞍旁和鞍上的病變，如切除顱咽管瘤、小的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、斜坡脊索瘤。 要想安全準(zhǔn)確地在內(nèi)窺鏡下對(duì)鞍區(qū)及附近的病變實(shí)施手術(shù)，熟悉這一區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的鏡下影像特點(diǎn)是前提條件。 我們模擬經(jīng)鼻蝶入路，在鏡下對(duì)蝶竇和鞍區(qū)進(jìn)行了解剖，并通過(guò)九分區(qū)法對(duì)蝶竇后壁進(jìn)

2、行了劃分，并對(duì)各分區(qū)逐層解剖和描述。,解剖及觀察方法 模擬內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路，分別采用以下三種入路 經(jīng)鼻中隔旁入路 經(jīng)中鼻道入路 經(jīng)中鼻甲切除入路,結(jié)果,我們解剖的層面分成蝶竇骨質(zhì)層、硬膜層和顱內(nèi)層，在三個(gè)層面上我們采用統(tǒng)一的九分區(qū)法進(jìn)行分區(qū),（一）蝶竇骨質(zhì)層,蝶竇骨質(zhì)層的解剖標(biāo)志 斜坡凹陷 視神經(jīng)管隆突 頸內(nèi)動(dòng)脈隆突 視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩 鞍底,左視神經(jīng)管,左視神經(jīng)頸 內(nèi)動(dòng)脈隱窩,右視神經(jīng)管,右視神經(jīng)頸 內(nèi)動(dòng)脈隱窩,鞍底,斜坡凹陷,斜坡旁頸 內(nèi)動(dòng)脈,蝶骨平臺(tái),骨缺損,右視神經(jīng)管,視神經(jīng)上隱窩,蝶骨平臺(tái),視神經(jīng)頸內(nèi) 動(dòng)脈隱窩,鞍底,蝶竇間隔,斜坡,左視神經(jīng)管,視神經(jīng)頸內(nèi) 動(dòng)脈隱窩,斜坡骨質(zhì)

3、,蝶骨平臺(tái),左視神經(jīng)管,視神經(jīng)頸內(nèi) 動(dòng)脈隱窩,頸內(nèi)動(dòng)脈隆突 骨缺損,鞍底,右視神經(jīng)管,（一）蝶竇骨質(zhì)層,蝶竇骨質(zhì)層的九分區(qū)及命名法 不同位置的病變要打開(kāi)蝶竇后壁的不同區(qū)域,目前尚無(wú)人對(duì)蝶竇后壁進(jìn)行分區(qū),對(duì)蝶竇后壁進(jìn)行分區(qū)將有利于對(duì)不同病變的位置進(jìn)行準(zhǔn)確描述,視交叉區(qū),鞍區(qū),斜坡區(qū),斜坡旁 海綿竇區(qū),斜坡旁 海綿竇區(qū),鞍旁海 綿竇區(qū),鞍旁海 綿竇區(qū),視神經(jīng)管區(qū),視神經(jīng)管區(qū),視交叉區(qū),視神經(jīng)管區(qū),視神經(jīng)管區(qū),鞍區(qū),斜坡,斜坡旁海 綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),鞍旁海 綿竇區(qū),（二）硬膜層,解剖標(biāo)志更加明顯 視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩是唯一的骨性標(biāo)志 可采用與骨質(zhì)層相同的九分區(qū)法進(jìn)行劃分,蝶骨平臺(tái)硬膜,右視神經(jīng)管

4、,右視神經(jīng)頸 內(nèi)動(dòng)脈隱窩,鞍旁海 綿竇區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),斜坡處硬膜,鞍底硬膜,轉(zhuǎn)折處,視交叉前溝 硬膜切跡,左視神經(jīng)管,頸內(nèi)動(dòng) 脈隆突,左視神經(jīng)頸 內(nèi)動(dòng)脈隱窩,海綿前間竇,視神經(jīng)頸內(nèi) 動(dòng)脈隱窩,右視神經(jīng)管,蝶骨平臺(tái)硬膜,右鞍旁 海綿竇區(qū),鞍底,（三）顱內(nèi)層,采用與骨質(zhì)層和硬膜層相同的九分區(qū)法劃分和命名 視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩仍然是唯一的骨性標(biāo)志并具有重要意義,視交叉區(qū),鞍區(qū),斜坡,鞍旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),斜坡旁 海綿竇區(qū),視神經(jīng)管區(qū),視神經(jīng)管區(qū),斜坡旁 海綿竇區(qū),視神經(jīng)管區(qū),海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū) 斜坡旁海綿竇區(qū),鞍旁頸 內(nèi)動(dòng)脈,斜坡旁頸 內(nèi)動(dòng)脈,垂體,斜坡,左視神經(jīng),右視神經(jīng),直回,直回

5、,1,2,3,5,1 上水平段,2 前曲段,3 下水平段,5 升段,垂體,視小柱,右視神經(jīng),1. 上水平段,2. 前曲段,3. 下水平段,5. 升段,4. 后曲段,垂體,鞍底硬膜,1,2,3,4,5,破裂孔,剝離子,右視神經(jīng),頸內(nèi)動(dòng)脈,動(dòng)眼神經(jīng),外展神經(jīng),眼神經(jīng),視神經(jīng)頸內(nèi) 動(dòng)脈隱窩,眶上裂,蝶骨平臺(tái)硬膜,右視神經(jīng)管,視神經(jīng)頸內(nèi) 動(dòng)脈隱窩,頸內(nèi)動(dòng)脈,海綿竇腔,垂體,左視神經(jīng)管,海綿前間竇,海綿竇腔,斜坡,右視神經(jīng)管,視神經(jīng)頸內(nèi) 動(dòng)脈隱窩 （視小柱）,海綿竇腔,頸內(nèi)動(dòng)脈,眼動(dòng)脈,垂體,垂體下動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈下水平段,剝離子,頸內(nèi)動(dòng)脈上水平段,頸內(nèi)動(dòng)脈出海綿竇處,2020/9/14,29,可編輯,視

6、交叉區(qū),左視神經(jīng),左A1,ACoA,右視神經(jīng),垂體柄,垂體,右A2,右A1,視交叉,L-A1,R-A1,ACoA,視交叉,R-A2,視交叉,垂體柄,穿支,右后交通動(dòng)脈,基底動(dòng) 脈頂端,右乳頭體,鞍隔,右乳頭體,左PCoA,右PCoA,R-PCA,L-PCA,鞍背,R-SCA,L-SCA,右大腦 后動(dòng)脈,右動(dòng)眼神經(jīng),右小腦上動(dòng)脈,鞍區(qū)和斜坡區(qū),視交叉前緣,右視神經(jīng),頸內(nèi)動(dòng)脈,垂體上動(dòng)脈,垂體柄,垂體,垂體,垂體柄,垂體上動(dòng)脈,視交叉,垂體柄,鞍隔,垂體上動(dòng)脈,垂體,剝離子,視交叉,視交叉,左大腦后動(dòng)脈,動(dòng)眼神經(jīng),左小腦上動(dòng)脈,橋腦,鞍隔,垂體柄,基底動(dòng)脈,剝離子,垂體前葉,垂體后葉,分界,視交叉

7、,垂 體 柄,左動(dòng)眼神經(jīng),基底動(dòng)脈,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標(biāo)志,蝶竇氣化程度各不相同，解剖標(biāo)志的特點(diǎn)反映了蝶竇的特點(diǎn) 蝶竇骨質(zhì)層的解剖標(biāo)志有視神經(jīng)管隆突、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突、視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩、斜坡凹陷和鞍底，但解剖標(biāo)志不恒定，根據(jù)氣化程度其形態(tài)、大小和出現(xiàn)率不同。 視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩是蝶竇各層相對(duì)恒定的唯一的骨性解剖標(biāo)志,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標(biāo)志,由于蝶竇間隔可呈各個(gè)方向，可將蝶竇分成多房，有時(shí)冠狀或橫行的間隔可將重要的標(biāo)志遮擋住，因此術(shù)中必要時(shí)要將蝶竇間隔盡量咬除以暴露重要解剖標(biāo)志。,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標(biāo)志,關(guān)于蝶竇的骨質(zhì)缺損 Rhoton 2002報(bào)道視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈隆突的骨質(zhì)最薄

8、，90%厚度小于0.5mm，10%可有骨質(zhì)缺損導(dǎo)致視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈裸露 孫敬武20例標(biāo)本研究中無(wú)一例骨缺損 本研究所采用標(biāo)本5例10側(cè)中有4側(cè)骨缺損, 明顯高于文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率，均位于鞍旁海綿竇區(qū)，提示氣化良好的鞍型蝶竇骨缺損發(fā)生率可能很高。因此我們認(rèn)為在撕出蝶竇粘膜時(shí)在蝶竇后壁中線處鉗夾粘膜是安全的，而在燒灼蝶竇粘膜時(shí)須嚴(yán)格在中線部位，在鞍底兩旁即鞍旁海綿竇區(qū)燒灼粘膜是危險(xiǎn)的，有損傷頸內(nèi)動(dòng)脈的可能，當(dāng)巨大鞍區(qū)腫瘤侵入蝶竇時(shí)，在刮除鞍旁海綿竇區(qū)時(shí)手法一定要輕柔,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標(biāo)志,關(guān)于解剖標(biāo)志視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩 在蝶竇骨質(zhì)層、硬膜層和顱內(nèi)層均是恒定的骨性標(biāo)志 比鄰視神經(jīng)、海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)

9、脈 聯(lián)系視小柱和前床突 在顱內(nèi)層頸內(nèi)動(dòng)脈從隱窩內(nèi)側(cè)發(fā)出眼動(dòng)脈 在海綿竇內(nèi)視小柱下緣有動(dòng)眼神經(jīng)穿過(guò) 外緣是眶尖和總腱環(huán)的標(biāo)志 隱窩內(nèi)緣是視神經(jīng)顱內(nèi)段的標(biāo)志,硬膜打開(kāi)即進(jìn)入顱內(nèi) 兩側(cè)隱窩的連線對(duì)應(yīng)顱內(nèi)側(cè)面的鞍結(jié)節(jié) 兩側(cè)隱窩位置固定、對(duì)稱，可借此判斷中線,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標(biāo)志,視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩在經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)中的意義 準(zhǔn)確識(shí)別視神經(jīng)管隆突、眶尖和總腱環(huán) 切開(kāi)視神經(jīng)的鞘膜和總腱環(huán) 避免損傷海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈和眼動(dòng)脈 切開(kāi)視神經(jīng)鞘膜時(shí)過(guò)于向內(nèi)側(cè)會(huì)進(jìn)入顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致腦脊液漏，切開(kāi)不完全又達(dá)不到視神經(jīng)的徹底松解,討論 內(nèi)窺鏡下鞍區(qū)的九分區(qū)法,內(nèi)鏡將蝶竇后壁、后外側(cè)壁甚至側(cè)壁的結(jié)構(gòu)都?jí)嚎s在一個(gè)

10、視野中，即將不在同一個(gè)平面的物體壓縮在一個(gè)平面上，不在一條水平線上的物體壓縮在一條水平線上，因此這種九分區(qū)法只適用于內(nèi)窺鏡觀察下的蝶竇結(jié)構(gòu)，而不適于顯微鏡。這種九分區(qū)結(jié)構(gòu)并非真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，它是基于內(nèi)窺鏡的特點(diǎn)來(lái)劃分的。由于內(nèi)窺鏡影像的變形特點(diǎn)，不能根據(jù)真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)的大小、形態(tài)和位置來(lái)判斷它們，而只能根據(jù)這些結(jié)構(gòu)的比鄰關(guān)系和參照標(biāo)志性的結(jié)構(gòu)來(lái)判斷，從這一點(diǎn)來(lái)看，對(duì)顯微鏡下觀察蝶竇后壁結(jié)構(gòu)仍有一定參考意義。,討論 鏡下鞍區(qū)的九分區(qū)法,九分區(qū)法適用于蝶竇及蝶竇以下各個(gè)層面,討論 海綿竇,內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除侵入海綿竇的腫瘤，避開(kāi)了海綿竇外側(cè)壁的顱神經(jīng)，但頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)的病變經(jīng)此入路仍無(wú)法到達(dá)，且在內(nèi)

11、鏡下無(wú)法進(jìn)行精細(xì)操作，如何處理豐富的靜脈系統(tǒng)仍是個(gè)難題，因此內(nèi)鏡下只能對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)下方的病變進(jìn)行活檢，對(duì)質(zhì)地柔軟的病變進(jìn)行部分切除。,結(jié)論1,蝶竇內(nèi)的骨性解剖標(biāo)志有斜坡凹陷、視神經(jīng)管隆突、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突、視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩和球形鞍底，但在骨質(zhì)層解剖標(biāo)志的出現(xiàn)是不恒定的，隨蝶竇的發(fā)育程度而有差別。 在硬膜層內(nèi)具有與骨質(zhì)層相同的解剖標(biāo)志，且解剖標(biāo)志恒定而清楚，因此在經(jīng)蝶手術(shù)中，如標(biāo)志不清楚可適當(dāng)咬除蝶竇后壁骨質(zhì)擴(kuò)大硬膜的暴露。,結(jié)論2,在鞍形蝶竇中骨壁缺損的發(fā)生率較高 骨缺損的好發(fā)部位是鞍旁海綿竇區(qū) 在撕出蝶竇粘膜時(shí)在蝶竇后壁中線處鉗夾粘膜是安全的，而在燒灼蝶竇粘膜時(shí)須在中線部位，在鞍底兩旁即鞍旁

12、海綿竇區(qū)燒灼粘膜是危險(xiǎn)的，有損傷頸內(nèi)動(dòng)脈的可能。 在刮除相當(dāng)于鞍旁海綿竇區(qū)即蝶竇外側(cè)壁時(shí)手法一定要輕柔。,結(jié)論3,視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩是重要的解剖標(biāo)志，位于視神經(jīng)管、海綿竇、眶尖和顱內(nèi)的交界處，深方是視小柱，外緣是眶尖的標(biāo)志，內(nèi)緣是視神經(jīng)顱內(nèi)段的標(biāo)志，同時(shí)該隱窩的內(nèi)緣是頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出眼動(dòng)脈的位置。借此標(biāo)志可以識(shí)別視神經(jīng)管減壓術(shù)所涉及的幾乎所有比鄰結(jié)構(gòu)。去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)骨壁也以去除該隱窩上方和上外側(cè)的骨壁為主。在切開(kāi)視神經(jīng)鞘膜時(shí)，要離開(kāi)隱窩上緣幾毫米以避免損傷眼動(dòng)脈，切口的內(nèi)界不得超過(guò)隱窩的內(nèi)緣，以免過(guò)多地打開(kāi)蛛網(wǎng)膜下腔造成腦脊液漏。兩側(cè)隱窩的連線對(duì)應(yīng)著顱內(nèi)側(cè)面的鞍結(jié)節(jié)，借助兩側(cè)隱窩可判斷鞍底的中線和上界。,結(jié)論4,對(duì)蝶竇后壁的九分區(qū)法適用于骨質(zhì)層、硬膜層和顱內(nèi)層，使復(fù)雜的鞍區(qū)及鞍區(qū)附近的結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)化，易于識(shí)別和定位。 這種九分區(qū)