病歷書寫8.ppt

1、病歷書寫,教育資源網(wǎng) ,病歷是關(guān)于病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診治情況的系統(tǒng)記錄。 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過分析、綜合、整理、歸納而編寫成的。,病歷不僅記錄病情，也記錄醫(yī)師對病情的分析、判斷、診斷、治療的動態(tài)過程及對預(yù)后的估計。 還記錄各級醫(yī)師查房和?？茣\的意見、結(jié)論。 病歷既是患者病情的實際記錄，也是醫(yī)院和醫(yī)師本人醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。,病歷可以為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供極其寶貴的基本資料，也可作為健康保健的檔案，也是醫(yī)療保險的依據(jù)。

2、在醫(yī)療糾紛及醫(yī)療法律訴訟中是極為重要的法律依據(jù)。 衛(wèi)生部于2002年9月頒發(fā)了“病歷書寫基本規(guī)范（試行）”。,病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 編寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項基本功，也是考核醫(yī)師的臨床實際工作能力的一項重要內(nèi)容。 臨床醫(yī)師應(yīng)以高度負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真地書寫病歷。,一、編寫病歷的基本要求,1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整,病歷必須客觀地、真實地反映病情，不能臆想和虛構(gòu)。,病歷書寫客觀、真實不僅關(guān)系到病歷的質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風(fēng)。

3、 內(nèi)容的真實來源于： 認(rèn)真而仔細(xì)的問診； 全面而細(xì)致的體格檢查； 辨證客觀的分析； 正確科學(xué)的判斷。,病歷必須及時完成。 “病歷書寫基本規(guī)范（試行）”明確規(guī)定了許多醫(yī)療文書完成的時間： 入院記錄、再次入院記錄或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；,“24小時內(nèi)入院死亡記錄”應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 能否及時完成病歷，不僅反映了醫(yī)師的工作態(tài)度和責(zé)任心； 更為重要的是，能否及時完成病歷常涉及醫(yī)療訴訟的成敗。,2.格式要規(guī)范,病歷具有特定的格

4、式，臨床醫(yī)師必須按規(guī)定的格式書寫病歷。 各醫(yī)療單位對病歷有不同的要求，格式不盡相同。 請參考教科書推薦的住院病歷和表格式病歷。,表格式病歷尚未在我省廣泛采用，我省各大醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的病歷書寫格式。 電子病歷已在許多醫(yī)院應(yīng)用。此種病歷有許多優(yōu)點，將很快得到推廣。,3.描述要精練，用詞要恰當(dāng),病歷和各種記錄力求精練、準(zhǔn)確，重點突出，主次分明，條理清楚，分析有據(jù)，概念無誤。 病歷和各種記錄均應(yīng)使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，不得用診斷名詞代替對癥狀和體征的描述。,病歷和各種記錄要用規(guī)范的漢語和漢字書寫。 避免使用俚語俗詞，如不應(yīng)寫“心跳”、“喘不上氣”、“拉稀”等，而應(yīng)寫“心悸”、“呼吸困難”、“腹瀉”等

5、。 診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按疾病和手術(shù)分類所規(guī)范的術(shù)語書寫全名。,度量衡單位、外文縮寫、均以國家規(guī)定或國內(nèi)通用者為準(zhǔn)，不得自造。 藥名應(yīng)用正規(guī)的中文書寫，不得使用化學(xué)分子式。 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,4.填寫要全面，字跡要清晰,住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)作用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。 門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 要求字跡應(yīng)規(guī)范、清晰、工整，不得潦草，標(biāo)點符號要準(zhǔn)確，不得超格、空格，不得挖補或剪貼。,如有刪改，重要刪改處，刪改者應(yīng)簽名或蓋章。 記錄之后應(yīng)有記錄者的簽名或蓋章，上級醫(yī)師亦應(yīng)簽名。 簽名表示承擔(dān)責(zé)任。應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)易于辨認(rèn)。,

6、二、病歷的種類、格式與內(nèi)容,病歷有多種，如門診病歷、住院病歷（完整病歷及入院志）、病程記錄（包括首次病程記錄、日常查房記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄等），會診記錄，出院記錄，死亡記錄等。 其格式與內(nèi)容要求各不相同。,門診病歷,門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 1.初診病歷記錄內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門診病歷應(yīng)簡明扼要，重點突出。,2.復(fù)診病歷記錄內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見和醫(yī)師

7、簽名等。 復(fù)診的病史主要記錄初診后病情變化和治療效果或反應(yīng)，以及既往史的補充內(nèi)容等，如果對診斷有修改亦應(yīng)有記錄。,3.門診診斷可在初診或復(fù)診時作出，但不應(yīng)拖延。 難以確診的疑似病例，可暫時以癥狀作待診，如“發(fā)熱待查”或“腹痛待查”等，在癥狀待診后還應(yīng)提出一個或幾個可疑的診斷，如“發(fā)熱待查：流感？傳染性肝炎？”。 如有必要可請會診或收入住院。,4.急診病人必須記錄就診的時間：年、月、日，小時、分鐘。 除簡要的病史和重要體征外，還必須記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫和意識狀態(tài)。 各項搶救措施及搶救經(jīng)過應(yīng)按進(jìn)行的時間順序依次記錄。,門診搶救無效死亡者，還應(yīng)記錄死亡時間、死亡原因及死亡診斷。最好保留病歷。

8、5.門診病歷無論初診或復(fù)診，在每次診治后均應(yīng)簽名或蓋章。,住院病歷,住院病歷包括：住院病歷首頁、?。ㄈ耄┰褐?、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,1.住院（完整）病歷,住院病歷是完整的、正規(guī)的病歷。 要求在病人入院24小時內(nèi)完成，由實習(xí)醫(yī)師或低年資住院醫(yī)師書寫。 各科的完整病歷重點不同，大同小異。 現(xiàn)以內(nèi)科的完整病歷為例：,一般項目,姓名 性別 年齡 籍貫 民族 職業(yè) 婚姻

9、,家庭住址 工作單位 入院時間 入院狀態(tài) 病史采集時間 病史陳述者 病史可靠程度,主訴,主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 主訴是患者所感覺最痛苦的癥狀或體征及其部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間。也就是本次就診的主要問題（原因）。,確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，提供診斷某疾患的線索。 主訴文字應(yīng)簡明扼要，并說明主要癥狀自發(fā)生到就診的時間。 若有幾個癥狀則按發(fā)生的先后順序敘述。如: “活動后心悸、氣短2年，伴下肢水腫2周”。,用癥狀記錄，不用術(shù)語。 如：“咽痛、高熱二天”，“心悸、氣短二年”。 不能寫“感冒二天”，“心臟病2年”。 診斷和入院目的明確而無癥狀的患者可用體征或診斷

10、名詞記錄主訴。如: “發(fā)現(xiàn)血壓高半月”，“白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療”。,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性資料。,與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 現(xiàn)病史圍繞主訴敘述，從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和診治情況。 現(xiàn)病史應(yīng)包括:,起病時間和情況，包括起病形式，可能的病因和誘因及環(huán)境。 起病時間應(yīng)與主訴敘述的時間一致。 主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位

11、、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重的因素，以及發(fā)展和演變。,伴隨癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及其演變過程。 伴隨癥狀與主要癥狀的關(guān)系。 與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀。 簡要的診治經(jīng)過。 飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等一般情況。,既往史既往史是患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括： 既往一般健康狀況； 各系統(tǒng)疾病史； 傳染病史； 預(yù)防接種史；,外傷手術(shù)史； 輸血史； 藥物過敏史及長期使用史； 主要疾病與性病有關(guān)者需寫冶游性病史。,系統(tǒng)回顧 系統(tǒng)回顧可以幫助醫(yī)生在短時間內(nèi)扼要地了解患者除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及這些疾病與本次疾病之間是否存在著因果關(guān)系

12、。,分別回顧呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的主要癥狀或疾病，有無某種病狀均應(yīng)記錄，對曾患過的疾病應(yīng)記錄起病、過程與轉(zhuǎn)歸。 既往史及系統(tǒng)回顧與現(xiàn)病史的內(nèi)容不得重復(fù)。,個人史 包括： 出生、居住及遷居情況、業(yè)余愛好、教育程度等。 生活、飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及其用量和持續(xù)時間。 職業(yè)、勞動條件及接觸史。,月經(jīng)生育史 成年女性必有月經(jīng)生育史。 包括：初潮年齡，月經(jīng)周期，月經(jīng)量多少，末次月經(jīng)日期，有無痛經(jīng)或白帶，閉經(jīng)年齡。 初孕年齡，妊娠及生產(chǎn)次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)褥熱等。 計劃生育措施。,婚姻史 記述婚姻情況，結(jié)婚年齡，配偶健

13、康情況，夫妻關(guān)系等。 包括：婚否、結(jié)婚年齡、結(jié)婚次數(shù)、配偶健康情況、夫妻關(guān)系等。,家族史 包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況。如已死亡、說明死因和時間、家族中有無類似疾病及遺傳病史。 如主要疾病與遺傳有關(guān)，應(yīng)擴大范圍到詢問母親家族的病史。 必要時繪出家系圖。,體格檢查 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 內(nèi)容包括： 體溫、脈搏、呼吸、血壓（某些疾病患者應(yīng)有體重）。 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)。,頭部及其器官，頸部。 胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）。 腹部（肝、脾等）。 直腸肛門，外生殖器。 脊柱，四肢。 神經(jīng)系統(tǒng)。,實驗室檢查及器械檢查 實驗室檢查及器械檢查指入院時已有的重要實驗室

14、檢查結(jié)果及特殊檢查。,病歷小結(jié) 病歷小結(jié)是病史、體查、實驗室檢查的綜合摘要。 病歷小結(jié)應(yīng)簡練、有概括性及系統(tǒng)性、確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據(jù)。,初步診斷 要求診斷與病史、體查相符。 診斷應(yīng)全面，主次排列合理。 病歷書寫者和上級醫(yī)師的簽名及病歷完成的年、月、日、時。,修定診斷 診治過程中對初步診斷的修定。 在相應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有修訂診斷的依據(jù)及理由。 書寫方式可為： 列出修訂后的所有診斷。 “修訂原診斷第條為：”。 醫(yī)師及其上級醫(yī)師簽名及日期。,出院診斷 出院診斷為出院時的最后診斷。 在相應(yīng)的病歷記錄內(nèi)應(yīng)有修訂的依據(jù)及理由。 要求診斷準(zhǔn)確、完整、主次排列合理。 主管醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名及

15、日期。,2.入院記錄,入院記錄為住院病歷的簡要形式。 要求在入院后24小時內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫。 其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史和體格檢查可簡明扼要記錄。,3.再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時，醫(yī)師書寫的住院病歷。,要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點： 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次住院診療經(jīng)過進(jìn)行的小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,4.24小時內(nèi)入出院記錄,對入院不足24小時即出院的患者，書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院

16、情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,5.24小時內(nèi)入院死亡記錄,對入院不足24小時死亡的患者，書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,6.病程記錄,病程記錄是病人在整個住院期間發(fā)展變化和診治的全面記錄。 病程記錄內(nèi)容要真實，記錄要及時，要全面系統(tǒng)，重點突出，有分析判斷，前后要連貫。 病程記錄內(nèi)容包括：,患者病情的變化。 重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義。 上級醫(yī)師查房的意見。 主管醫(yī)師對病情的分析和判斷。 采取的診療措施及效果。 醫(yī)囑更改的理由。 向

17、患者及其親屬告知的重要事項。,首次病程記錄,首次病程記錄列于病程記錄之首頁，在第一行寫“病程記錄”。 首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。 首次病程記錄后，接著寫日常病程記錄。,首次病程記錄應(yīng)包括下列內(nèi)容： 日期(年、月、日、時) 姓名、性別、年齡、職業(yè) 主訴、病史、體檢、化驗及實驗室檢查等。應(yīng)簡明準(zhǔn)確，層次清晰，重點突出。 初步診斷依據(jù)，初步診斷，診療計劃，此為首次病程記錄的重點，但應(yīng)簡短扼要。 書寫者及上級醫(yī)師簽名。,日常病程記錄,日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人

18、員書寫。 書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。,對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對病重患者至少每2天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 病程記錄內(nèi)容要真實，記錄要及時，要全面系統(tǒng)，重點突出，有分析判斷，前后要連貫。,病程記錄書寫的要求：,病狀、體征及一般情況的變化，化驗及實驗室檢查的陽性結(jié)果及重要的陰性結(jié)果，病歷書寫者對病情的分析、判斷及今后診治的意見。,重要醫(yī)囑的更改及其理由。 修改原有診斷或確定新診斷的依據(jù)。 領(lǐng)導(dǎo)人員、病人及有關(guān)人員的意

19、見，院內(nèi)、外會診意見。院外會診疑難病例的討論，應(yīng)有專頁記錄。,內(nèi)腔鏡、造影、導(dǎo)管檢查、活組織檢查、重要臟器的穿刺和引流等特殊檢查的指征。 CT 、核磁共振、核素、彩超等昂貴檢查的指征。 特殊檢查的報告單或操作記錄單應(yīng)附在病歷內(nèi)。 如進(jìn)行臨床觀察或特殊護(hù)理應(yīng)有特殊記錄單。,進(jìn)行特殊檢查當(dāng)日的病程記錄中應(yīng)簡要記錄檢查經(jīng)過及檢查后患者的狀況。 特殊治療（包括藥物治療）的指征、治療的效果及毒副反應(yīng)。 腫瘤、血液病等疾病的化療及放療除病程記錄外，還應(yīng)有治療計劃單。,上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師果房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。,主治醫(yī)師首次

20、查房記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。,主治醫(yī)師日常查房記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 間隔視病情和診療情況確定。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 各級醫(yī)師查房組成的三級查房制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要制度。也是培養(yǎng)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要方式。,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或

21、療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、講座意見等。,交（接）班記錄,交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。,接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,轉(zhuǎn)科記錄,轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出

22、記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)達(dá)入后24小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)科診療計劃、醫(yī)師簽名等。,階段小結(jié),階段小結(jié)是經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長的患者，每個月作的病情、診療總結(jié)。 內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施

23、時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。 搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,會診記錄（含會診意見）,會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。,申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。,術(shù)前小結(jié),術(shù)前小結(jié)是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式

24、、擬施麻醉方式、注意事項等。,術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論記錄是患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。,內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論時期、記錄者的簽名。,麻醉記錄,麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,手術(shù)記錄,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。,手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另用一頁書寫。 內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻