造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防課件

1、造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,廣 東 省 人 民 醫(yī) 院腎內(nèi)科 史 偉,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造影劑誘發(fā)的腎病,1954年首次報(bào)道 1例骨髓性白血病患者靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無尿。 Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.,使用造影劑的適應(yīng)證越來越多 + 有造影劑腎病危險(xiǎn)因素的病例數(shù)越來越多 = 造影劑腎病醫(yī)療衛(wèi)生資源的負(fù)擔(dān)越來越重,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,Kalra MK et al. J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造

2、影劑腎病危險(xiǎn)因素的趨勢,壽命延長，人口老齡化 醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)更高(包括對診斷服務(wù)的需求更多) 合并癥更多 “糖尿病成為流行病” 醫(yī)療實(shí)踐中的CIN比臨床試驗(yàn)中多見 ?,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題,造影劑腎病的定義是什么? 造影劑腎病對做CT的患者來說是個(gè)問題嗎? 怎樣識別有造影劑腎病危險(xiǎn)的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響? 什么時(shí)候要咨詢腎臟病醫(yī)生?,歐洲泌尿生殖放射協(xié)會向其會員發(fā)放的調(diào)查問卷,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題,造影劑腎病的定義是什么? 造影劑腎病對做CT的患者來說是個(gè)問題嗎? 怎樣識別有造影劑腎病危險(xiǎn)的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響

3、? 什么時(shí)候要咨詢腎臟病醫(yī)生?,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造影劑腎病的定義,用造影劑后新發(fā)生腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重，未發(fā)現(xiàn)其他原因,SCr升高25% 或者 絕對值升高0.5 mg/dL (44.2 mol/L),用造影劑后2448小時(shí)發(fā)生，多數(shù)情況下5-7天后SCr達(dá)到高峰，7-10天內(nèi)恢復(fù)正常,Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題,造影劑腎病的定義是什么? 造影劑腎病對做CT的患者來說是個(gè)問題嗎? 怎樣識別有造影劑腎病危險(xiǎn)的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響? 什么時(shí)候要咨詢腎臟病醫(yī)生

4、?,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造影劑腎病的發(fā)生率,幾乎所有使用血管內(nèi)對比劑的患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能變化（Katholi RE, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 ) 前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，無其他危險(xiǎn)因素的情況下，發(fā)生腎功能衰竭的危險(xiǎn)性平均平均為3% ( Rudnick MR, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 ) 一項(xiàng)大規(guī)模的觀察研究報(bào)告1826例心血管造影的患者中造影劑腎病的發(fā)生率為14.5（ Mccullough PA, et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) Mayo Clini

5、c registry研究所對7586例行冠脈造影術(shù)的病人進(jìn)行跟蹤隨訪，有3.3%的病人發(fā)生了造影劑腎病，其中20人需要行血液透析，22在住院期間死亡。 ( Hiz Rihal CS, et al. Circulation, 2002, 105(19): 22592264 ),造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造影劑腎病的發(fā)生率,Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989,既有腎功能不全又有糖尿病的患者中高達(dá)50%,腎功能不全血肌酐398umol/L時(shí)，造影劑腎病的發(fā)生率可達(dá)90。當(dāng)血肌酐442umol/L時(shí)， 50以上的病例呈不可逆轉(zhuǎn)的永久性腎功能損害。,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)

6、評估及預(yù)防,造影劑腎病是醫(yī)院獲得性腎功能不全的第三位最常見的原因,Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,用LOCM進(jìn)行CT檢查后的造影劑腎病,CIN: SCr升高幅度44 mol/L 或 25% * 根據(jù)每個(gè)研究中的病例數(shù),Nyman U et al. Acta Radiol. 2005;46:830-842,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,CT中的造影劑腎病發(fā)生率與腎功能不全的關(guān)系,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題,造影劑腎病的定義是什么? 造影劑腎病對做CT的患者來說是個(gè)問題嗎?

7、怎樣識別有造影劑腎病危險(xiǎn)的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響? 什么時(shí)候要咨詢腎臟病醫(yī)生?,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,高危因素,有下列疾病或病癥的患者可能容易發(fā)生CN 慢性腎功能不全 獨(dú)立高危因素 CN X20倍 糖尿病 慢性腎病(CKD) 充血性心衰 高齡 糖尿病和CKD病史,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,8mg 7mg 6mg 5mg 4mg 3mg 2mg 1mg 20ml 40ml 60ml 80ml 100ml,GFR和SCr之間的關(guān)系,Scr mg/dl,GFR ml/min,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,腎功能的測量,Cockcroft 51:1012-1017. Man

8、junath G et al. Available at: ,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,S女士,78歲 Cr 157mol/L (1.78 mg/dL),造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,S女士: 根據(jù)MDRD計(jì)算其腎小球?yàn)V過率,Age,Creatinine,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal. All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Med 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol

9、 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI Guidelines Chronic Kidney Disease,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,S女士,eGFR = 29 mL/min/1.73 m2,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,歐洲CKD各期的估計(jì)患病率和腎功能水平,根據(jù)歐盟人口460,000,000按美國的百分率計(jì)算 /wiki/European_union,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,高?；颊咂饰?有下列疾病或病癥的患者可能容易發(fā)生CN 慢性腎功能不全 獨(dú)立高危因素 CN X20倍 糖尿病 慢性腎病(CKD) 充血性心衰

10、高齡 糖尿病和CKD病史 有多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)CIN發(fā)生率升高，并且隨著危險(xiǎn)因素的數(shù)量增多而升高,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,CT前的危險(xiǎn)性評估,低危患者 無腎功能損害病史 Cr 70歲 糖尿病 前72小時(shí)中用過對比劑 充血性心衰 肝硬化 腎病綜合癥,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病 用利尿劑，特別是呋塞米 腎毒性藥物 高血壓 高尿酸血癥或高膽固醇血癥 多發(fā)性骨髓瘤,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,(Gleeson T. AJR Am J Roentgenol. 2004.),調(diào)查表

11、中的問題： 你是否有過過敏反應(yīng)（如海鮮活昆蟲叮咬過敏）？ （女性）你是否會懷孕？說明上次月經(jīng)的日期 你是否有糖尿?。咳绻?，你是否服用二甲雙胍片？ 你是否患過腎?。ㄈ绻?，請注明）？ 你是否有下列情況： 心衰 高血壓 高膽固醇 痛風(fēng) 肝病 多發(fā)性骨髓瘤 據(jù)你所知你目前是否正在用下列藥物： 抗炎藥 免疫抑制劑 抗生素 抗真菌藥 另有其他請注明,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題,造影劑腎病的定義是什么? 造影劑腎病對做CT的患者來說是個(gè)問題嗎? 怎樣識別有造影劑腎病危險(xiǎn)的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響? 什么時(shí)候要咨詢腎臟病醫(yī)生?,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造影劑腎病的后果,

12、CN是醫(yī)院獲得性腎功能不全的主要原因之一 可導(dǎo)致下列任何一種后果或所有后果： 出院延遲 永久性腎臟損害 透析 患者死亡率升高,Dangas G et al. Am J Cardiol 2005;95:13-19.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,CIN相關(guān)的并發(fā)癥,Gleeson et al. Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol) 2004;11:53-61.,肺水腫 膿毒癥 高鉀血癥 代謝性酸中毒 高磷血癥,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造影劑腎病住院死亡率,McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.,出現(xiàn)急性腎

13、衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,從這次調(diào)查中我們了解了什么?,CN是有危險(xiǎn)因素的患者做CT時(shí)的一個(gè)顧慮 對危險(xiǎn)因素的認(rèn)識普遍比較好 高危: 腎功能損害、脫水、糖尿病 低危: CHF和對比劑的劑量 對CN后果的認(rèn)識 患病率升高 死亡率升高 向腎病醫(yī)生咨詢的情況不常見 造影檢查前的危險(xiǎn)性評估有可改進(jìn)的地方,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,對比劑進(jìn)入腎臟,腎小球?yàn)V過,對比劑分子在尿中濃縮， 用藥后4小時(shí)達(dá)到200-500mg/ml,對比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌,尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓,腎小球?yàn)V過率 降低,刺激腎小球/腎小管 反饋機(jī)制,

14、腎臟小動(dòng)脈收縮,腎臟總血流量減少,滲透壓效應(yīng),血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),殘留的血流從髓質(zhì)部 分流到皮質(zhì)部,腎小管上皮的代謝需求增加,腎小管的缺血損傷,直接毒性作用 腎臟工作效率降低,對比劑誘發(fā)的腎病 酶從尿中排泄 血清肌酐清除率降低,化學(xué)毒性,對比劑腎病的發(fā)生機(jī)制,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,血液,2000,造影劑的滲透壓,HOCM, 高滲造影劑; LOCM, 低滲造影劑; IOCM, 等滲造影劑,0,500,1000,1500,2500,滲透壓 (mg I/mL),造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,Adapted from Swanson DP et

15、 al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.,高滲造影劑引起的滲透壓梯度造成的生理后果,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,對比劑對人體血細(xì)胞的滲透壓作用,Courtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham

16、Medical School,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造影劑腎病的預(yù)防,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,造影劑腎病的問題有多大?,“雖然為了降低CN發(fā)生率已經(jīng)做了大量的努力，但臨床試驗(yàn)中得到的最好結(jié)果是發(fā)生率2%-5%。很可能臨床實(shí)踐中的發(fā)生率要高得多，因?yàn)榕R床實(shí)踐中沒有采取嚴(yán)格的預(yù)防措施?！?Richard Solomon, MD, Professor of Medicine and Chief of the Division of Nephrology University Health Center, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vt.

17、,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題:CT檢查中降低CIN的策略,補(bǔ)液 停用腎毒性藥物 N-乙酰半胱氨酸 造影劑的用量（體積） 造影劑的選擇,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題: CT檢查中降低CIN的策略,補(bǔ)液 停用腎毒性藥物 N-乙酰半胱氨酸 對比劑的用量（容積） 對比劑的選擇,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,鹽水靜脈補(bǔ)液比無限制口服補(bǔ)液的CN發(fā)生率低,Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract. 2003;93:c29-c34.,P=0.005,平均的基線CrCl: 79.6 31.9 mL/min; CIN的定義是48小時(shí)內(nèi)肌酐比基線值升高44.2 m

18、mol/L,0.9%鹽水滴注24 h (1 mL/kg/h) 從插管前12小時(shí)開始,1/27,9/26,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,預(yù)防CN:生理鹽水(0.9%)與半張鹽水(0.45%)靜脈補(bǔ)液的比較,Mueller C et al. Arch Intern Med. 2002;162:329-336.,P=0.04,CIN的定義是在24 或48小時(shí)內(nèi)血清肌酐比基線值升高 44.2 mmol/L,n=698,n=685,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,目的: 明確靜脈補(bǔ)充等張NaHCO3溶液在預(yù)防CIN方面是否優(yōu)于 0.9%的鹽水 設(shè)計(jì): 前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，119例患者非急性暴露于含碘對比劑 患

19、者接受: 154 mEq/L NaHCO3 或者0.9%鹽水，推注，用造影劑之前1 h 劑量為3 mL/kg/h，造影檢查術(shù)后按1 mL/kg/h劑量用6 h 入選標(biāo)準(zhǔn): SCr 1.1 mg/dL 排除標(biāo)準(zhǔn): 用多巴胺、FNP、NAC或甘露醇的患者 主要終點(diǎn): 48小時(shí)SCr升高25%,Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,用NaHCO3補(bǔ)液的患者中CIN發(fā)生率降低,Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.,8/59,1/60,P=0.02,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,研究

20、的局限性,只有一個(gè)研究單位 沒有對研究者設(shè)盲 樣本量小 試驗(yàn)提前停止 所有結(jié)果取決于1個(gè)事件的差別 需要在更大規(guī)模的多中心試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,小結(jié): 給有CIN危險(xiǎn)的患者補(bǔ)液,用鹽水靜脈補(bǔ)液不無限制的口服補(bǔ)液好 生理鹽水比半張鹽水好 碳酸氫鈉? 補(bǔ)液多長時(shí)間，之前和之后?,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,在做CT的高危患者中預(yù)防CN,靜脈補(bǔ)液 0.9%的鹽水靜脈滴注，速度100mL/h，在造影檢查前4小時(shí)滴注; 檢查后繼續(xù)滴注24小時(shí),歐洲泌尿生殖放射協(xié)會 造影劑指南 2004,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題: CT檢查中降低CIN的策略,補(bǔ)液 停用腎毒性藥物 N-

21、乙酰半胱氨酸 對比劑的用量（容積） 對比劑的選擇,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,哪些藥物是腎毒性藥物?,肯定要避免的 非甾體抗炎藥(NSAID)(包括COX-1抑制劑和COX-2抑制劑) 氨基糖苷類藥物 環(huán)孢素 FK-506 兩性霉素B 危險(xiǎn)性不明的藥物 ACE抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑 長期用利尿劑,Alamartine E et al. Eur J Intern Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; Heyman SN et al. Invest Radiol.

22、 1999;34:685-691; Morcos SK et al. Eur Radiol. 1999;9:1602-1613.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,在做CT的高?；颊咧蓄A(yù)防CIN,停用腎毒性藥物 造影檢查前應(yīng)當(dāng)盡可能停用非必需的腎毒性藥物 (如，NSAID)和利尿劑，最好提前2-3天就停用,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題: CT檢查中降低CIN的策略,補(bǔ)液 停用腎毒性藥物 N-乙酰半胱氨酸 對比劑的用量（容積） 對比劑的選擇,造

23、影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,20項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的薈萃分析未能顯示 N-乙酰半胱氨酸(NAC)有明確的益處,Nallamothu BK et al. Am J Med. 2004;117:938-947.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題: CT檢查中降低CIN的策略,補(bǔ)液 停用腎毒性藥物 N-乙酰半胱氨酸 對比劑的用量（容積） 對比劑的選擇,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,對比劑用量,72小時(shí)內(nèi)反復(fù)注射則CIN的發(fā)生率升高 (McCullough et al. 1997; Morcos et al. 1999; Taliercio et al. 1986) 對比劑用量100mL則 C

24、N的發(fā)生率最低，用量高于這個(gè)范圍，則CN發(fā)生率為15%-20% (Taliercio et al. 1986; McCullough et al. 1997; Gruberg et al. 2000; Freeman et al. 2002; Briguori et al. 2002),主要概念 100 mL, 對比劑用量增加，則CN危險(xiǎn)性升高 估計(jì)GFR很低(30 mL/min)的患者中，30 mL對比劑可導(dǎo)致終末期腎病和透析(Manske et al. 1990),造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,調(diào)查的問題: CT檢查中降低CIN的策略,補(bǔ)液 停用腎毒性藥物 N-乙酰半胱氨酸 對比劑的用量（容

25、積） 對比劑的選擇,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,對比劑的化學(xué)分子式,-,Na+,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,對比劑分類,Stacul F. Eur Radiol. 2001;11(4):690-7.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,Nephrotoxicity In High-Risk PatientsA Double-Blind, Randomized, Multicenter Study of Iso-Osmolar and Low-Osmolar, Nonionic Contrast MediaThe NEPHRIC Study,等滲和低滲、非離子型對比劑對高?；颊吣I毒性的 雙盲、隨機(jī)多中心

26、研究 NEPHRIC研究,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,NEPHRIC: 方法,丹麥、法國、德國、西班牙和瑞典的17個(gè)中心 1999年1月到2001年9月，135例接受冠狀動(dòng)脈或主動(dòng)脈股動(dòng)脈血管造影的患者入選 患者隨機(jī)分組接受碘克沙醇或碘海醇 入選標(biāo)準(zhǔn) 合并糖尿病和腎功能損害的患者 SCr 1.5 mg/dL (133 mol/L) (男性) SCr 1.3 mg/dL (115 mol/L) (女性) 或者計(jì)算的肌酐清除率60 mL/min,Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,NEPHRIC:方案人群的人

27、口統(tǒng)計(jì)學(xué)、基線特征,Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,NEPHRIC: 主要終點(diǎn)截止至第3天SCr升高的最大幅度,0,碘克沙醇 (n=64),碘海醇 (n=65),SCr升高幅度 (mg/dL),P=0.001,0.13,0.55,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,NEPHRIC: 次要終點(diǎn)截至第3天SCr最大升高幅度0.5 mg/dL和1 mg/dL的患者百分率,*Fisher精確檢驗(yàn),3.1%,26.2%,0,5,10,15,20,25,30,碘克沙醇,碘海醇,0.5 mg/dL,0%,15.4%,0,5,10,15,20,25,30,碘克沙醇,碘海醇,1.0 mg/