復(fù)雜冠脈病變的介入治療.pptx

1、復(fù)雜冠脈病變的介入治療,山東省立醫(yī)院心內(nèi)科 王勇,復(fù)雜冠脈病變,分叉病變 左主干病變 鈣化病變 扭曲病變 CTO病變,分叉病變,累及到冠狀動(dòng)脈分叉的病變 冠狀動(dòng)脈病變中分叉病變較為常見，約占PCI的1520 分叉病變的解剖結(jié)構(gòu)(斑塊負(fù)荷、斑塊位置、血管角度、血管直徑、分叉位置)千變?nèi)f化。而治療過程中解剖結(jié)構(gòu)也會(huì)隨時(shí)改變(斑塊遷移、血管夾層) 所以沒有兩個(gè)完全一致的分叉病變，更無一種可適用于所有分叉病變的手術(shù)方法,單支架？雙支架？ 雙支架應(yīng)該采取何種策略 ? 簡(jiǎn)單化 vs 復(fù)雜化 循證結(jié)果 vs 個(gè)人選擇 并發(fā)癥率 (especially MI / thrombosis),并非所有分支血管同等重

2、要 根據(jù)以下情況實(shí)施分支血管保護(hù)和支架 分支血管大小與分布區(qū)域 分支血管開口病變與病變程度 分支與主支成角程度,T STENT,The modified T stenting technique,優(yōu)點(diǎn): 較crush 技術(shù)容易完成 缺點(diǎn): 大多數(shù)情況下，分支開口不能完全覆蓋,Provisional T stenting,The crush technique,Reverse Crush,Inverted Crush,The culottes stenting technique,復(fù)雜冠脈病變,分叉病變 左主干病變 鈣化病變 扭曲病變 CTO病變,LM病變分類,按部位分為： 開口 干段/體部 末

3、段 按側(cè)支情況分為： 有保護(hù)主干：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠 脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存 在右向左的良好側(cè)支循環(huán)； 無保護(hù)左主干病變：指不存在上述的移植 血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。,復(fù)雜冠脈病變,分叉病變 左主干病變 鈣化病變 扭曲病變 CTO病變,鈣化病變,“中重度鈣化（B型）病變是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)（PTCA）手術(shù)失敗和血管急性閉塞的主要危險(xiǎn)因素” 內(nèi)膜面鈣化 嚴(yán)重者影響球囊、支架的充分?jǐn)U張，需要旋磨 外膜或斑塊基底部鈣化 造影顯示明顯，對(duì)PCI影響不大,單純球囊擴(kuò)張（PTCA） 成功率低（74），夾層率高，急性血管閉塞率高 球囊擴(kuò)張支架術(shù) 嚴(yán)重鈣化病變，并發(fā)癥高、再狹窄率高 旋

4、磨術(shù) 去除鈣化斑塊可增大管腔、提高嚴(yán)重鈣化病變的 PCI成功率（94）；但并不改善再狹窄率,鈣化病變,斑塊旋磨術(shù),鈣化病變預(yù)擴(kuò)張 支架完全覆蓋病變 支架釋放壓16-18ATM 后擴(kuò)張 血管內(nèi)超聲,復(fù)雜冠脈病變,分叉病變 左主干病變 鈣化病變 扭曲病變 CTO病變,扭曲病變的定義,靶病變近端有2個(gè)或2個(gè)以上75的彎曲， 至少一個(gè)近端彎曲90 靶病變近端血管大于45 的彎曲數(shù)目分級(jí)： 無或輕度扭曲：近段血管存在01個(gè)彎曲 中度扭曲：近段存在2個(gè)彎曲 重度扭曲：近段血管存在3個(gè)或3個(gè)以上的 彎曲,成角病變的定義,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成角45者定義為成角病變 輕度成角： 60 嚴(yán)重成角： 90 ,冠脈近段扭曲

5、及成角病變PCI的共同問題,多體位投照并仔細(xì)分析靶病變近段情況，重視和發(fā)現(xiàn) 扭曲成角病變 選擇器械的原則：超支持力。同時(shí)強(qiáng)調(diào)導(dǎo)引導(dǎo)管的同 軸性和支持性、導(dǎo)絲近段長(zhǎng)桿的支持力 導(dǎo)引導(dǎo)管深插可以增強(qiáng)支持力，但可能損傷冠脈開口 常見并發(fā)癥：病變近、遠(yuǎn)端內(nèi)膜撕裂、血管痙攣、成 角病變斑塊未被完全覆蓋而突出管腔,復(fù)雜冠脈病變,分叉病變 左主干病變 鈣化病變 扭曲病變 CTO病變,CTO病變比率,30%,70%,Patients with Total,Occlusions,Patients without,Total Occlusions,Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group,30% of patients have one or more total occlusions,CTO病變血管再通的理論價(jià)值,延長(zhǎng)生命 改善左室功能 增加心肌電活動(dòng)穩(wěn)定性，減少心律失常事件 增加以后可能出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈閉塞事件耐受性 減少CABG 提高生活質(zhì)量,CTO病變介入治療成功與否的預(yù)測(cè)因素,閉塞時(shí)間3個(gè)月 閉塞段血管長(zhǎng)度15mm 閉塞近端管狀或鼠尾狀VS齊頭狀 血管閉塞處存在側(cè)支血管 橋側(cè)支血管