《射頻消融學習班》PPT課件.ppt

1、肝癌射頻消融治療背景及全程解讀,原發(fā)性肝癌治療現狀,發(fā)病率不斷上升 早期診斷有了長足進步 治療模式空前豐富 三大主要進展：肝移植+局部消融+生物治療 兩大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融 三大主流治療：外科切除+局部消融+血管介入 問題： 5年生存率有所升高，但并不顯著 治療分工更加精細、協調統(tǒng)一更趨艱難 不少治療觀念已顯陳舊,原發(fā)性肝癌治療方式分類,3,全身治療：未來肝癌根治的希望和最終方向 生物治療 中醫(yī)中藥 全身系統(tǒng)化療 抗病毒治療 局部治療：現代肝癌治療的中流砥柱 外科切除治療：肝部分切除術+肝移植術 局部消融治療：物理消融+化學消融 血管介入治療：TACE、TAE等 放射

2、治療：內照射+外照射,肝癌局部消融術類型,物理消融： 冷凍：氬氦刀 熱消融：射頻消融、微波消融 激光消融、超聲聚焦刀等 納米刀（Nanoknife) 化學消融： 無水乙醇注射 醋酸注射等,局部消融是時代要求和未來趨勢 再完美的外科手術也不能解決術后腫瘤新生和轉移。大小和部位良好者，消融治療可獲得與外科切除同樣的治愈結局。因此，在保證生活質量下可反復多次實施的腫瘤消融治療必將成為未來的主流治療之一 符合“腫瘤治療微創(chuàng)化”發(fā)展趨勢 拓寬了“肝轉移灶切除”的適應證 拓寬了“原發(fā)灶根治切除”的適應證,肝癌射頻消融的應用現狀 治療設備發(fā)生了根本性變化 小肝癌療效已獲公認、大肝癌治療成為熱點 既往的“適應

3、證”標準已不合潮流 人員構成復雜，技術培訓系統(tǒng)尚未建立，療效相差較大 遠未得到普及，市場前景廣闊,射頻消融治療基本原理,射頻消融是在超聲或CT引導下將射頻電極插入靶組織，來自射頻發(fā)生器的電流通過非絕緣的電極頭端傳入組織，再經組織間自然通路流向彌散電極，由此形成完整的電流環(huán)路。射頻電極發(fā)出460 kHz的頻率波,當生物組織努力順應射頻電流的這種變化時即發(fā)生離子振蕩，由此導致摩擦生熱（抵抗熱或電阻熱） 射頻消融的熱量來源于電極周圍組織而非電極本身,美國Rita公司射頻發(fā)生器和射頻電極（可張開式電極）,常用消融發(fā)生器和電極（一）,常用射頻發(fā)生器和電極（二）,上海邁德公司射頻發(fā)生器和射頻電極（可張開式

4、電極）,有望成為國內第一品牌,常用射頻發(fā)生器和電極（三）,Cool-tipRadio Frequency Ablation,傳統(tǒng)射頻 冷循環(huán)射頻 .,Celon POWER System,常用射頻發(fā)生器和電極（四）,Therapeutic option for non-resectable tumors.,肝癌射頻消融引導系統(tǒng),超聲（包括超聲造影）引導 優(yōu)點：實時監(jiān)控、操作快捷方便、安全性高 缺點：易受腫瘤清晰度影響 CT引導 優(yōu)點：定位相對更準確 缺點：盲穿；特殊部位腫瘤安全性相對較差；治療耗時 開放式MRI引導 優(yōu)點：定位準確、實時穿刺、實時評估 缺點：需要特殊消融電極,肝癌射頻消融治療途

5、徑,超聲或CT/MRI引導下經皮穿刺 腹腔鏡輔助、直接或超聲引導下經皮穿刺 開腹途徑下直接穿刺或超聲引導穿刺,肝癌射頻消融適應癥,絕對適應癥：一般培訓后即可勝任 直徑5 cm單發(fā)腫瘤或最大直徑3 cm多發(fā)結節(jié)(3個以內)，無血管、膽管侵犯或遠處轉移，肝功能Child-Pugh B級以上早期肝癌 不愿接受手術治療的小肝癌 深部或中心型小肝癌； 手術切除后復發(fā)或中晚期癌等不能手術切除的肝癌 肝臟轉移性腫瘤化療后 等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復發(fā)等 相對適應癥：需要特殊培訓方能勝任 直徑5 cm肝癌 腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管；門脈主干、肝靜脈匯合部及下腔靜脈的距離少于5 mm 多發(fā)性肝癌（

6、數目4個） 位于膈頂部，尤其鄰近心臟、胃腸管、膽囊區(qū)域腫瘤,肝癌射頻消融禁忌癥,位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤； 肝功能Child-Pugh C級，TNM 期或腫瘤呈浸潤狀 肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者； 近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血； 彌漫性肝癌，合并門脈主干二級分支或肝靜脈癌栓； 主要臟器嚴重功能衰竭； 活動性感染尤膽系炎癥等； 不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液?。?頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質。,術前準備（一）：檢查,詳細詢問病史和全面體檢： 有無高血壓、心臟病、肺氣腫、糖尿病、上消化道靜脈曲張出血，以及是否有腹腔手術史等情況 常規(guī)檢查：

7、 三大常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質、凝血酶原時間、肝炎血清標志物、腫瘤標記物（如AFP、CEA、CA19-9等） 胸部X攝片、心電圖、CT或MRI 特殊檢查： 重度肝硬化者最好行胃鏡或上消化道鋇餐，了解上靜脈曲張情況 術者應在術前親自觀察B超或CT/MRI了解腫瘤大小、數目和位置，尤應注意腫瘤與肝內重要管道結構及周圍組織間關系。根據病灶部位，考慮進針路線；根據病灶范圍決定單次或分次、分段治療,術前準備（二）：治療,根據術前檢查，射頻前予以短時間積極而有針對性的處理 改善凝血機能。凝血酶原時間、血小板 提高肝臟儲備功能。肝功能不低于Child-Pugh B級。 改善黃疸 消除腹水 對于脾功

8、能亢進造成的血小板減少患者，應通過藥物或輸注血小板使血小板至少在40,000/ mm3以上。 基礎麻醉：由于射頻產生的高溫可對肝包膜及肝內迷走神經刺激產生迷走反射，為防止有可能引起的心率減慢、心律不齊、血壓下降等情況，術前可考慮給予阿托品或山莨宕堿,肝癌射頻消融麻醉方式,國內：局麻為主，配合靜脈麻醉 國外：全麻 仁濟醫(yī)院選擇標準： 70%喉罩全麻：較大腫瘤或多發(fā)腫瘤，預計消融時間15分鐘以上 10%局麻+靜脈麻醉：腫瘤較小、靠近包膜或肝門部，預計消融時間15分鐘之內 20%單純局麻：肝實質內小肝癌,麻醉前用藥,射頻消融前半小時左右，可根據情況適當應用下列藥物 止吐藥：如脫烷司瓊等，以減少術中惡

9、心、嘔吐引起針道出血 止血藥：如立止血、凝血酶原復合物等，盡量減少針道出血發(fā)生，尤其存在凝血機制不全者 預防性抗生素：如三代頭孢霉素等。主要用于曾經有過膽腸吻合、膽管支架植入術等操作，尤其伴有肝內膽管擴張者；較大腫瘤；伴有糖尿病等減低人體免疫機能疾患；長期應用激素或化療藥物等降低人體免疫功能等情況 止痛藥：如杜冷丁、曲馬多注射液等，尤其對于腫瘤位于包膜下、空腔臟器或較大管道結構附近并采用局麻者。,肝癌射頻消融操作步驟,以上海邁德公司1500型射頻發(fā)生器及射頻電極為例 全部治療過程均在嚴格無菌操作下進行 電極板貼覆于患者腰背部，連接電極導線。 根據B超或CT定位的最佳穿刺途徑選擇平臥位或左側臥位

10、。 常規(guī)消毒胸腹術野，在B超或CT引導下將射頻電極針刺入腫瘤，根據腫瘤大小張開電極。較大腫瘤可采用多電極組合穿刺、多位點疊合消融技術 射頻功率一般定為100-120W。溫度限定為100 。阻抗上升至自動斷電即完成一個位點的消融。 為避免電極子針之間熱凝不完全，可在原位收回電極子針，旋轉少許角度，如前再次消融。 上述消融方式定義為“瓦控模式”。近年推崇“溫控模式”，至少對“邁德產品”不建議采納,術中注意事項,動態(tài)監(jiān)測生命體征：可能出現迷走神經反射等，應實時動態(tài)監(jiān)測患者心律、心率和血壓變化 注意防止電極針滑出 檢查電極針子針是否變形 防止負極板灼傷 治療結束予腹帶胸腹部加壓包扎,不同大小腫瘤消融技

11、術,5 cm者：可結合肝動脈化療栓塞進行多電極、多位點射頻,術后處理原則,尚欠缺規(guī)范，建議： 術后6 h監(jiān)測生命體征和腹部體征。次日復查肝功、血常規(guī)、腎功 常規(guī)吸氧（4 L/min）6 h 保肝治療2-5天，尤其肝功欠佳、消融范圍較大者 一般術后止血藥物一次即可 術后可常規(guī)廣譜抗生素2-3d 如一次性消融腫瘤體積較大、數目較多，術后可予地塞米松10mg 2-3天；當日加大液體用量、堿化尿液、前列地爾等保腎治療 合并較重肝硬化者術后給予制酸藥物1-2天 抗腫瘤、免疫、支持等綜合治療,術后隨訪,術后1個月左右復查CT/MRI、超聲造影及血清腫瘤標記物等 1年內1-2個月復查一次血清腫瘤標記物和肝臟

12、B超，每隔3-4個月作一次CT/MRI，如B超發(fā)現可疑病灶應立即行CT/MRI等以確認 此后每2-3個月復查一次肝臟超聲和AFP，46個月復查一次CT/MRI和胸片等。 根據癥狀加做其它相應檢查，如PET-CT等,術后復查項目,CT MRI：首選 超聲造影 DSA PET-CT 血清腫瘤標記物AFP等,療效評價相關名詞,腫瘤完全壞死： 消融灶邊緣或內部無病理性增強，血清標記物恢復正常或顯著減低 部分壞死或腫瘤組織殘留： 消融灶邊緣或內部局部增強，血清標記物無明顯減低或上升 局部復發(fā)： 首次復查CT/MRI示完全消融，之后復查示消融灶體積明顯增大并存 在邊緣或內部增強，或血清腫瘤標記物下降后再次

13、出現升高 肝內腫瘤新生： 消融灶以外肝組織中發(fā)現新的腫瘤 遠處轉移： 肝外組織器官新病灶（如肺臟、骨骼、肝門部或后腹膜淋巴結等）,初始完全消融率及局部復發(fā)率,腫瘤殘留或局部復發(fā)的影響因素,超聲/CT定位不精確，造成病灶遺漏或異位消融 布針不合理 射頻針選擇不當 腫瘤大小因素 腫瘤數目因素 腫瘤部位因素 其他因素： 治療時的加熱速度和維持時間 肝硬化程度、腫瘤病理類型等,原發(fā)性肝癌生存預后,我院總體1、3、5年生存率分別為94.2%、71.1%和45.6%。 Lencioni等報道，伴有肝硬化的小肝癌經皮射頻后3年及5年生存率分別為89%和61%。 Rossi 等對50例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌進行射

14、頻消融,原發(fā)性小肝癌患者1 、3 、5 年的生存率分別為94 %、68%和40%。 Solbiati 等29例44 個肝內轉移灶進行消融后6、12 、18 個月的生存率分別為100%、94%和89%。 現有研究證實，消融治療小肝癌的復發(fā)率及生存率與外科切除無統(tǒng)計學差異,可能發(fā)生的并發(fā)癥,術中并發(fā)癥 疼痛而無法完成治療 迷走神經反射 麻醉或心腦血管等意外 術中術后反應 類感冒樣綜合征：乏力、午后發(fā)熱、納差等 穿刺途徑和術區(qū)疼痛 腹脹、惡心嘔吐：植物神經反射、藥物 呃逆：熱消融刺激膈肌 術后并發(fā)癥： 胸腔臟器損害：胸腔積液、氣胸、血胸、肺部感染 腹腔內針道出血、膽道出血 消融灶感染 空腔臟器損傷：

15、腸破裂穿孔、膽漏 急性腎功能不全 膽管損傷：阻塞性黃疸或膽汁瘤 罕見肝功能、心肺功能衰竭,現有資料顯示，肝癌消融治療后并發(fā)癥發(fā)生率為15%左右，較嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%左右。我院較嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%,與肝癌射頻相關的死亡率及原因,射頻消融等被稱為微創(chuàng)，且以安全性高為主要特征，但這并不表示射頻消融就不會帶來死亡 國外報道平均為0.4-1.0%，國內未見相關資料。 常見造成死亡原因： 術中意外 術后針道出血、腹腔出血 術后嚴重消融灶感染 肝功能衰竭 損傷周圍空腔臟器，尤其腸道，嚴重腹腔及全身感染致全身多臟器功能衰竭,典型病例影像展示,部位良好的小肝癌,右后葉下段2.3cm腫瘤，射頻后腫

16、瘤完全壞死,多發(fā)性肝癌,5枚腫瘤，最大直徑5cm，一次性射頻后所有腫瘤均完全壞死,特殊部位腫瘤（1）第二肝門部腫瘤,肝中靜脈、肝右靜脈夾角內，與下腔靜脈旁直接浸潤，直徑2.8cm 腫瘤，RFA后腫瘤完全壞死,特殊部位腫瘤（2）第一肝門部腫瘤,第一肝門部、與下腔靜脈直接浸潤，直徑3.5cm。RFA后腫瘤完全壞死,特殊部位腫瘤（3）第一肝門附近腫瘤,肝門平面下段，下腔靜脈旁，直徑5.4cm腫瘤。RFA后腫瘤完全壞死,特殊部位腫瘤（4）尾狀葉腫瘤,尾狀葉直徑4.8cm ，射頻消融后腫瘤完全壞死,特殊部位腫瘤（5） 膽囊旁腫瘤,膽囊旁原發(fā)性肝癌4.34.0cm 。于腫瘤近膽囊側注射無水乙醇12ml,

17、后予射頻，腫瘤完全壞死，膽囊完好無損。,特殊部位腫瘤（6） 結腸旁肝癌,結腸肝曲原發(fā)性肝癌,3.63.0cm,射頻后完全壞死,特殊部位肝癌（7） 膈頂部肝癌,右膈頂部原發(fā)性肝癌約3.83.4cm,RFA后完全壞死,大肝癌的射頻消融（8）,右肝膈頂部原發(fā)性肝癌, 7.55.3cm,先行TACE再行射頻后腫瘤完全壞死,大肝癌的射頻消融（9）,右肝8.7cmHCC，3把射頻電極消融,肝癌射頻消融治療評價,優(yōu)點： 創(chuàng)傷輕微，恢復快捷，可多次重復進行，生活質量高 療效確切，與外科切除并稱肝癌兩大“治愈性治療方式”。部位良好的小肝癌可獲得與外科切除同等的治療效果。如操作技術過關，大肝癌、高危部位肝癌也可獲

18、得令人滿意療效 對全身一般狀況和肝臟局部條件相對要求更低，適合人群較外科切除更廣泛 技術上已經比較成熟，易于推廣 費用適中，性價比最高 缺點： 同樣受到患者全身狀況和肝臟局部條件的限制 腫瘤部位和大小是治療效果和安全性的最大影響因素 技術上仍然有較大提升空間，對從業(yè)者解剖知識、操作水平、影像學基礎、臨床診治能力等要求較高，“經驗”更為重要 缺乏規(guī)范系統(tǒng)的操作模式、圍手術期處理原則 從業(yè)醫(yī)生構成繁雜，缺乏系統(tǒng)培訓，治療效果相差較大,提高射頻消融的有效性,定位精確，盡量避免病灶遺漏或異位消融 解剖嫻熟、三維空間概念清晰 、布針精確 根據腫瘤大小、部位、形狀等選擇合理射頻電極 射頻消融電極：類球形（橫徑長、縱徑短） 微波消融電極：類球形（橫徑短、縱徑長） 選擇合理的消融模式 以射頻消融為中心的多種治療模式綜合應用,以射頻消融為中心的綜合治療,射頻消融+外科切除（肝移植） 射頻消融+TACE 射頻消融+放射治療 射頻消融+PEI 射頻消融+生物治療（如索拉菲尼等） 多種模式的綜合應用,提高射頻消融的安全性,熟悉肝臟解剖，避免損傷主要管道結構 培養(yǎng)穿刺基本功，力爭一針到位 射頻消融前的細致準備及術后的預防措施 密切觀察病情，不放過一絲危險信號 嚴重并發(fā)癥的及早發(fā)現及處理,射頻消融面臨的主要問題和挑戰(zhàn),如何提高大肝癌、高危部位腫