肺栓塞的護(hù)理.ppt

1、肺栓塞的護(hù)理 介入放射學(xué)科 薛四倩 王珂 張渭紅,基礎(chǔ)知識,定 義,肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 肺血栓栓塞是最常見肺栓塞。,病因,絕大數(shù)APE患者都有病誘因,如下肢或盆腔靜脈血栓形成,長期臥床或不活動,慢急性肺栓塞X光片 性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥等,在詢問病史時要特別注意。癥狀體征有無呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。體檢：注意有無

2、胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。疾病病因注意有無長期臥床，房顫，長期心衰，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，胸腔大手術(shù)，腎周圍充氣造影，人工氣腹，脛、股骨及骨盆等骨折，癌腫，真性紅細(xì)胞增多癥，,病因,血小板增多癥，口服避孕藥，糖尿病，白塞病等病吏及發(fā)病誘因。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后可導(dǎo)致肺栓塞栓子的脫落常與血流突然改變有關(guān)如久病術(shù)后臥床者突然活動或用力排便肺栓塞的栓子多來源于下肢深靜脈也可來自盆腔靜脈或右心。,高危人群：,1、重大手術(shù)后。（搭橋） 2、下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3、深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4、下肢靜脈回

3、流障礙。(如嚴(yán)重靜脈曲張) 5、長期臥床不起。 6、妊娠和產(chǎn)后。 7、其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤 、口服避孕藥物等。,肺栓塞的分類,肺血管常有較大的儲備能力，而且肺功能的作用之一具有血液的濾過功能，防止小血栓流入體循環(huán)。急性肺栓塞標(biāo)本 肺組織對血栓的自溶作用較強(qiáng)，對小血栓有溶解作用。所以臨床上部分患者，當(dāng)小血栓堵塞肺血管時，由于肺組織的自身溶解作用，臨床癥狀并不持續(xù)出現(xiàn)，也稱為臨床非顯性肺栓塞，因此難以作出臨床診斷。,肺栓塞的分類,按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類 （1）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。 （2）伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷。 （3）臨床顯性肺栓塞：臨床

4、可以診斷，包括： 急性廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了兩支以上肺葉動脈或同等肺血管范圍。 急性亞廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺段或兩支以下肺葉動脈或相同范圍的肺血管。 伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞。,肺栓塞的分類,按血栓大小的分類 1）大塊血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了區(qū)域性肺動脈分支以上的動脈。 （2）微血栓所致的肺栓塞：指肌性動脈（外徑為100m1000m以下的小動脈）被彌漫性栓塞的疾病。,肺栓塞的分類,按發(fā)病時間分類 1）急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。 （2）慢性肺栓塞：發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓

5、已被機(jī)化者。,肺栓塞的分類,肺梗死 （1）肺梗死型：急性肺栓塞合并肺組織的壞死稱為肺梗死，病理學(xué)稱為出血性壞死。血栓堵塞肺動脈末梢時，易引起肺梗死。 （2）非梗死型：直徑粗大的肺動脈干堵塞后，不易發(fā)生肺梗死。 急性肺梗死的重癥程度決定于堵塞肺動脈的范圍，堵塞血管的范圍愈大，病情愈重。肺梗死的發(fā)生幾率較低，有人認(rèn)為合并肺梗死的肺栓塞患者約占肺栓塞患者總數(shù)10%15%。,肺栓塞的分類,特殊類型的肺栓塞 即多種疾病的危重階段合并了肺栓塞，疾病不同所出現(xiàn)的臨床癥狀、程度也不同，這可能是與某些疾病終末期易合并肺栓塞有關(guān)，所以臨床危重疾病不應(yīng)忽視肺栓塞出現(xiàn)的可能性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺血管造影可確診。以選擇性

6、肺動脈造影效果最好，如加放大技術(shù)(幾何放大及斜位技術(shù))能分辨直徑0.5mm小動脈的阻塞。有條件者可行數(shù)字減影血管造影，圖像更清晰。肺動脈壓10.6kPa(80mmHg)者禁忌,臨床表現(xiàn),猝死型; 急性肺原性心臟病型; 不能解釋的呼吸困難型; 肺梗死型; 慢性栓塞性肺動脈高壓型。 臨床經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn),凡原有心肺疾患癥狀突然加重或突發(fā)的呼吸困難,而經(jīng)過相應(yīng)的強(qiáng)心,利尿、擴(kuò)血管等治療后效果不明顯的病例,尤其是那些長期臥床,伴有心房纖顫或嚴(yán)重心功能不全,使用大量利尿劑,有明顯脫水征象或下肢浮腫者,更應(yīng)考慮到合并肺栓塞的可能。,臨床癥狀,癥狀多樣性和非特異性，常見癥狀有： 1、不明原因的呼吸困難 2、胸痛 3

7、、暈厥 4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 5、咯血 6、咳嗽 臨床上有時出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血,體 征：,一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征； 二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。 三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高。,治療方案,急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通，同時防止進(jìn)展為慢性肺栓塞。急性

8、期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同時糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。當(dāng)內(nèi)科治療難以奏效時選擇介入治療或外科治療。,治療,（一）急救治療 1.一般治療 肺栓塞發(fā)病后的13天內(nèi)最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖和動脈血?dú)獾取?2.對癥治療 （1）鎮(zhèn)靜止痛：使患者保持安靜、保暖、吸氧，為止痛必要時可給嗎啡、杜冷丁、可待因等。,治療,（二）抗凝治療 其目的在于： (1)預(yù)防肺動脈血栓的周圍出現(xiàn)血栓延伸。 (2)抑制由血栓所致的神經(jīng)、體液因素的分泌。 (3)阻止靜脈血栓的進(jìn)展。,治療,（三）溶栓治療 國內(nèi)常用溶栓方案： (1)UK：2萬IU/kg，2小

9、時靜脈滴注； (2)rt-PA：50100mg，2小時靜脈滴注； (3)SK：負(fù)荷量500000IU，后以10000IU/h，持續(xù)靜脈滴注。 研究結(jié)果表明：三種溶栓劑具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小時輸注比UK和SK1224小時輸注能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。,治療,溶栓治療的適應(yīng)證： (1)廣泛型急性肺栓塞。 (2)非廣泛型急性肺栓塞合并重癥心肺疾病，抗凝療法無效。 (3)深靜脈血栓形成。,溶栓治療的禁忌癥,(1)消化道潰瘍伴有出血。 (2)近期腦血管疾病或腦脊髓術(shù)后。 (3)顱內(nèi)腫瘤等。 (4)嚴(yán)重心肺疾病患者反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞。 (5)需行外科大手術(shù)，但患者

10、存在急性髂、股靜脈血栓形成。 溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，美國報(bào)道出血發(fā)生率為5%7%。為減少其出血，可采用小劑量(25萬50萬單位)尿激酶直接經(jīng)導(dǎo)管注入肺動脈血栓處，溶栓效果更好。在反復(fù)發(fā)生急性肺栓塞的患者中，可以應(yīng)用尿激酶大劑量(150萬單位)一次靜脈滴注(2h內(nèi))，然后中小劑量(25萬50萬單位)每天持續(xù)靜脈滴注(使用3天)，同時肝素抗凝，尿激酶總量達(dá)250400萬單位，也可收到預(yù)期的治療效,預(yù)防措施,下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)或安置特制的傘式濾器為目前廣泛采用的方法。其適應(yīng)癥有： 下肢靜脈近端血栓，抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥。 經(jīng)充分抗凝反復(fù)發(fā)作的肺栓塞。 伴血流動力學(xué)變化的大面積肺栓塞。,預(yù)防措施,

11、安置靜脈濾器的優(yōu)點(diǎn)為:既能防止較大栓子脫落引起致死性肺栓塞，又不致明顯影響靜脈回流，并發(fā)癥也較少。下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)須在麻醉下進(jìn)行，有較大的危險(xiǎn)性。下腔靜脈安置傘式濾器通過導(dǎo)管安置，相對容易的多。如安置得當(dāng)，98%以上患者可長期保持下腔靜脈血液的流通，復(fù)發(fā)性肺栓塞的發(fā)生率也較低。缺點(diǎn)是仍可出現(xiàn)下肢靜脈淤滯表現(xiàn)，以及有濾器脫落、移行和靜脈穿孔的危險(xiǎn)。,病情介紹,姓名：南XX 性別：男 年齡：72歲 主訴：胸悶氣短2天。 現(xiàn)病史：患者于入院兩日出現(xiàn)胸悶氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予活血治療后，緩解不明顯，為求進(jìn)一步治療，故來我院，門診以“肺栓塞”收住，患者入院精神較差，呼吸困難，強(qiáng)迫體位，T:36.7 ，

12、P:96次/分，R:24次/分，BP:138/79mmHg，SPO2：80%。 既往史：有高血壓慢性病病史。 陽性指標(biāo) D二聚體：13.6 mg/L,病情介紹,入院時間：2015.07.11 手術(shù)時間：2014.07.11 出院時間：2014.07.25 患者入院后，積極完善相關(guān)檢查，于2014.07.11于導(dǎo)管室在局麻下行”肺動脈造影+置管溶栓術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧，給予護(hù)胃、保肝、抑酸、抗凝等治療。,治療,抗凝、溶栓治療:低分子肝素鈣注射液 2/日（皮下注射），尿激酶（鞘管泵人） 抑酸、 保護(hù)胃黏膜治療:蘭索拉唑（靜脈滴注） 活血、化瘀治療:血栓通、丹紅注射液（靜脈滴注） 口服

13、:華法林 脈絡(luò)舒通顆粒（抗凝 活血對癥治療） 急診在局麻下行經(jīng)皮選擇性肺動脈造影+置管溶栓術(shù),護(hù)理,術(shù)前護(hù)理 P1 恐懼 I1 1）為患者做入院健康宣教，使患者消除對病房的陌生恐懼感。 2）已成功病歷為典范，為患者講解檢查、手術(shù)的方式、要求，已取得患者的配合。 O1 患者消除恐懼心理并取得患者配合。,6月11日18:30分通過交談，患者對疾病知識了解甚少 P2：知識缺乏 缺乏疾病各種注意事項(xiàng)的知識 預(yù)期目標(biāo)：患者知曉術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng) I2：1.體位：術(shù)后協(xié)助患者取半臥位，絕對臥床休息 2.飲食：宜食清淡易消化食物，避免油膩不易消化飲食。禁煙、酒，以防香煙中的尼古丁引起血管收縮，影響血液循環(huán) 3

14、.活動：指導(dǎo)患者雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動，避免靜脈血栓形成；臥床期間，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，避免墜積性肺炎的發(fā)生 4.用藥：告知患者藥物名稱、作用、不良反應(yīng)及觀察要點(diǎn)；根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物，預(yù)防血栓的形成，告知患者用藥的注意事項(xiàng)及與食物的相互影響，如菠菜、動物肝臟可降低藥效，阿司匹林、二甲雙胍合用可增加抗凝作用等。 O2：7月11日患者疾病各項(xiàng)注意事項(xiàng)知識有所了解,P3：氣體交換受阻 與血栓導(dǎo)致肺栓塞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升 I3：(1)遵醫(yī)囑立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min） (2)遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察患者呼吸頻率、深度,有無氣短加重 (3)定期復(fù)查動脈血

15、氣 (4)遵醫(yī)囑給予半臥位，按時輸注活血化瘀藥物 O3:患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度波動在85-92%之間,評估：患者入院后強(qiáng)迫體位，活動受限，生活不能自理，ADL評分25分 P4：自理能力缺陷 與強(qiáng)迫體位、活動受限有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間部分生活可以自理 I4：1.協(xié)助并指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器 2.協(xié)助洗漱、穿衣、進(jìn)食等 3.保持床單元的干燥整齊，協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身。 4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 5.指導(dǎo)其正確的床上活動及肢體功能鍛煉（如雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動等） 6.遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min） O4：患者臥床期間部分生活可以自理，但ADL評分仍為

16、25分,術(shù)中護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備,熱情接待病人入室，做好心理指導(dǎo)，穩(wěn)定病人情緒。 核對病人姓名，性別，科室，床號，住院號，以及造影劑過敏試驗(yàn)結(jié)果。 協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)捏w位 高流量氧氣吸入 為病人連接心電，血壓，指脈氧監(jiān)測。,術(shù)前護(hù)理,建立靜脈通路 準(zhǔn)備手術(shù)物品并備好手術(shù)器械。 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手消毒，穿手術(shù)衣，戴無菌手套。,手術(shù)麻醉方式以及體位,麻醉方式：局麻 手術(shù)體位：平臥位，頭偏向一側(cè),手術(shù)過程,手術(shù)途徑:首先經(jīng)股靜脈行肺動脈造影、下腔靜脈造影檢查：（表現(xiàn)為血管充盈缺損，動脈截?cái)嗷颉凹糁φ鳌保┤缓筮f送豬尾導(dǎo)管將濾器置入下腔靜脈給予留置導(dǎo)管溶栓（給予溶栓藥物治療）妥善處置留置導(dǎo)管,術(shù)中護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)

17、測病人心率、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。 觀察病人的面色，傾聽其主訴并給予心理支持。 給予高流量氧氣吸入（6L/min）。 備好搶救藥品，如多巴胺，阿托品，利多卡因，地塞米松，做好搶救準(zhǔn)備。 給予患者心理支持，囑患者勿過分緊張，配合醫(yī)生完成手術(shù)。 隨時觀察患者有無墜床的危險(xiǎn)，必要時使用約束帶，保證患者的安全。,術(shù)中護(hù)理問題,P1：緊張 與初到手術(shù)室，對環(huán)境陌生有關(guān) I1：接病人入手術(shù)間，介紹各項(xiàng)操作的目的，講解相關(guān)儀器的作用，講解術(shù)中注意事項(xiàng)，協(xié)助消毒時，注意保護(hù)病人的隱私，做好心理疏導(dǎo)， 穩(wěn)定病人情緒 O3：患者緊張情緒緩解,評估：手術(shù)床特殊需要，小

18、于正常床體積 P2：有墜床的危險(xiǎn) 跌倒墜床危險(xiǎn)因素評分45分 I2：協(xié)助患者臥于導(dǎo)管床上，保持患者的功能位，盡量取舒適體位，使用手柄和約束帶妥善固定，為病人講解取此體位的重要性，切勿隨意亂動。 O2：患者術(shù)中未發(fā)生墜床,P3：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，Waterlow Scale評分12分 I3：合理的擺放體位；做好預(yù)防工作，在病人的頭部墊一頭圈，身下鋪硅膠墊；保持床單的平整與干燥 。 O3：患者術(shù)中未發(fā)生壓瘡,評估：術(shù)中高濃度對比劑注入血管 P4:潛在并發(fā)癥:對比劑變態(tài)反應(yīng) I4:注入對比劑后密切觀察患者面色，詢問患者有無惡性、頭痛、 觀察患者血壓、呼吸有無變化。若患者有此表現(xiàn)時，應(yīng)立即配合醫(yī)

19、生采取相應(yīng)措施。 O4:患者未發(fā)生對比劑變態(tài)反應(yīng),術(shù)后護(hù)理,患者于2015年7月11日急診在局麻下行經(jīng)皮選擇性肺動脈造影+置管溶栓術(shù)，于17時10分返回病房，術(shù)后測T:36.3 P:62次/分 R:18次/分 BP:127/65mmHg，左股靜脈穿刺處留置導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘妥善固定，傷口敷料干燥無滲出，足溫暖，色正常。,術(shù)后護(hù)理措施,評估：患者于7月11日18時分主訴傷口疼痛，疼痛數(shù)字評分7分 P1：疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失 I1:1.向患者解釋疼痛的原因，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。 2.遵醫(yī)囑給予鹽酸嗎啡注射液10mg肌肉注射止痛

20、治療 3.給予患者心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。 4. 遵醫(yī)囑按時使用抗凝活血化瘀藥物 O1:患者19時自訴疼痛緩解，疼痛數(shù)字評分為2分,術(shù)后護(hù)理措施,評估：6月11日18:30分通過交談，患者對術(shù)后活動、體位要求、用藥及飲食知識不了解 P2：知識缺乏 缺乏術(shù)后各種注意事項(xiàng)的知識 預(yù)期目標(biāo)：患者知曉術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng) I2：1.體位：術(shù)后協(xié)助患者取半臥位，絕對臥床休息，穿刺置管側(cè)肢體伸直制動，避免傷口滲血滲液，4-6小時后指導(dǎo)其軸線翻身，避免壓瘡 2.飲食：囑患者術(shù)日晚進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食，多飲水（2000ml）以促進(jìn)造影劑排出，第二日后可恢復(fù)正常飲食，宜食清淡易消化食物，避免油膩不易消化飲食。禁

21、煙、酒，以防香煙中的尼古丁引起血管收縮，影響血液循環(huán) 3.活動：指導(dǎo)患者雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動，避免靜脈血栓形成；臥床期間，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，避免墜積性肺炎的發(fā)生 4.用藥：告知患者藥物名稱、作用、不良反應(yīng)及觀察要點(diǎn)；根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物，預(yù)防血栓的形成，告知患者用藥的注意事項(xiàng)及與食物的相互影響，如菠菜、動物肝臟可降低藥效，阿司匹林、二甲雙胍合用可增加抗凝作用等。 O2：6月5日患者對術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)知識有所了解,評估：6月11日18:30分由于患者術(shù)后臥床，左下肢置管，不能按自己意愿移動肢體 P3：舒適的改變 與術(shù)后要求肢體制動有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者可根據(jù)病情要求活動肢體，舒適度增加

22、 I3：1.告知患者絕對臥床休息的目的及重要性，取得配合 2.創(chuàng)造適宜的治療、休息環(huán)境，病房應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮，注意保暖 ，床單元清潔干燥 3.指導(dǎo)患者進(jìn)食含纖維豐富的易消化食物，以保持大便通暢 4.協(xié)助患者使用R型墊按時翻身，指導(dǎo)其正確的床上活動及肢體功能鍛煉 O3:6月4日23:00患者可以自行改變體位，舒適度增加,術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理措施,評估：患者7月11日18:30術(shù)后臥床，活動受限，生活不能自理，ADL評分25分 P4：自理能力缺陷 與術(shù)后要求臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間部分生活可以自理 I4：1.協(xié)助并指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器 2.協(xié)助洗漱、穿衣、進(jìn)食等 3.保持

23、床單元的干燥整齊，協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身。 4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 5.指導(dǎo)其正確的床上活動及肢體功能鍛煉（如雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動等） O4：患者臥床期間部分生活可以自理，于7月18日ADL評分35分，7月23日ADL評分45分，7月25日ADL評分55分,術(shù)后護(hù)理措施,評估：患者7月11日18:30術(shù)后臥床，氣短，血氧飽和度80% P5：氣體交換受阻 與疾病本身有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升 I5：(1)遵醫(yī)囑立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min） (2)遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察患者呼吸頻率、深度,有無氣短加重 (3)定期復(fù)查動脈血?dú)?(4)遵醫(yī)囑

24、給予半臥位，按時輸注活血化瘀藥物 O4:患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度波動在85-92%之間,評估：6月11日患者對置管治療較緊張 P6：恐懼 預(yù)期目標(biāo)：恐懼消失 I6：做好術(shù)后各項(xiàng)指導(dǎo)工作，給病人以安全感，鼓勵病人充分表達(dá)自己的情感,向病人及其家屬解釋本病發(fā)生的原因、溶栓治療的重要性和療效等，消除其緊張焦慮、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并取得患者的合作，積極配合治療 O6:患者心態(tài)平和，可積極配合治療,術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理措施,評估：患者7月11日18:30術(shù)后臥床，右下肢伸直制動，Braden評分17分 P7：皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后絕對臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完整無破損 I7：

25、1.協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行軸線翻身，給予翻身墊 2.保持床單位的清潔干燥，及時清理床單元碎屑等，避免局部皮膚長期受壓，告知患者下肢制動的目的，取得配合 3.指導(dǎo)患者使用便器時避免拖拉拽，床頭掛“防壓瘡”警示標(biāo)示，提醒護(hù)理人員，每班加強(qiáng)皮膚交接班 4.告知協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污染，及時更換干凈的床單被服。 O7：患者皮膚完整無破損，6月5日Braden評分17分，6月9日Braden評分19分，6月16日Braden評分21分,術(shù)后護(hù)理措施,評估：患者7月11日18:30術(shù)后臥床，溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估為5分 P8：有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)期目標(biāo)：導(dǎo)管固定良好，無脫出 I8：1

26、.告知患者攜帶溶栓導(dǎo)管的目的及意義 2.床頭貼“防導(dǎo)管滑脫”警示標(biāo)識，加強(qiáng)護(hù)理人員的巡視 3.協(xié)助患者妥善固定導(dǎo)管，告知其翻身或床上活動時避免導(dǎo)管打折及拖拉拽，防止導(dǎo)管脫出 O8：患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫,評估：患者7月11日18:30術(shù)后臥床，跌倒墜床危險(xiǎn)因素評估為20分 P9：墜床的危險(xiǎn) 與患者高齡有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生跌倒墜床 I9：1.床腳輪固定，指導(dǎo)并教會家屬使用床攔，在患者一人時將床擋拉起，尤其是夜晚 2.常用的生活用品放在患者手邊，呼叫器放在枕邊，床頭貼“防墜床”的警示標(biāo)識，提高警惕。 3.告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性，指導(dǎo)患者目前的活動能力及明確受限因素 4.起床或變換體位時勿

27、過猛過急 O9：患者未發(fā)生跌倒墜床,術(shù)后護(hù)理措施,評估：患者7月11日開始使用擴(kuò)血管、活血及抗凝藥物，有出血的風(fēng)險(xiǎn) P10：潛在并發(fā)生：出血 與使用溶栓藥物有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生出血 I10：1.告知患者及家屬擴(kuò)血管、活血及抗凝藥物的副作用，注意觀察有無牙齦出血、頭痛，大、小便顏色，以及全身皮膚粘膜有無出血點(diǎn) 2.護(hù)理人員及時巡視病房，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，以及意識、血壓及脈搏變化，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向 3.按時監(jiān)測患者出凝血指標(biāo) 4.遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù) O10：患者至出院未發(fā)生出血,術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理措施,評估：患者于7月13日11:40主訴發(fā)熱，測T:37.8 P11：潛在并發(fā)生：感染的危

28、險(xiǎn) 與臥床、留置導(dǎo)管有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生感染 I11：1.遵醫(yī)囑物理降溫、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，術(shù)后三天監(jiān)測患者體溫6次/日 2.護(hù)理人員及時巡視病房，保持傷口敷料干燥無滲出，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)及傷口有無滲血滲液 3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作, 進(jìn)行肌內(nèi)、靜脈等各種損傷性穿刺時，局部要嚴(yán)格消毒，按時監(jiān)測患者血常規(guī)， 4.指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽，鍛煉肺功能，避免墜積性肺炎的發(fā)生 5. 會陰護(hù)理按時執(zhí)行，避免泌尿系感染 O11：患者未發(fā)生感染，體溫、血象正常,評估：患者術(shù)后臥床，活動量小，血液循環(huán)速度緩慢，存在再栓塞風(fēng)險(xiǎn) P12：潛在并發(fā)癥：術(shù)后再栓塞 預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生再栓塞 I12：1