(5)尿石癥病人的護理

1、尿石癥,尿石癥,上尿路結(jié)石：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石 下尿路結(jié)石：膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石,病因 流行病學因素,1.性別和年齡：尿石癥發(fā)病年齡25-40歲多見，男：女為3：1， 2. 職業(yè)：高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)生、辦公室工作人員發(fā)病率高 3.地理環(huán)境和氣候：尿石癥發(fā)病有明顯的地區(qū)性差別，山區(qū)、沙漠、熱帶地區(qū)尿石癥發(fā)病率高，在我國南方， 4.飲食和營養(yǎng)：飲食成分和結(jié)構(gòu)對尿結(jié)石形成有重要影響。飲食中大量攝入動物蛋白、精制糖，可增加上尿路結(jié)石形成的危險，容易形成腎結(jié)石；營養(yǎng)狀況差，動物蛋白攝入少容易形成膀胱結(jié)石；熱帶、沙漠水質(zhì)中含鈣高,病因 流行病學因素,5.水分攝入：任何破壞水的攝入量與損失量平

2、衡的因素如出汗過多，會使尿液中鈣和鹽的過飽度增加，利于結(jié)石形成。反之，大量飲水使尿液稀釋，減少尿中晶體形成 6.疾病 甲亢、痛風；甲狀旁腺功能亢進使尿鈣增加；痛風病人、使用抗結(jié)核和抗腫瘤藥物使尿酸增加； 7長期臥床？長期臥床使骨質(zhì)脫鈣 8用藥服維生素過多草酸增加尿液濃縮,尿液因素 1.尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)過多： Ca 草酸 尿酸 2.尿PH： PH增加（堿性）- 磷酸鹽結(jié)石 PH降低（酸性）- 尿酸 、胱氨酸結(jié)石 3.尿濃縮： 鹽和有機物濃度增加 4.尿中抑制晶體形成的物質(zhì)不足：,尿結(jié)石成分及特性,90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影,各類結(jié)石的特點,病理生理,結(jié)石在腎或膀胱內(nèi)形成 絕大多

3、數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留在該處形成的 輸尿管結(jié)石易停留在生理性狹窄處,病理生理,直接損傷：尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激可癌變。 梗阻：尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留。 感染：尿石梗阻感染，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。 結(jié)石梗阻感染感染促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。,病理生理,上尿路結(jié)石-臨床表現(xiàn),腎和輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動有關(guān)的血尿和疼痛. 多見于青壯年,單側(cè)多見,1 .疼痛 疼痛可分為鈍痛和絞痛兩類 鈍痛 由于尿路不全梗阻引起，常位于肋角

4、、腰部和腹部。活動或勞動可促使疼痛發(fā)作或加重. 腎絞痛 是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn)，為陣發(fā)性劇烈絞痛，多在深夜或凌晨發(fā)作,伴惡心嘔吐？ 當輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎相混淆. 腎絞痛伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時，說明結(jié)石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開口處.,臨床表現(xiàn),2 血尿：病人活動或絞痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，有時活動后鏡下血尿，是上尿路結(jié)石唯一臨床表現(xiàn) 3 惡心、嘔吐：輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配當輸尿管結(jié)石引起完全梗阻時可致惡心、嘔吐 4 并發(fā)癥：繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿，腎積水；雙側(cè)上尿路完全梗阻時可致無尿，甚至尿毒癥。,下尿路結(jié)石-臨床表現(xiàn),膀胱

5、結(jié)石：主要是膀胱刺激癥狀，典型癥狀為排尿突然中段，疼痛放射至遠端尿道和陰莖頭部，變換體位又能繼續(xù)排尿，常有終末血尿，合并感染時可有膿尿 尿道結(jié)石：典型癥狀為排尿困難，點滴狀排尿及尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留及會陰部劇痛,診斷,病史和體檢：現(xiàn)病史、既往史，體檢主要是排除其它可引起腹部疼痛的疾病,輔助檢查,實驗室檢查 尿常規(guī)檢查可見肉眼或鏡下血尿，合并感染時有膿尿 必要時測定血、尿的血鈣、磷、尿酸、草酸等,輔助檢查,影像學檢查 1. X線平片：能發(fā)現(xiàn)95%以上的尿路結(jié)石 2.排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改 變是診斷的最重要手段 3.CT 對X不顯影的尿酸結(jié)石可以確診 4.B超 能

6、顯示結(jié)石的特殊聲影。評價腎積水引起的腎萎縮的 情況，適用于平片和尿路造影的禁忌癥。,輔助檢查,內(nèi)鏡檢查 輸尿管腎鏡、膀胱鏡，通常用于泌尿系平片未顯示的結(jié)石，可明確診斷和進行治療,尿石癥X線平片,尿石癥 B超,病因治療：治療原發(fā)病 非手術(shù)治療 適用于：結(jié)石直徑0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感 染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人 措施： 1.大量飲水：保持每日尿量大于2000ml，大量飲水配合利尿解痙藥利于結(jié)石排出 2. 加強運動：跳躍運動 3. 調(diào)整飲食：根據(jù)結(jié)石成分、生活習慣調(diào)整飲食 4. 藥物治療：根據(jù)已排出結(jié)石或手術(shù)取出結(jié)石所做結(jié)石成分 分析，決定藥物治療方案。調(diào)節(jié)尿pH值、調(diào)節(jié)代謝藥物、

7、解痙止痛藥物、抗感染藥物；中醫(yī)治療，通過中 草藥解痙、止痛，促進結(jié)石排出,處理原則,處理原則,5.外沖擊波碎石（ESWL)： 原理 在X線、B超定位下，高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使之粉碎，隨尿流排出，是無痛、安全、有效的非侵入性治療。 適應癥：適用于直徑小于2.5cm、結(jié)石以下輸尿管通暢、腎功能良好、未發(fā)生感染的上尿路結(jié)石病人，間隔時間不少于7日。 禁忌癥：結(jié)石遠端梗阻、嚴重心腦血管病、急性尿路感染、妊娠者。 并發(fā)癥：肉眼血尿、腎周血腫、感染、石街、腎絞痛,體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖,石街：巨大腎結(jié)石碎石后可因短時間內(nèi)大量碎石突然充添輸尿管而發(fā)生堵塞，引起“石街”,手術(shù)治療,內(nèi)鏡取石或碎

8、石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適用于2.5cm的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石 經(jīng)尿道輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，用ESWL困難者，或ESWL治療后所致的“石街”的處理 腹腔鏡輸尿管取石：適用于直徑 2cm的輸尿管結(jié)石，或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)失敗者經(jīng) 尿道膀胱鏡取石或碎石：適用于結(jié)石23cm者。,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)示意圖,輸尿管鏡碎石術(shù)示意圖,經(jīng)尿道膀胱鏡取石術(shù),處理原則,開放手術(shù) 適用于結(jié)石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結(jié)石嵌頓緊密、其他治療無效，腎積水感染嚴重或病腎功能喪失的尿石癥病人。僅少數(shù)病人需用開放手術(shù),雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則 雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理梗阻嚴重

9、側(cè)。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石. 一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石 先處理輸尿管結(jié)石. 雙側(cè)腎結(jié)石 根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應盡可能保留腎.,護理評估,（一）術(shù)前評估 1.健康史 評估有無引起尿路結(jié)石各種因素，如：從事的職業(yè)，飲食、飲水習慣，有無泌尿系疾病等 2.身體狀況：評估目前排尿情況、疼痛的部位和程度，觀察尿液情況。評估輔助檢查結(jié)果（實驗室、影像學等） 3.心理-社會狀況 是否擔心預后，是否了解治療方法是否知曉預防方法,護理評估,（二）術(shù)后評估 結(jié)石排出情況 尿路梗阻解除程度，腎功能恢復情況 切口愈合情況 有無發(fā)生尿路感染、“石街”形成等并發(fā)癥,常見護理診斷/問題,疼痛 與結(jié)石刺激引

10、起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān) 潛在并發(fā)癥 感染、“石街”形成 知識缺乏 缺乏預防尿石癥的知識,護理措施,（一）非手術(shù)治療的護理 緩解疼痛：休息、局部熱敷，作深呼吸、放松，遵醫(yī)囑應用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況 鼓勵病人大量飲水、多活動 觀察尿液的顏色與性狀、監(jiān)測體溫、尿中白細胞數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)感染征象；觀察結(jié)石排出情況,護理措施,（二）體外沖擊波碎石的護理 術(shù)前護理 心理護理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顧慮；囑病人術(shù)中配合體位固定，不隨意變換體位，以確保碎石定位的準確性 術(shù)前3日忌進食產(chǎn)氣食物，術(shù)前1日口服緩瀉藥，術(shù)晨禁飲食。術(shù)晨行KUB平片復查，了解結(jié)石是

11、否移位或排出,護理措施,（二）體外沖擊波碎石的護理 術(shù)后護理 一般護理：臥床休息6小時鼓勵病人多飲水 采取有效運動和體位 結(jié)石位于中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，碎石后取頭高腳低位，上半身抬高 結(jié)石位于腎下盞者取頭低位 腎結(jié)石碎石后，一般取健側(cè)臥位，同時叩擊患側(cè)腎區(qū)，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管 巨大腎結(jié)石碎石后宜取患側(cè)臥位，以利結(jié)石隨尿液緩慢排出,護理措施,（二）體外沖擊波碎石的護理 術(shù)后護理 觀察碎石排出情況：收集結(jié)石碎渣,碎石后復查腹部平片,護理措施,（二）體外沖擊波碎石的護理 術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理 血尿：多有暫時性肉眼血尿，無須特殊處理 發(fā)熱：遵醫(yī)囑應用抗生素，高熱者采用降溫措施

12、 疼痛：結(jié)石碎片或顆粒排出可引起腎絞痛，應給予解痙止痛等處理 “石街”形成：ESWL后碎石過多地積聚于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”。可行輸尿管鏡取石或碎石,護理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理 術(shù)前護理 心理護理：解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法與優(yōu)點，術(shù)中配合及注意事項。解除病人的顧慮 術(shù)前準備： 協(xié)助做好術(shù)前檢查 體位訓練：截石位或俯臥位 備皮、配血，腸道清潔,護理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理 術(shù)后護理 病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀 腎造瘺管護理：妥善固定；保持引流通暢；觀察記錄引流液的量、顏色和性狀，并做好記錄；術(shù)后35日若引流尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常，則可考慮拔管,護理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理

13、 術(shù)后護理 雙“J”管護理 盡早取半臥位，多飲水、勤排尿 鼓勵病人早期下床活動，但避免活動不當（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位 留置46周，在膀胱鏡下取出,雙J管：防止石街形成，4-6周后拔出,輸尿管內(nèi)安置妥之雙豬尾支架管示意圖,護理措施,（四）健康教育 雙“J”管的自我觀察與護理 留置雙“J”管期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般經(jīng)多飲水和對癥處理后均能緩解。術(shù)后4周回院復查并拔除雙“J”管,護理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理 術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理 出血：若術(shù)后短時間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液，須警惕為出血。除應用止血藥

14、、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管13小時不等，使腎盂內(nèi)壓力增高，達到壓迫性止血的目的,護理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理 術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理 感染：術(shù)后應密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置導尿管者做好尿道口與會陰清潔,腎盂造口管護理要點,（1）引流不暢需要沖洗時，每次液量不得超過5ml，注入時壓力要低，病人有腰部脹感時，即應停止沖洗。 （2）導管留置應10天以上，拔管前需夾管觀察23天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時，才可拔管。 （3）拔管后造瘺口覆蓋無菌敷料，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。,護理措施,（四）

15、健康教育 尿石癥的預防 囑病人大量飲水 飲食指導 含鈣結(jié)石：適當減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣量高的食物 草酸鹽結(jié)石：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物 尿酸結(jié)石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒；避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪,（四）健康教育,對于體內(nèi)初有結(jié)石者，堅持每天吃上1-2次黑木耳，因為黑木耳含有一種特殊物質(zhì)，能促進消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結(jié)石排出。 經(jīng)常作跳躍活動，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出。,健康教育,藥物治療 最常見的草酸鈣結(jié)石，最簡單的化解方法就是拿檸檬酸來和草酸競爭，與鈣結(jié)合后就不會形成沉淀。維生素B6可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結(jié)合，用來預防草酸鈣結(jié)石。,護理措施,（四）健康教育 定期行X線或B超檢查，觀察有無殘余結(jié)石或結(jié)石復發(fā)。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時就診,單選,1下列哪種結(jié)石易在酸性尿中形成 A、胱氨酸結(jié)石 B、磷酸鈣結(jié)石 C、磷酸鎂銨結(jié)石 D、草酸鹽結(jié)石E、黃嘌呤結(jié)石 2下列哪種血尿應考慮為上尿路結(jié)石 A、終末血尿 B、初期血尿 C、活動后血尿 D、無痛性血尿 E、血尿伴見血塊 4左腎結(jié)石0.5cm，光滑，腎輕度積水，應采用下列何種方法治療 A、體外沖擊波碎石