核心制度重點解讀

1、,核心制度重點解析,張健 2016.7,制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規(guī)范的準則。 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。,制度的內(nèi)涵,醫(yī)療核心制度口訣 一首二查三討論，病歷書寫須認真。 手術(shù)輸血危急值，溝通告知要及時。 值班會診救危重，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程,注解 一首：首診負責制。 二查：查房制度；查對制度。 三討論：疑難病例討論制度；手術(shù)前討論制度；死亡病例討論制度。 病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。 手術(shù)：手術(shù)分級管理制度；手術(shù)安全核查制度。 輸血：臨床輸血管理制度。 危急值：醫(yī)院危

2、急值報告制度。 溝通告知：溝通告知制度。 值班：值班、交接班制度。 會診：會診制度。 救危重：危重病人搶救制度。 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。,十九項核心制度,一、首診負責制度 二、三級醫(yī)師查房制度 三、會診制度 四、危重患者搶救制度 五、疑難病例討論制度 六、死亡病例討論制度 七、術(shù)前討論制度 八、手術(shù)分級管理制度 九、查對制度 十、值班及交接班制度,十一、病歷書寫基本規(guī)范 及管理制度 十二、臨床輸血管理制度 十三、分級護理制度 十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度 十五、醫(yī)患溝通制度 十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 十七、手術(shù)安全核查制度 十八、手術(shù)部位識別標示制度 十九、首問負責制度,一、首診負責制度,（一）案例 患兒，

3、女，1歲零7個月，因橘子瓣噎食致呼吸停止約8 min被其家人急抱入醫(yī)院內(nèi)科門診就醫(yī)，值班醫(yī)生見其是患兒的兒科，要求家屬立即到兒科門診就診。兒科值班醫(yī)生見其是喉部異物又告知家屬到耳鼻喉科門診就診。家屬來到耳鼻喉科門診被告知醫(yī)生去手術(shù)室做手術(shù)沒在。家屬又返回兒科門診，年輕的值班醫(yī)生見患兒面色蒼白，呼之不應，病情危重，告知家屬立即去上級醫(yī)院救治。家屬帶著患兒到達上級醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。事后家屬指責醫(yī)院延誤患兒的救治，要求賠償。經(jīng)醫(yī)學會專家鑒定，判醫(yī)院賠償患兒4萬元人民幣。,（二）何為首診？ （1）患者首先就診的科室為首診科室 （2）第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師,（三）首診醫(yī)師如何做？ （1）首診

4、醫(yī)師必須認真做好患者診療工作，并認真書寫病歷。 （2）需請會診的，要及時會診。 （3）需住院的，負責收住入院 。 堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 （4）積極搶救急、危、重癥患者。 （5）復合傷或涉及多個科室的搶救，未明確哪個科室主管前，由首診醫(yī)師負責診治，有關(guān)科室應積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。 (6)首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán)。 （7）急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同， 與對方做好交接,并做好隨時搶救的準備。 （8）需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，請示二線，二線親自審查病情，再決定要否轉(zhuǎn)院。 （9）首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做

5、好交接記錄。,（四）事件反思 （1）醫(yī)院多名門診醫(yī)師無視患兒生命安全及首診負責制的規(guī)定，推諉患兒釀成不必要的損失； （2）首診醫(yī)生未執(zhí)行首診負責制； （3）兒科門診醫(yī)生對非本科室范疇的重?；颊叩霓D(zhuǎn)診未落實首診負責制的相關(guān)規(guī)定。,（一）三級醫(yī)師：包括主任（含副主任）醫(yī)師；主治醫(yī)師；住院醫(yī)師 （二）各級醫(yī)師查房的內(nèi)容 （1）科主任、主任醫(yī)師查房 帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房每周至少一次。重點解決疑難病例、重危病例的診斷治療，并組織和參與重?；颊叩膿尵裙ぷ鳌?（2）主治醫(yī)師查房 帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制

6、訂具體診療計劃。 （3）住院醫(yī)師查房 對所管患者實行24小時負責制，上、下午至少各查房一次。對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者。,二、三級醫(yī)師查房制度,（三）上級醫(yī)師查房前準備 準備好病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。 查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。,（四）臨床上需要重點關(guān)注的病例 （1）告病重或下達病危通知單的； （2）本科診治效果不佳的疑難??； （3）醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題，可能引發(fā)醫(yī)療爭議的病人，或已經(jīng)發(fā)生 醫(yī)療事故，在醫(yī)療上需院方全力以赴救治的病人； （4）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病人； （5）院外病程長或輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院的病

7、人； （6）短期內(nèi)反復住院患兒； （7）住院天數(shù)長，診療過程復雜，需要加以關(guān)注的； （8）患兒精神差或合并有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨约膊。?； （9）其他。,（五）履行三級醫(yī)師查房制度應力戒： （1）流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花，上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造； （2）下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看； （3）上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、應對了事； （4）上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行”； （5）上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修

8、改、或簽字修改不及時、不認真、不規(guī)范。,（一）會診類別：普通會診、急診會診、科內(nèi)會診、科間會 診、全院會診、院外會診等。 （二）會診時限要求： 1.急會診：應邀人員必須10分鐘內(nèi)到位，不得以任何理由 延誤會診。 2.普通會診：應邀人員應在24小時內(nèi)完成。,三、會診制度,（三）會診申請單如何填寫 經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須詳細填寫申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間，主治或以上醫(yī)師或總住院醫(yī)師同意簽名。,（四）急會診 1.對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、 危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請， 并在會診單上注明“急”字。在特別情況下， 可電話邀請

9、。邀請會診時間須寫到幾時幾分； 2.被邀會診的醫(yī)師必須在10分鐘之內(nèi)到達； 3.會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工 作。,（五）會診的目的 1.患者病情診治的需要； 2.患者的要求； 3.表示醫(yī)師對患者的重視，特別是必要時請院內(nèi) 外專家會診可有效化解醫(yī)患糾紛！,四、危重患者搶救報告制度,任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。,（一）識別危重病人 （1）生命體征不穩(wěn)定,病情變化快； （2）兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭； （3）病情發(fā)展可能會危及到病人生命。,（二）不少病情突變源于我們的疏忽 1.必須全面、仔細觀察患兒的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲 馬跡，要為不典型表

10、現(xiàn)尋找合理的解釋 ； 2.當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳， 要重新審視我們的診療及相應措施。,（三）對待危重患者，我們要這樣做： 1.各級醫(yī)師應全力以赴，采取一切措施，盡力挽救病人生命； 2.履行告知義務(wù)，詳細告知病情、預后、院方采取的搶救措施、需 要配合的事宜等，并下發(fā)“病危通知書”。 3.對危重病人要加強三級查房，必要時應請上級醫(yī)師臨時查房。副 主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對患者 進行查房，在病情需要時，隨時查房。 4.危重病人每天要有病情記錄，要及時詳細記錄病情演變及搶救過程。 5.對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。 6.當

11、疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織 全院大會診。,（四）搶救時，我們要這樣做： 1.時間：危重患者需要緊急搶救時，5分鐘內(nèi)搶救措施必須到位，急會診 到位時間10分鐘； 2. 組織：搶救工作應由主治以上醫(yī)師（二線值班醫(yī)師）或科主任和護士 長組織，重大搶救需立即報請科主任，必要時報請醫(yī)務(wù)處負責 人或中心 領(lǐng)導參加指揮。 3.協(xié)作：搶救中需其他科室協(xié)作時，應及時聯(lián)系或邀請有關(guān)科室會診。 4.口頭醫(yī)囑：護士應復述一遍，醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應及 時補充記錄。 5.搶救記錄：要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。,綜上所述，我們在危重患兒質(zhì)量控制中的工作就是“知

12、道并發(fā)現(xiàn)之、發(fā)現(xiàn)且處理之”。 爭取在病危的早期進行積極的介入，阻斷“多米諾骨牌”現(xiàn)象的出現(xiàn)和“蝴蝶效應”的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。,（一）疑難病例：入院一周以上卻未確診、治療效果不佳、病情危重的病例。 （二）集體討論：凡遇疑難病例，均應組織集體討論。一周未確診，全科 討論；二周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，科間討論。 1.科內(nèi)討論流程：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持， 科內(nèi)有關(guān)人員參加； 2.科間討論流程：由經(jīng)治科主任提出，報請醫(yī)務(wù)處組織全院相關(guān)科室 專家參加討論；經(jīng)治科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)處派人主持。,五、疑難病例討論制度,（三）書面記錄：討論過程中，主管醫(yī)

13、師應在疑難病例討論 記錄本上做好書面記錄并及時納入病案。 1.記錄的內(nèi)容： （1）日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) （2）經(jīng)治醫(yī)師報告病情 （3）討論目的 （4）討論意見（每人發(fā)言記錄） （5）結(jié)論或主持人意見 （6）記錄者簽名,（四）履行疑難病例討論制度應力戒 ： 1.對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行 討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的 治療而耽誤病情； 2.疑難病例討論目的不明確； 3.疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高； 4.參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面

14、體檢等）； 5.疑難病歷討論走過場，甚至應付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見；,（四）履行疑難病例討論制度應力戒 ： 6.記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學術(shù)水平、人云亦云， 無個人建樹； 7.綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見； 8.綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行； 9.綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。,（一）具體規(guī)定：凡住院死亡包括入院不足24小時死亡者，都要組織討論。 （二）期限：一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。 （三）參加人：科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人

15、員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加 。,六、死亡病例討論制度,（四）討論記錄內(nèi)容： 1. 時間、主持人、參加人員 2.病歷報告。 3.個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡 原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓。 4.結(jié)論和小結(jié)。 5.記錄者簽名。完整的討論記錄納入病歷。,（五）履行死亡討論制度應力戒 1.討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取人云亦云、不負責任的態(tài)度； 2.討論者發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際；查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓皆無，沒有達到

16、討論之目的； 3.死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是編造而已。,（一）適用范圍：病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須進行術(shù)前討論。,七、術(shù)前討論制度,（二）術(shù)前討論流程 1.由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、 護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 2.急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查并協(xié)商后，確定手術(shù)方 案、步驟、應對術(shù)中可能出現(xiàn)問題的方法，做好術(shù)前談話，并履行簽 字手續(xù)。術(shù)前討論意見及結(jié)論應及時書寫成術(shù)前討論記錄，并及 時納入病案。,

17、（二）術(shù)前討論流程 3.術(shù)前討論記錄內(nèi)容： （1）時間、主持人、參加人員；明確診斷 ；手術(shù)指征；手術(shù)準備情況； 手術(shù)方案； （2）麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施； （3）術(shù)后主要治療、護理措施； （4）術(shù)中用血的選擇； （5）圍手術(shù)期抗菌藥物選擇； （6）記錄者簽名。,（一）手術(shù)分級：依據(jù)技術(shù)難度、復雜程度和風險度，將手術(shù)分為四級。 一級手術(shù)：是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普 通手術(shù)。 二級手術(shù)：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一 定技術(shù)難度的 手術(shù)。 三級手術(shù)：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)。 四級手術(shù)：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。,八、手術(shù)分級管理

18、制度,（二）手術(shù)醫(yī)師分級 1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 3.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 4.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 5.副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。 6.主任醫(yī)師：受聘主任

19、醫(yī)師崗位工作者。,（三）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)； 2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場 指導下可逐步開展二級手術(shù)； 3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步 開展三級手術(shù)； 4.高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下熟練掌握或主持三級手術(shù)； 5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐 步開展四級手術(shù)； 6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根 據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研 項目手術(shù)； 7.主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門 批準

20、的高風險科研項目手術(shù)。,（四）醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán) 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。 定期對醫(yī)師進行技術(shù)能力再評價與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。,（一）切忌犯低級錯誤：上下顛倒、左右混淆、張冠李戴,九、查對制度,（二）查對無時無處不在 1.開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 2.執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。 3.使用藥品前，要查對。 4.手術(shù)、輸血時要查對。 5.各科室都要制定自己的查對制度，并認真執(zhí)行。,（三）臨床查對制度要點： 1.開醫(yī)囑、處方、申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件 或進行治療時，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、 住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料。 2.清點藥

21、品時和使用藥品前，要檢查治療、標簽、失效 期和批號，如不符合要求，不得使用。,（四）手術(shù)室查對制度： （一）接患者時，要查對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、 手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。 （二）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、 藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 （三）手術(shù)中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施 切除手術(shù)。 （四）凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應在術(shù)前與縫合前清點所有的輔料 和器械數(shù)，并及時準確記錄手術(shù)護理記錄單。 （五）手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再由手術(shù)者填寫 病理檢驗申請單，送檢。 （六）術(shù)后病員

22、送回病房或者ICU時，交接雙方應再次對病員的基本信息、 生命體征、用藥情況進行查對交接。,（五）醫(yī)技檢查查對制度 （一）檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量； 發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送。 （二）影像、功能檢查時，應對：病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對；發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送。,（一）值班醫(yī)師 1.一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師； 2.二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師； 3.三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格。 一、二

23、線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。,十、值班及交接班制度,（二）值班醫(yī)生的職責：在值班期間，肩負本科所有病人診治和搶救工作； 1. 前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應在交接班前對特殊病人（包括危重、當日手術(shù)、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，重點病人要進行床邊交接班； 2. 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。 3. 夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應立即起床，診視患者并進行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑； 4. 次日晨間交班，值班醫(yī)師應將病人情況重點向科室報告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。,（一）案例 某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠案例，當時患者因醉酒后不慎跌倒致傷住院，但是病歷中均未體現(xiàn)“醉酒后”，患者按醫(yī)保結(jié)算后，社保局核實發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)病情況不符合醫(yī)保保障政策，因病歷記錄不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金。,十一、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度,（二）病歷的用途（為什么要書寫病歷？） 1.醫(yī)療資料的收集和保存 2.醫(yī)療信息的傳遞和共享 3.醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成 4.法律證據(jù)的原始依據(jù) 協(xié)和張之南教授說過： 病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記。必須讓別人看的準確、明了、舒服。,（三）病歷質(zhì)量控制要點,完 整,及 時,規(guī) 范,真 實,客 觀,準 確,（四）病歷的相關(guān)管理規(guī)定,1.詢問到的情況要如實記載，但不是