流行病學(xué)慢性病社區(qū)綜合防治.ppt

1、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理培訓(xùn)班,慢性病社區(qū)綜合防治,一、冠心病的社區(qū)綜合防治,心血管疾病是威脅人類健康的重大疾病，是當(dāng)今中國和世界人口的第一位死亡原因。2005年全世界死亡的5800萬人中，非傳染病的死亡為3500萬，大多數(shù)（80）發(fā)生在包括中國在內(nèi)的中低收入國家，心血管病是主要死亡原因。,1996年美國心臟協(xié)會(AHA)曾有統(tǒng)計，每33秒就有1例患者死于冠心病。有報道2000年歐洲每8名男子或17名女子中就有1人在65歲以前死于冠心病。冠心病占全歐洲失能調(diào)整壽命年(DALY)損失的22 。 同發(fā)達地區(qū)相比，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率屬于較低水平，但近30年來逐步升高。1988年至1996年我國城市

2、冠心病的死亡率增加534 ，年平均增加率59 ；農(nóng)村的死亡率增加404 ，年平均增加率5。,主要心血管疾病現(xiàn)患人數(shù),700萬腦卒中 200萬心肌梗死 400萬心力衰竭 500萬肺心病 250萬風(fēng)心病,心血管病危險因素,高血壓 吸煙、飲酒 缺乏體力活動 水果和蔬菜攝入不足 肥胖 高膽固醇 糖尿病,心血管病的危險因素水平,3.5億人 吸煙 3.0億人 超重或肥胖 1.6億人 血脂異常 2000萬人 糖尿病,冠心病的主要危險因素水平,居民營養(yǎng)與健康狀況明顯改善，但城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理； 18歲及以上居民高血壓患病率為188 ，冠心病的等危癥糖尿病患病率為26 ，血脂異?；疾÷蕿?86 ，我國成人

3、超重率為228 ，肥胖率為71 ，此外，煙民33億、被動吸煙9億。,主要心血管疾病醫(yī)療費用,2003年中國心血管疾病的直接醫(yī)療費用高達130億元人民幣，占同期醫(yī)療總費用和衛(wèi)生總費用的比例為22.65和19.47。,心血管病防治策略,前移戰(zhàn)略危險因素控制 下移戰(zhàn)略社區(qū)人群防治,百姓對冠心病知識的知信行現(xiàn)狀,心臟的位置 知曉88.3 準(zhǔn)確 11.6 何謂心絞痛 36.2 2.4 何謂急救 21.5 1.8 怎服硝酸甘油 85.4 3.7 怎服擴冠藥 89.2 18.4,患冠心病可怕嗎？,每15秒就有一個中國人被心腦血管病奪取生命 防發(fā)病 一級預(yù)防。 防事件保持動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定；防止血栓形成，預(yù)

4、防急性冠脈綜合癥。 防后果如何早期識別，及早干預(yù)，挽救心臟，挽救生命。 防復(fù)發(fā)一、二級預(yù)防，亡羊補牢，為時未晚。,得了冠心病去哪兒看？,篩查、監(jiān)督、管理 確診、治療方案、評估 社區(qū)醫(yī)生給你全程的管理 專科醫(yī)生給你專業(yè)的治療,冠心病的治療,阿司匹林、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑 B受體阻滯劑、控制血壓、控制體重 硝酸酯制劑（平時、急救）、調(diào)整血脂藥物、戒煙 控制血糖、控制飲食 鍛煉、健康教育 中醫(yī)中藥,冠心病運動干預(yù)方法,總目標(biāo)：30分鐘/天，每周3-7天 措施： 對所有患者，通過了解體力活動情況和(或)運動試驗評估風(fēng)險，以指導(dǎo)治療 對每位患者在干預(yù)開始前進行2次運動知識和方法的健康教育（具體內(nèi)容見下），并

5、在隨訪過程中密切監(jiān)測 對所有患者，鼓勵每天進行3060分鐘的適當(dāng)強度有氧運動，盡可能多地進行運動，最好是每天進行，并在日常生活中增加體力活動。 運動量以病人自我感覺身心舒暢、不過度疲勞為宜。 適宜運動：散步、慢跑、慢騎自行車、打太極拳、做保健操等,運動處方,1. 每次鍛煉必須要有三個階段，即準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動和結(jié)束活動。 2. 準(zhǔn)備活動（熱身）：其目的是充分活動各個關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶，也使心血管系統(tǒng)得到準(zhǔn)備。 方法：以慢走開始，首先隨意漫步510分鐘，再做一些伸展運動。 3.訓(xùn)練活動（有氧運動）：冠心病病人以更適合間斷訓(xùn)練，如病人剛開始進行體育鍛煉，有氧運動的時間則不宜過長。 方法：開始時做51

6、0分鐘，然后逐漸延長有氧運動時間。最終達到每次做滿2030分鐘有氧運動的目標(biāo)。切記，當(dāng)感到不適時，應(yīng)放慢運動頻率。 4.結(jié)束活動（放松期）：既使非常疲勞，也不要突然地停止運動，如漫步或原地踏步，不要過度彎腰而使頭部低于心臟位置。,運動種類,冠心病病人一般只適宜輕度（如步行、廣播操，自行車、太極拳、氣功）與中度（如上樓、登山、慢跑、快步行走等）的體育鍛煉，不宜參加劇烈的運動（游泳、長跑、跳繩等）。根據(jù)個人興趣且易掌握程度加以選擇。,運動量的控制,運動時間：運動時間可自10min開始，逐步延長至3040 min，其中穿插必要的間歇時間，但最好不要超過10分鐘，達到靶心率的累計時間一般以15-20

7、min為佳。 運動頻率：每周進行3-7次。 運動強度：運動強度因人而異，可通過觀察脈率來控制運動強度，一般不要超過最大脈率（220年齡），以達到60最大耗氧量的心率（靶心率=170-年齡）為宜。運動時不同年齡段適宜的脈率如下表，具體情況因人而異，切不可強求達到靶心率。,冠心病病人運動中的注意事項,運動前后避免情緒激動。 運動前不宜飽餐。 運動要循序漸進，持之以恒，平時不運動者不要突然從事劇烈運動。 運動時避免穿得太厚，影響散熱，增加心率。 運動后避免馬上洗熱水澡。 運動時攜帶冠心病急救藥物，或事先服用麝香保心丸 在運動中一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、極度疲乏或其它癥狀，應(yīng)立即停止運動，并求助于醫(yī)生。 合

8、并糖尿病的患者， 如注射胰島素的病人，在吸收高峰和飯前，應(yīng)避免體育活動，以防止發(fā)生低血糖，運動宜在早飯、午飯后1小時開始。,冠心病飲食干預(yù)方法,干預(yù)目標(biāo)和原則 目標(biāo)：恢復(fù)和維持正常血壓，達到和維持理想體重，控制病情防治并發(fā)癥 干預(yù)的基本原則 合理控制總熱能的攝入 控制脂肪與膽固醇攝入，采用復(fù)合碳水化合物，多吃蔬菜、水果 少量多餐，限制鈉鹽的攝入,飲食控制的具體內(nèi)容,飲食控制的具體原則 （）控制總熱量，維持熱能平衡，防止肥胖，使體重達到并維持在理想范圍內(nèi)。可根據(jù)患者的體型、勞動量及年齡等情況適當(dāng)調(diào)整攝入的能量。 理想體重(kg)=身高（cm）-105 體型的判斷：體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）

9、/身高2（m2） 消瘦 BMI 28,（2）控制脂肪與膽固醇攝入。使脂肪攝入總量占總熱量20-25以下，其中動物脂肪以不超過/為宜，膽固醇攝入量應(yīng)控制在每日300毫克以下。 （）蛋白質(zhì)的質(zhì)和量適宜。其適宜比例為：蛋白質(zhì)占總熱能的12左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白（奶、蛋、魚、肉、禽、豆類）占40-50，優(yōu)質(zhì)蛋白中，動物性蛋白和植物性蛋白（豆類）各占一半。豆類中所含的蛋白質(zhì)尤其適合人體的需要，還有降低血液膽固醇的作用。,（）采用復(fù)合碳水化合物，控制單糖和雙糖的攝入。碳水化合物主要來源應(yīng)以米、面、雜糧等含淀粉類食物為主。 （）多吃蔬菜、水果。每天推薦攝入量400-500（）少量多餐，避免吃得過多、過飽，不吃過

10、油膩和過咸的食物，每日食鹽攝入應(yīng)控制在6g以內(nèi)（高血壓病人控制在5g以內(nèi)）。（）忌吸煙、酗酒、飲濃茶及用一切辛辣調(diào)味品。,冠心病病人的食物選擇,（1）可以隨意進食的食物。谷類，尤其是粗糧；蔬菜如扁豆、大蒜、黃瓜、綠豆芽、洋蔥等；豆類制品如綠豆、黃豆等；菌藻類如香菇、蘑菇、木耳、紫菜、海帶；瓜果等。 （2）適當(dāng)進食的食物。瘦肉，包括瘦豬肉、牛肉和家禽肉（去皮）；魚類，包括多種河魚和海魚，尤其是海魚；植物油包括豆油、橄欖油、紅花油、玉米油、花生油、香油；奶類，牛奶、羊奶等，包括去脂乳及其制品；蛋類。 （3）少食或忌食的食物。動物脂肪如豬油、黃油、羊油；肥肉及貝殼類動物；骨髓、內(nèi)臟、蛋黃、魚子；糖、

11、酒、巧克力。,每日的食物選擇可為：,牛奶或酸奶300克；魚或瘦肉100克；豆制品100克；綠色蔬菜300克；水果100克；糧食300克；植物油15克；雞蛋每周23個。少量多餐，每日45餐為宜，避免飽食。飯菜應(yīng)盡量清淡、少油膩、易消化。制作時多采用蒸、煮、拌、炒、燉等少油的烹飪方法，盡量不吃油炸食品。,干預(yù)要求,社區(qū)醫(yī)生為每個病人制定個體化“飲食方案”，并監(jiān)督和指導(dǎo)病人進行飲食控制。 定期監(jiān)測病人的體重，第一個月每二周一次，以后每月一次，根據(jù)病人體重變化來調(diào)整飲食方案。 對于冠心病合并糖尿病的患者，在飲食控制中需預(yù)防低血糖的出現(xiàn)。 督促和鼓勵患者記錄飲食日記，第1-2周需每周記錄至少記錄三次，以

12、后每周至少記錄一次，由負責(zé)醫(yī)生定期檢查。（鼓勵病人每日記錄）。,國內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析,1991年至2000年間，在我國北京、上海、長沙3個城市共約30萬人群中開展的社區(qū)人群心血管病危險因素綜合性干預(yù)研究結(jié)果顯示，干預(yù)社區(qū)冠心病事件年平均發(fā)病率明顯低于監(jiān)測社區(qū)；雖10年來干預(yù)社區(qū)和監(jiān)測社區(qū)冠心病事件發(fā)病率均有上升趨勢，但干預(yù)社區(qū)上升幅度明顯低于監(jiān)測社區(qū)，提示積極開展社區(qū)水平的心血管病一級預(yù)防，努力提高居民的自我保健意識和能力，是從根本上減少心血管病的有效措施 。,Framingham心力衰竭研究,社區(qū)性的前瞻性隊列研究，歷時40年，總結(jié)出Framingham危險系數(shù)評估表，按性別、年齡、總膽固醇、

13、吸煙、高密度脂蛋白水平及收縮壓預(yù)測10年心血管病患病幾率。 Goldberg等 描述了馬薩諸塞州(Massachusetts)伍斯特市(Worcester)居民(2000年人口普查總?cè)丝跒?78 000人)中因冠心病和急性心肌梗死的死亡率在12年間(1990年至2001年)的變化趨勢：男性、女性和所有年齡的患者中均觀察到冠心病死亡率隨時間而降低，他們把社區(qū)中因冠心病和急性心肌梗死死亡率隨時間而下降這一令人鼓舞的結(jié)果，歸功于冠心病的一級和二級預(yù)防 。,2003年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)公布的培哚普利預(yù)防心血管事件歐洲試驗(EUROPA)，證明了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對心血管事件高?；?/p>

14、者有保護作用，包括心血管病死亡率、心肌梗死、腦卒中和總死亡率顯著降低 。 歐洲行動(EURO ACTION)的最終結(jié)果于2006年9月3日在世界心臟病學(xué)術(shù)會議上公布。這項大規(guī)模臨床試驗證明，由經(jīng)過培訓(xùn)的護士起主導(dǎo)作用，包括營養(yǎng)師、理療師、運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生、全科醫(yī)生和心血管?？漆t(yī)師的多學(xué)科團隊、無論在醫(yī)院還是在社區(qū)，都能夠卓有成效地實施ESC 2003年心血管疾病預(yù)防指南，顯著控制吸煙、高血壓、膽固醇升高和糖尿病等危險因素。,1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病 有糖尿病癥狀，F(xiàn)PG 7.0mmol/L(126mg/dl) 或隨機血糖 11.1 mmol/L (200mg/dl) 或OGTT 2

15、 小時 11.1 mmol/L 糖耐量受損（ IGT ） FPG 7.0mmol/L(126mg/dl) 和 7.8 OGTT 11.1 mmol/L(140-200mg/dl) 空腹血糖受損（ IFG ） OGTT2 小時 7.8 mmol/L(140mg/dl)和 6.1 FPG 7.0 mmol/L(110-125mg/dl),二、糖尿病的社區(qū)綜合防治,糖尿病流行情況和趨勢, 目前世界上糖尿病患者一億三千五百萬，我國約有3000萬 預(yù)計至2025年，患者人數(shù)將超過3億 歐洲糖尿病發(fā)病率2%，美國為5%，我國為3.21%,我國糖尿病流行情況和趨勢,1998年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查糖尿病患病率 部

16、分城市9.8%，部分農(nóng)村0.8%,* 1995-1997年全國11省市20-74歲人群流行病學(xué)調(diào)查,1979,1994,1997,2002,1989,我國糖尿病患病率,1.0%,2.9%,3.2%,4.8%,6.0%,30歲,40歲,50歲,60歲,70歲,2%,4%,6%,8%,10%,患病率與年齡的關(guān)系,廣東省1997年,圖 部分城市和農(nóng)村1993和1998年糖尿病患病率比較,糖尿病的防治研究,我國 大慶糖尿病研究（1986-1992） 中國糖尿病1995-2000年的五年 防治計劃（衛(wèi)生部）,世界 英國2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS） 美國的DDP（Diabetes Preventio

17、n Program) 美國的1型DM并發(fā)癥及控制試驗（DCCT）,糖尿病的社區(qū)綜合干預(yù)研究,研究目標(biāo) 探索糖尿病社區(qū)綜合干預(yù)的有效措施及其實施和評價的方法,研究內(nèi)容 1、流行病學(xué)調(diào)查 糖尿病患病率、合并癥的發(fā)生率、 并發(fā)癥的發(fā)生率、糖尿病的主要危險因素等 2、社區(qū)干預(yù) 一般人群 高危人群：IGT、肥胖、家族史、高血壓等 糖尿病患者 3、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價、效果評價,結(jié)論： 1、糖尿病高危人群篩檢和強化行為干預(yù)對于降低糖尿病發(fā)生率十分必要 2、糖尿病患者的控高、降脂、戒煙等與控制血糖在減少糖尿病慢性并發(fā)癥中同樣重要 3、“糖尿病自我管理”（Diabetes Self-Management)有助于病情

18、控制，提高生活質(zhì)量,1、優(yōu)化藥物治療方案 2、健康教育（糖尿病知識、治療、預(yù)后、預(yù)防等） 3、飲食控制 4、體育鍛煉：控制體重，定期測定BMI 5、病人自我管理：定期監(jiān)測 6、建立患者俱樂部 7、建立家庭管理機制,干預(yù)措施,控制血糖 小血管病變有效 大血管病變無效,高血糖高血壓血脂異常共同作用,控糖、控高、降脂同等重要,HDL VLDL TG,代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征） 糖尿病+高血壓+高TG/低HDL 一種代謝異常 糖尿病或高血壓或高TG/低HDL 二種代謝異常 糖尿病+高血壓或糖尿病+高TG/低HDL,未診斷的糖尿病患者 國外報道 占人群中糖尿病總數(shù)的40-50% 我國1994年調(diào)查約

19、為70.3%,篩選,糖尿病篩選方案 1、靜脈血糖及OGTT（75g葡萄糖）-小樣本 診斷標(biāo)準(zhǔn)以WHO為準(zhǔn) 2、饅頭餐試驗（100g面粉或大米做的主食） 餐后2hr指尖血糖 110mg/dl 正常 110mg/dl 作OGTT試驗 3、尿糖試驗 如陽性 ，再做OGTT試驗,糖耐量異常（IGT） IGT率高于糖尿病患病率 IGT人群是最重要的糖尿病危險人群 國外 每年5%-10%轉(zhuǎn)變?yōu)镈M 大慶 肥胖者每年17.2%轉(zhuǎn)變?yōu)镈M 非肥胖者每年13.3%轉(zhuǎn)變?yōu)镈M 干預(yù)效果佳,大慶 6年研究：干預(yù)治療IGT年發(fā)病率減少30%-50%,控制血糖 控制血脂 控制血壓 維持正常體重 預(yù)防疾病的發(fā)生，提高生活

20、質(zhì)量,飲食治療的目的,飲食的“量”和“質(zhì)”兩者都要抓 首先控制飲食的“量” 控制飲食攝入的總熱量 飲食的“質(zhì)”同樣很關(guān)鍵 飲食結(jié)構(gòu)要合理，也就是 各類食物比例要平衡,飲食治療的核心,下列是身體所必需的營養(yǎng)素 碳水化合物 脂肪 產(chǎn)生熱量的“三大素”， 蛋白質(zhì) 它們的比例必須恰當(dāng) 維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維 要充足,飲食的“量”和“質(zhì)”,碳水化合物,最主要的供應(yīng)熱量的營養(yǎng)素（占總熱量5565），食物來源如下： 1)主要來自谷物。鼓勵吃粗制米、面和一定量的雜糧； 2) 水果、薯類和蔬菜等?？蛇m當(dāng)補充 3）單糖類食物，如白糖、糖果、甜點、果醬、冰淇淋、含糖飲料等。盡量少吃，且同時必須吃高纖維素食物，不使

21、餐后血糖迅速上升。 返回,脂肪,占總熱量2025為宜，不超過30 食物來源： 1、動物性食物：肉類食品，包括畜肉（牛羊豬肉）、禽肉（雞鴨鵝等）、蛋類、水產(chǎn)品（魚蝦蟹等）。 首先水產(chǎn)品，因脂肪含量豬肉牛羊肉蛋禽水產(chǎn)品。少吃蛋黃、內(nèi)臟，因膽固醇含量高。盡可能吃脫脂奶；避免吃動物油。 2、植物性食物：植物油；少吃花生、瓜子、核桃等堅果和果仁，因其脂肪含量高。 返回,蛋白質(zhì),占總熱量1220 食物主要來源： 肉類：畜、禽、蛋、水產(chǎn)品等 大豆及豆制品，也屬優(yōu)質(zhì)蛋白 奶及奶制品 返回,以往的誤區(qū)：,饑餓療法嚴格控制主食（高脂肪、低糖）主食固定、副食隨意等都帶來了不良結(jié)果。 在對糖尿病更深入了解后，提出食品交換份法，取得良好效果。,食物交換份法,預(yù)防糖尿病 做“苦行僧” 在飲食控制的同時，充分享受吃的樂趣。 是根據(jù)各種食物所含的主要營養(yǎng)素、產(chǎn)生的總熱量和食物重量三者內(nèi)在聯(lián)系，計算出產(chǎn)生相同熱量的不同食物的重量，營養(yǎng)素相似的同類食物之間可互換，從而調(diào)整食譜。,第一要素是營養(yǎng)素,根據(jù)營養(yǎng)素知識，將食物分為6大類 第1類：谷物類（25克）以碳水化合物為主要營養(yǎng)素，包括谷類、薯類等。 第2類：水果類（200克）也以碳水化合物為主要營養(yǎng)素，含豐富的維生素、礦物質(zhì)和纖維素。 第3類：肉類（50克）以蛋白質(zhì)為主要營養(yǎng)素，包括禽、畜、蛋和水產(chǎn)品,第一要素是營養(yǎng)素,第4類：豆