腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用PPT

1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,衛(wèi)生部北京醫(yī)院普外科 韋 軍 民,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,抗生素的發(fā)展 麻醉技術(shù)的進(jìn)步,重癥監(jiān)護(hù) 器官移植,From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版,營(yíng)養(yǎng)支持,內(nèi)容,營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果 規(guī)范化的圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study: 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory proble

2、ms 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中國(guó)老年外科病人 41.6% 中國(guó)大城市醫(yī)院調(diào)查 10-12% （20052007年 15098例）,McWhirter et al. Br Med J 1994 于康，陳偉. 外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定. 營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. .,住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率Nutritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND;

3、Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK 于康，陳偉. 外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定. 營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. .,Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients,69% Adequate Nutritional State,21% Moderately Malnourished,10% Severely Malnourished,Detsky et al. JPEN 1987,營(yíng)養(yǎng)不良

4、的后果Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受損： 肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能 營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長(zhǎng),營(yíng)養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,營(yíng)養(yǎng)不良,呼吸肌變薄,營(yíng)養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition,心臟功能,正常,營(yíng)養(yǎng)不良,心肌變薄,營(yíng)養(yǎng)不良及其后果（外科）,體重下降 傷口愈合延遲 免疫功能下降 住院時(shí)間延長(zhǎng) 治療費(fèi)用增加 死亡率上升,營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科),營(yíng)養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍 足部截肢 無營(yíng)養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合 營(yíng)養(yǎng)不良病人，只有20%正

5、常愈合,Dickhaut SC et al. Surg Am 1984 Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 1982,累積死亡率,住院月數(shù),Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permissio

6、n from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.,% 死亡率,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足的后果,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 住院費(fèi)用,每個(gè)病人花費(fèi) (美元),Pneumonia Intestinal Surgery Complications,Reilly J et al. JPEN 1988,住院時(shí)間,營(yíng)養(yǎng)不良增加住院時(shí)間和花費(fèi),重度 輕度 正常,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),天數(shù),Robinson et al. JPEN 1987,規(guī) 范 化 的 腸 外 營(yíng) 養(yǎng) 支 持,The ”Kabi fa

7、mily”,On TPN since 1986,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況,1952年法國(guó)的外科醫(yī)生Robert Aubaniac首先報(bào)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑問題。 1959年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院，布里根醫(yī)院外科的Francis Moore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1 理論,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況,1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的Arvid wretlind首先制造及安全地應(yīng)用靜脈脂肪乳劑于臨床。 19671968年，美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的Stanley dudrick Wilmore,

8、Hanrry vars與Jonathan Roads等完成了從動(dòng)物到臨床的應(yīng)用研究，均證實(shí)了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況,70年代后期國(guó)內(nèi)開始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)制劑國(guó)內(nèi)已全部能夠制造，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。 80年代末到90年代初，過高的營(yíng)養(yǎng)供給的危害已被認(rèn)識(shí)到，“高營(yíng)養(yǎng)”一詞 不在被應(yīng)用，提出了營(yíng)養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。,著名的Dudrick和Wilmore犬,口服營(yíng)養(yǎng) Oral food 靜脈營(yíng)養(yǎng) PN Dudrick Wilmore Var 26 Suppl 1: 83SA,圍手術(shù)期PN

9、推薦意見（自CSPEN）,1.圍手術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療（A）； 2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）；,推薦意見,3. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10天無法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（A）。 4. 中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7-10天的營(yíng)養(yǎng)支持； （A） 5. 術(shù)后PN支持：(1) 術(shù)前接受TPN支持者；（2）顯著營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者；（3）任何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或1周以上不能正常進(jìn)食者(

10、A）,推薦意見,6. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）； 7. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者， 尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）；,推薦意見,8. 大多數(shù)無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無須給予營(yíng)養(yǎng)支持（A）； 9. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3-4分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡的腸外營(yíng)養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日（B）。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)（根據(jù)指南而來）,1. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3 的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)； 2. “全合一”是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式；

11、 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注； 3. 采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供3050的熱量為宜； 4. PICC是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑； 5. 重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。,重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn),嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)及早開始 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力 任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合血糖控制，以改善營(yíng)養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥,接受腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln 接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人，一般不推薦腸道補(bǔ)充Gln ；但燒傷和創(chuàng)傷患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可

12、考慮腸道補(bǔ)充Gln 對(duì)急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，一般不需添加精氨酸,重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn),腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的禁忌癥,胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。 不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。 嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者。,Nutritional Requirements,Carbohydrates Stable patient:50% 65% of calories（05gkg d 200-300g d ) Diabetes mellitus, hyperglycemia, COPD, hype

13、rcapnia, may benefit from carbohydrates (about 30% of calories) lipids (about 50% of calories),腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成,脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產(chǎn)生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對(duì)能量的需求。 滲透性小，應(yīng)用濃度高而對(duì)血管內(nèi)膜的刺激小，1030%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負(fù)擔(dān)減輕，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。,脂肪乳劑,長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。 創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼

14、減少。 中鏈脂肪酸（MCT）：612碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒螅墟溣坞x脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上LCT/MCT物理混合中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、-3-脂肪乳、含vit-E 脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳 、SMOF。,腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成,氨基酸：機(jī)體的氨基酸可分為兩類： 必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸 非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等 氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。,谷氨酰胺,是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，

15、保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。 正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。,維生素和微量元素,在長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)狀況下，如無維生素的補(bǔ)充，23周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下，的危重病人，對(duì)維生素的需要量可能顯著增加。 生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成腸外營(yíng)養(yǎng)1個(gè)月以上的必須給予補(bǔ)充,營(yíng)養(yǎng)液配方的確定,營(yíng)養(yǎng)支持治療的原則 營(yíng)養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成 應(yīng)采用雙能源供給熱量，3050%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給 熱/氮比應(yīng)在100150kca

16、l/1g范圍內(nèi) 應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)底物的變化（個(gè)體化） 根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、rhGH等,營(yíng)養(yǎng)液配方的確定,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的熱/氮/天需要量 患者狀態(tài) 熱量（kcal/kg/d) 氮量 (g/kg/d) 基本需要 2025 0.10.15 中度應(yīng)激 2530 0.150.2 重度應(yīng)激 3045 0.20.25,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,損傷并發(fā)癥-血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。 感染并發(fā)癥-局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。 代謝并發(fā)癥-糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。,胃腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑,根據(jù)病情和輸入營(yíng)養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸

17、入。 中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。 外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。,腸外營(yíng)養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）與中心靜脈導(dǎo)管,腸外營(yíng)養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營(yíng)養(yǎng)不良的重要治療手段； 腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（All In One）的滲透壓高達(dá)10001500mOsm/L； PN的治療時(shí)間一般在7天以上，或長(zhǎng)期； 許多藥物的血管有刺激。,中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn),高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注； 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適； 保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和

18、靜脈血栓； 可非手術(shù)置管； 長(zhǎng)時(shí)間留置； 部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)； 減少護(hù)理工作；,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥,插管并發(fā)癥： 血胸和氣胸； 血腫：動(dòng)脈和靜脈損傷； 神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)； 胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見； 縱隔損傷：積液，血腫； 空氣栓塞； 位置異常：頸內(nèi)、對(duì)側(cè)； 心率失常。,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥,2. 導(dǎo)管感染并發(fā)癥：13 穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血； 營(yíng)養(yǎng)液污染； 細(xì)菌易位。 3. 導(dǎo)管置留期并發(fā)癥； 靜脈血栓（材料相關(guān)）； 空氣栓塞。,導(dǎo)管感染并發(fā)癥,電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導(dǎo)管外表面. 導(dǎo)管經(jīng)過48 小時(shí)的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.,PICC,PICC,PICC的全稱： 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年） 臨床