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文檔簡介
1、治療管理第五,肺結(jié)核患者治療管理,對象 內(nèi)容 分工 方式 隨訪查痰,追蹤 激勵(lì)政策 跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理 MDR-TB患者治療管理 TB/HIV患者治療管理,對象,活動(dòng)性肺結(jié)核患者均為治療管理對象,涂陽肺結(jié)核患者是重點(diǎn)管理對象。,以涂陽病人為管理的主要對象 對所有涂陽肺結(jié)核病人實(shí)行在醫(yī)護(hù)人員面視下服藥為主的全程督導(dǎo)化療,內(nèi)容,1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物,確保患者做到全療程規(guī)律服藥; 2、觀察患者用藥后有無不良反應(yīng),對有不良反應(yīng)者及時(shí)采取措施,最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。 3、督促患者定期復(fù)查,掌握其痰菌變化情況,并做好記錄。 4、采取多種形式,對患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育,提
2、高患者治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。 5、保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。,治療管理分工(縣區(qū)級),1、執(zhí)行方案,提供藥品; 2、健康教育; 3、發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡,簽訂治療管理協(xié)議; 4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理; 5、定期對基層和肺結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)和訪視; 6、對治療效果進(jìn)行考核、分析和評價(jià)。,治療管理分工(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級),1、立即訪視并落實(shí)治療管理。同時(shí)要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核患者管理登記本”登記; 2、全療程至少訪視4次/每例患者,治療管理分工(村/社區(qū)站級),1、督導(dǎo)患者服藥,填寫“患者治療記錄卡”; 2、患者未按時(shí)服藥,及時(shí)補(bǔ)救; 3、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥,通知上級醫(yī)生采取措
3、施 4、督促患者定期復(fù)查,協(xié)助收集痰標(biāo)本 5、督促患者完成治療后, 將“治療記錄卡”送縣結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存 6、選擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn),治療管理方式及定義,1、全程督導(dǎo)化療:治療的全過程均督導(dǎo) 涂陽患者 含有空洞、粟粒的新涂陰患者 2、強(qiáng)化期督導(dǎo):強(qiáng)化期督導(dǎo),繼續(xù)期管理 非粟??斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核 結(jié)核性胸膜炎患者 3、全程管理:綜合措施 患者加強(qiáng)宣教 定期門診取藥 家庭訪視 復(fù)核患者服藥情況(核查剩余藥品量、尿液抽檢) 誤期(未復(fù)診或未取藥)追回,督導(dǎo)治療管理員的選擇,1、除醫(yī)務(wù)人員外,家庭成員、志愿者也可。 2、人員的選擇: 家庭成員:結(jié)核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人員,年齡
4、在15歲以上,具備小學(xué)及以上文化程度; 志愿者:教師、學(xué)生、結(jié)核病治愈者及社會(huì)上的其他人員等。年齡在18歲以上,具備初中及以上文化程度 3、家庭成員和志愿者經(jīng)過村級醫(yī)生培訓(xùn)后,應(yīng)能夠督促管理患者服藥、復(fù)查和填寫相關(guān)記錄。,督導(dǎo)治療管理人員的選擇,原則上由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo) 選擇其它人員督導(dǎo)的條件: 患者居住地距離超過1.5公里 村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)員 患者執(zhí)行不愿醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo) 接受國家MDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo),治療管理步驟,1.化療前宣傳教育 2.發(fā)放聯(lián)系卡 3.簽定治療協(xié)議 4.落實(shí)督導(dǎo)治療 5.督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn) 6.藥品保管 7.督導(dǎo)服藥的實(shí)施 8.督導(dǎo)與訪視,發(fā)放聯(lián)
5、系卡,目的:方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。 健康教育的內(nèi)容: 原有的內(nèi)容:規(guī)律治療等; 治療中離開的教育:盡量不要離開居住地,如必須離開,提前通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生,以便離開后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。,“聯(lián)系卡”(封面),“聯(lián)系卡”(內(nèi)頁1),患者姓名: 行政區(qū)劃代碼+登記號(hào): 登記單位(結(jié)防機(jī)構(gòu)): 登記單位地址: 聯(lián)系人: 電 話: 戶籍所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)地址: 電話:,“聯(lián)系卡”(內(nèi)頁2),“聯(lián)系卡”(封底),患者須知 只要堅(jiān)持正規(guī)治療,結(jié)核病是可以治好的。如果不堅(jiān)持服藥不但難治好,而且容易形成難治耐藥結(jié)核病。 在治療期間的第2、5、6或8月進(jìn)行查痰,定期取藥。 治療過程中,盡量不要離開居住地。如
6、必須離開,提前通知負(fù)責(zé)您治療的醫(yī)生,以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達(dá)目的地后請盡快與您前往地區(qū)的結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系,以便及時(shí)安排治療。 不要對著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑,不要隨地吐痰等,避免傳播給他人。,督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn),培訓(xùn)師資:村醫(yī)生(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生) 培訓(xùn)對象:被選擇擔(dān)任督導(dǎo)員的家庭成員或志愿者 培訓(xùn)方法: 1、向督導(dǎo)員講授培訓(xùn)內(nèi)容,隨時(shí)提問和請督導(dǎo)員復(fù)述,以明確督導(dǎo)員是否已經(jīng)理解講授的內(nèi)容; 2、培訓(xùn)結(jié)束后,請督導(dǎo)員回答培訓(xùn)的主要內(nèi)容或進(jìn)行練習(xí); 3、對不能正確回答的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)重新培訓(xùn)。,督導(dǎo)服藥人 員培訓(xùn)內(nèi)容,1、結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病傳染的方法,治療療程等知識(shí)。 2、患
7、者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。 3、做到送藥到手、看服到口,按照化療方案的要求每日或隔日服藥。患者誤期未服,每日服藥者應(yīng)順延服藥時(shí)間,隔日服藥者請?jiān)?4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上。 4、了解藥物常見不良反應(yīng),如有不良反應(yīng)及時(shí)督促患者找醫(yī)生處理。 5、在患者服藥期間,原則上在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月(復(fù)治8個(gè)月)時(shí),督促患者帶晨痰和夜間痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)查,具體時(shí)間詳見治療記錄卡。 6、做好患者每次服藥記錄。,患者藥品保管,患者將抗結(jié)核藥品帶回后,交給村醫(yī)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生)保存。對實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者,村醫(yī)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生)每兩周向負(fù)責(zé)督導(dǎo)治療管理的人員發(fā)放一次藥品,督導(dǎo)服藥的實(shí)施,每例
8、接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者,必須由督導(dǎo)員填寫一份“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。由督導(dǎo)員保存并填寫治療記錄?;颊呷∷帟r(shí)攜帶治療記錄卡。治療結(jié)束時(shí),由患者帶到縣結(jié)防機(jī)構(gòu),交給責(zé)任醫(yī)生,與病案一并保存。,服藥卡記錄注意事項(xiàng),原指南是隔日服藥,現(xiàn)有隔日服藥和每日服藥兩種方案; 隔日服藥方案的執(zhí)行與原指南相同; 每日服藥方案,如果漏服藥,無法補(bǔ)服,因此第2天不用補(bǔ)服,整個(gè)療程向后順延,督導(dǎo)與訪視,縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)生定期進(jìn)行督導(dǎo)與訪視,對發(fā)現(xiàn)存在的問題及時(shí)解決,并做好記錄。對實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者,村醫(yī)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生)每兩周訪視一次患者,肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤方法,1、追蹤對象:超過規(guī)定時(shí)間1周未
9、到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)取藥的患者 2、追蹤方式: 1)電話鄉(xiāng)村醫(yī)生,了解中斷原因 2)通知1周后未到,縣結(jié)防醫(yī)生家訪 3)患者離開,聯(lián)系患者居住地結(jié)防機(jī)構(gòu),患者管理激勵(lì)政策,1、發(fā)放對象:對實(shí)施督導(dǎo)化療的人員發(fā)放治療管理補(bǔ)助費(fèi) 2、發(fā)放原則: (1) 督導(dǎo)管理患者完成規(guī)定的療程并定期查痰,按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放; (2) 因特殊情況(死亡、藥物不良反應(yīng))可以按照管理時(shí)間的比例發(fā)放。,2008年中央轉(zhuǎn)移支付地方結(jié)核病防治項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理,目的 規(guī)范管理,建立合作和交流機(jī)制。 目標(biāo)人群 某一縣(區(qū))遷移到另一個(gè)縣(區(qū)),并需要更改治療管理單位(縣級)的患者,管理原則,全局化的原則:全部患者均登記
10、管理 首次負(fù)責(zé)的原則:首次登記的單位負(fù)責(zé)管理信息 公平的原則:戶籍與非戶籍享受同等政策 互相合作的原則:轉(zhuǎn)出地的合作,執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)(國家/省級),(1)技術(shù)指導(dǎo) (2)培訓(xùn) (3)檢查 (4)建立協(xié)調(diào)和管理機(jī)制 (5)督促傳遞信息,執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)(縣級),縣級是具體實(shí)施單位:一般在縣級之間進(jìn)行,必要時(shí)省、地(市)級可給予協(xié)助 轉(zhuǎn)出地: 全療程跟蹤管理 提供轉(zhuǎn)出患者的治療信息 收集并報(bào)告轉(zhuǎn)出患者的治療轉(zhuǎn)歸信息。 轉(zhuǎn)入地: 規(guī)范管理、登記 追蹤、訪視 免費(fèi)提供檢查和治療 定期向轉(zhuǎn)出單位反饋病人治療管理信息,跨區(qū)域管理工作內(nèi)容,轉(zhuǎn)出地 病人轉(zhuǎn)出 告知 未告知 登記 報(bào)告,轉(zhuǎn)入地 接診 協(xié)助追蹤 代
11、管 信息反饋,轉(zhuǎn)出地管理(預(yù)先告知的患者),1、了解信息,留取可靠的聯(lián)系方式 2、查詢患者前往地的縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)地址和聯(lián)系方式,并提供給患者。要求患者或家屬與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。 3、給患者攜帶的資料:肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”、病案資料復(fù)印件及其他診療資料;防遺失寄送 4、帶藥,不超過1個(gè)月 5、向轉(zhuǎn)入地發(fā)送轉(zhuǎn)出信息 6、3周內(nèi)未能收到反饋信息,向?qū)Χ喟l(fā)省和地(市)級結(jié)防機(jī)構(gòu)各發(fā)送一份“轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”復(fù)印件,肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單 疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科(結(jié)核病防治所): 我單位治療管理的一名肺結(jié)核患者在治療過程中離開(1、轉(zhuǎn)往貴地 2、自行離開可能回到貴地)。請協(xié)助對該患者進(jìn)行追訪并落實(shí)后續(xù)治療管理,
12、并將相關(guān)信息及時(shí)反饋給我單位。謝謝!患者信息如下: 一、患者基本情況 姓名: 性別: 年齡: (周歲) 電話: 其他聯(lián)系人姓名: 電話: 二、轉(zhuǎn)出前的診療情況 患者登記號(hào): 治療分類:初治、復(fù)治 治療前痰涂片:陰性、陽性、未查 登記分類:新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、其他(選擇) 治療方案: 開始治療日期: 年 月 日 已取 個(gè)月的抗結(jié)核藥物 隨訪痰檢結(jié)果:2月末(陰性、陽性、未查) 3月末(陰性、陽性、未查) 5月末(陰性、陽性、未查) 藥物副反應(yīng)及其他特殊情況: 三、轉(zhuǎn)入地信息 患者轉(zhuǎn)入地詳細(xì)住址: 轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱: 地址: 電話: 四、轉(zhuǎn)出地信息 轉(zhuǎn)出/自行離開日期: 年 月 日 轉(zhuǎn)
13、出地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱:,轉(zhuǎn)出地管理(未告知的患者),1、及時(shí)聯(lián)系,落實(shí)轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址; 2、為患者提供轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)的地址和聯(lián)系方式,要求患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受繼續(xù)的治療管理; 3、取得聯(lián)系后,將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單” 3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地,并通過電話通知轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行追訪和繼續(xù)治療管理 4、如無法取得聯(lián)系,將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單” 3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給戶籍地,轉(zhuǎn)出地病人登記,1、結(jié)核病人登記本: 患者轉(zhuǎn)出的時(shí)間和聯(lián)系地址備注欄 轉(zhuǎn)出后繼續(xù)治療管理的治療轉(zhuǎn)歸信息相關(guān)欄 2、資料保存:患者療程結(jié)束后,應(yīng)向轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)索取患者延續(xù)治療的病案資料復(fù)印件,并與原病案資料一起保存 3、信
14、息錄入:轉(zhuǎn)出地應(yīng)將患者延續(xù)的治療管理信息錄入到結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)中,并完成隊(duì)列分析,患者接診,1、問診: 詢問或網(wǎng)絡(luò)查詢,了解就診的患者是否已在其他地區(qū)登記和治療 如已登記治療,查閱是否收到患者轉(zhuǎn)入信息 對無轉(zhuǎn)入信息的患者,應(yīng)通過電話方式與首次登記治療單位聯(lián)系,了解患者既往治療信息 2、健康教育 健康教育時(shí)告知中斷治療的危害,提高治療依從性 免費(fèi)發(fā)放“聯(lián)系卡”,方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系,轉(zhuǎn)入地管理,追訪:結(jié)防機(jī)構(gòu)在接收到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出單或在專報(bào)網(wǎng)上收到病人的轉(zhuǎn)入信息后,在2周內(nèi)對病人進(jìn)行追訪。 治療管理 1、為所有轉(zhuǎn)入病人提供免費(fèi)檢查和規(guī)范的治療管理。 2、對中斷治療2個(gè)月的轉(zhuǎn)入病人,應(yīng)
15、延續(xù)原治療方案。 3、對中斷治療2個(gè)月的病人應(yīng)重新登記并調(diào)整治療方案,并及時(shí)向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋。 4、如病人再次轉(zhuǎn)出,按轉(zhuǎn)出流程操作,并向首登單位寄送一份“轉(zhuǎn)出單”。,轉(zhuǎn)入患者登記,1、對象:經(jīng)詢問已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收到的轉(zhuǎn)出單、協(xié)訪單登記的病人。 2、重新登記:對中斷治療2月的病人,并向首登單位反饋,取消其登記。 3、代管登記:轉(zhuǎn)入病人中斷治療2月的按原化療方案治療管理,在結(jié)核患者登記本后幾頁上登記到位及治療情況。 4、重新建立病案,并將轉(zhuǎn)出的結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的原始病案復(fù)印件附在新病案后。,轉(zhuǎn)入患者信息反饋,1、到位信息反饋:接診或收到協(xié)助追蹤要求后,1周內(nèi)進(jìn)行反饋 2、患者治
16、療轉(zhuǎn)歸信息反饋:繼續(xù)治療的患者,治療2/3月末和療程結(jié)束后進(jìn)行反饋,轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)患者管理流程,僅收到轉(zhuǎn)出單/ 專報(bào)網(wǎng)上獲得信息,2周內(nèi)追蹤,已在外地登記治療的患者,未攜帶轉(zhuǎn)出單,中斷2個(gè)月,中斷2個(gè)月,轉(zhuǎn)入肺結(jié)核患者,未到位信息反饋給轉(zhuǎn)出地 若過后患者主動(dòng)來到門診,則再次進(jìn)入轉(zhuǎn)入程序,建立病案 判斷患者治療中斷時(shí)間,重新登記 重新制定治療方案,延續(xù)原治療方案 提供當(dāng)?shù)氐拿赓M(fèi)政策、落實(shí)治療管理,攜帶轉(zhuǎn)出單,已到門診就診,向患者登記地索要轉(zhuǎn)出單,到位,未到位,轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)患者管理流程,推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案: 6 Z Km Lfx Pto PAS /18 Z Lfx Pto PAS 特殊情況下可采取個(gè)體化治療方案,方案中至少包括4種有效的抗結(jié)核藥物。
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