治療管理第五.ppt

1、治療管理第五,肺結(jié)核患者治療管理,對象 內(nèi)容 分工 方式 隨訪查痰,追蹤 激勵政策 跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理 MDR-TB患者治療管理 TB/HIV患者治療管理,對象,活動性肺結(jié)核患者均為治療管理對象，涂陽肺結(jié)核患者是重點管理對象。,以涂陽病人為管理的主要對象 對所有涂陽肺結(jié)核病人實行在醫(yī)護(hù)人員面視下服藥為主的全程督導(dǎo)化療,內(nèi)容,1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥； 2、觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)，對有不良反應(yīng)者及時采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。 3、督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。 4、采取多種形式，對患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識的健康教育，提

2、高患者治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。 5、保證充足的藥品儲備與供應(yīng)。,治療管理分工（縣區(qū)級）,1、執(zhí)行方案，提供藥品； 2、健康教育； 3、發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議； 4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理； 5、定期對基層和肺結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)和訪視； 6、對治療效果進(jìn)行考核、分析和評價。,治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級）,1、立即訪視并落實治療管理。同時要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核患者管理登記本”登記； 2、全療程至少訪視4次/每例患者,治療管理分工（村/社區(qū)站級）,1、督導(dǎo)患者服藥，填寫“患者治療記錄卡”； 2、患者未按時服藥，及時補救； 3、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥，通知上級醫(yī)生采取措

3、施 4、督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本 5、督促患者完成治療后， 將“治療記錄卡”送縣結(jié)防機構(gòu)歸檔保存 6、選擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn),治療管理方式及定義,1、全程督導(dǎo)化療:治療的全過程均督導(dǎo) 涂陽患者 含有空洞、粟粒的新涂陰患者 2、強化期督導(dǎo)：強化期督導(dǎo)，繼續(xù)期管理 非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核 結(jié)核性胸膜炎患者 3、全程管理：綜合措施 患者加強宣教 定期門診取藥 家庭訪視 復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢） 誤期（未復(fù)診或未取藥）追回,督導(dǎo)治療管理員的選擇,1、除醫(yī)務(wù)人員外，家庭成員、志愿者也可。 2、人員的選擇： 家庭成員：結(jié)核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人員，年齡

4、在15歲以上，具備小學(xué)及以上文化程度； 志愿者：教師、學(xué)生、結(jié)核病治愈者及社會上的其他人員等。年齡在18歲以上，具備初中及以上文化程度 3、家庭成員和志愿者經(jīng)過村級醫(yī)生培訓(xùn)后，應(yīng)能夠督促管理患者服藥、復(fù)查和填寫相關(guān)記錄。,督導(dǎo)治療管理人員的選擇,原則上由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo) 選擇其它人員督導(dǎo)的條件： 患者居住地距離超過1.5公里 村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)員 患者執(zhí)行不愿醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo) 接受國家MDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo),治療管理步驟,1.化療前宣傳教育 2.發(fā)放聯(lián)系卡 3.簽定治療協(xié)議 4.落實督導(dǎo)治療 5.督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn) 6.藥品保管 7.督導(dǎo)服藥的實施 8.督導(dǎo)與訪視,發(fā)放聯(lián)

5、系卡,目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。 健康教育的內(nèi)容： 原有的內(nèi)容：規(guī)律治療等； 治療中離開的教育：盡量不要離開居住地，如必須離開，提前通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生，以便離開后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。,“聯(lián)系卡”（封面）,“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁1）,患者姓名： 行政區(qū)劃代碼+登記號： 登記單位（結(jié)防機構(gòu)）： 登記單位地址： 聯(lián)系人： 電 話： 戶籍所在地結(jié)防機構(gòu)地址： 電話：,“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁2）,“聯(lián)系卡”（封底）,患者須知 只要堅持正規(guī)治療，結(jié)核病是可以治好的。如果不堅持服藥不但難治好，而且容易形成難治耐藥結(jié)核病。 在治療期間的第2、5、6或8月進(jìn)行查痰，定期取藥。 治療過程中，盡量不要離開居住地。如

6、必須離開，提前通知負(fù)責(zé)您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達(dá)目的地后請盡快與您前往地區(qū)的結(jié)防機構(gòu)聯(lián)系，以便及時安排治療。 不要對著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐痰等，避免傳播給他人。,督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn),培訓(xùn)師資：村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生） 培訓(xùn)對象：被選擇擔(dān)任督導(dǎo)員的家庭成員或志愿者 培訓(xùn)方法： 1、向督導(dǎo)員講授培訓(xùn)內(nèi)容，隨時提問和請督導(dǎo)員復(fù)述，以明確督導(dǎo)員是否已經(jīng)理解講授的內(nèi)容； 2、培訓(xùn)結(jié)束后，請督導(dǎo)員回答培訓(xùn)的主要內(nèi)容或進(jìn)行練習(xí)； 3、對不能正確回答的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)重新培訓(xùn)。,督導(dǎo)服藥人 員培訓(xùn)內(nèi)容,1、結(jié)核病防治基本知識。了解防止結(jié)核病傳染的方法，治療療程等知識。 2、患

7、者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。 3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應(yīng)順延服藥時間，隔日服藥者請在24小時內(nèi)補上。 4、了解藥物常見不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時督促患者找醫(yī)生處理。 5、在患者服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、6個月（復(fù)治8個月）時，督促患者帶晨痰和夜間痰到結(jié)防機構(gòu)復(fù)查，具體時間詳見治療記錄卡。 6、做好患者每次服藥記錄。,患者藥品保管,患者將抗結(jié)核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）保存。對實施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每兩周向負(fù)責(zé)督導(dǎo)治療管理的人員發(fā)放一次藥品,督導(dǎo)服藥的實施,每例

8、接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，必須由督導(dǎo)員填寫一份“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。由督導(dǎo)員保存并填寫治療記錄?；颊呷∷帟r攜帶治療記錄卡。治療結(jié)束時，由患者帶到縣結(jié)防機構(gòu)，交給責(zé)任醫(yī)生，與病案一并保存。,服藥卡記錄注意事項,原指南是隔日服藥，現(xiàn)有隔日服藥和每日服藥兩種方案； 隔日服藥方案的執(zhí)行與原指南相同； 每日服藥方案，如果漏服藥，無法補服，因此第2天不用補服，整個療程向后順延,督導(dǎo)與訪視,縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)生定期進(jìn)行督導(dǎo)與訪視，對發(fā)現(xiàn)存在的問題及時解決，并做好記錄。對實施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每兩周訪視一次患者,肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤方法,1、追蹤對象：超過規(guī)定時間1周未

9、到縣結(jié)防機構(gòu)取藥的患者 2、追蹤方式： 1）電話鄉(xiāng)村醫(yī)生，了解中斷原因 2）通知1周后未到，縣結(jié)防醫(yī)生家訪 3）患者離開，聯(lián)系患者居住地結(jié)防機構(gòu),患者管理激勵政策,1、發(fā)放對象：對實施督導(dǎo)化療的人員發(fā)放治療管理補助費 2、發(fā)放原則： （1） 督導(dǎo)管理患者完成規(guī)定的療程并定期查痰，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放； （2） 因特殊情況（死亡、藥物不良反應(yīng)）可以按照管理時間的比例發(fā)放。,2008年中央轉(zhuǎn)移支付地方結(jié)核病防治項目經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn),跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理,目的 規(guī)范管理，建立合作和交流機制。 目標(biāo)人群 某一縣（區(qū)）遷移到另一個縣（區(qū)），并需要更改治療管理單位（縣級）的患者,管理原則,全局化的原則：全部患者均登記

10、管理 首次負(fù)責(zé)的原則：首次登記的單位負(fù)責(zé)管理信息 公平的原則：戶籍與非戶籍享受同等政策 互相合作的原則：轉(zhuǎn)出地的合作,執(zhí)行機構(gòu)及職責(zé)（國家/省級）,（1）技術(shù)指導(dǎo) （2）培訓(xùn) （3）檢查 （4）建立協(xié)調(diào)和管理機制 （5）督促傳遞信息,執(zhí)行機構(gòu)及職責(zé)（縣級）,縣級是具體實施單位：一般在縣級之間進(jìn)行，必要時省、地（市）級可給予協(xié)助 轉(zhuǎn)出地： 全療程跟蹤管理 提供轉(zhuǎn)出患者的治療信息 收集并報告轉(zhuǎn)出患者的治療轉(zhuǎn)歸信息。 轉(zhuǎn)入地： 規(guī)范管理、登記 追蹤、訪視 免費提供檢查和治療 定期向轉(zhuǎn)出單位反饋病人治療管理信息,跨區(qū)域管理工作內(nèi)容,轉(zhuǎn)出地 病人轉(zhuǎn)出 告知 未告知 登記 報告,轉(zhuǎn)入地 接診 協(xié)助追蹤 代

11、管 信息反饋,轉(zhuǎn)出地管理（預(yù)先告知的患者）,1、了解信息，留取可靠的聯(lián)系方式 2、查詢患者前往地的縣級結(jié)防機構(gòu)地址和聯(lián)系方式，并提供給患者。要求患者或家屬與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。 3、給患者攜帶的資料：肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”、病案資料復(fù)印件及其他診療資料；防遺失寄送 4、帶藥，不超過1個月 5、向轉(zhuǎn)入地發(fā)送轉(zhuǎn)出信息 6、3周內(nèi)未能收到反饋信息，向?qū)Χ喟l(fā)省和地（市）級結(jié)防機構(gòu)各發(fā)送一份“轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”復(fù)印件,肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單 疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科（結(jié)核病防治所）： 我單位治療管理的一名肺結(jié)核患者在治療過程中離開（1、轉(zhuǎn)往貴地 2、自行離開可能回到貴地）。請協(xié)助對該患者進(jìn)行追訪并落實后續(xù)治療管理，

12、并將相關(guān)信息及時反饋給我單位。謝謝！患者信息如下： 一、患者基本情況 姓名： 性別： 年齡： （周歲） 電話： 其他聯(lián)系人姓名： 電話： 二、轉(zhuǎn)出前的診療情況 患者登記號： 治療分類：初治、復(fù)治 治療前痰涂片：陰性、陽性、未查 登記分類：新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、其他（選擇） 治療方案： 開始治療日期： 年 月 日 已取 個月的抗結(jié)核藥物 隨訪痰檢結(jié)果：2月末（陰性、陽性、未查） 3月末（陰性、陽性、未查） 5月末（陰性、陽性、未查） 藥物副反應(yīng)及其他特殊情況： 三、轉(zhuǎn)入地信息 患者轉(zhuǎn)入地詳細(xì)住址： 轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)名稱： 地址： 電話： 四、轉(zhuǎn)出地信息 轉(zhuǎn)出/自行離開日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)

13、出地結(jié)防機構(gòu)名稱：,轉(zhuǎn)出地管理（未告知的患者）,1、及時聯(lián)系，落實轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址； 2、為患者提供轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)的地址和聯(lián)系方式，要求患者到結(jié)防機構(gòu)接受繼續(xù)的治療管理； 3、取得聯(lián)系后，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單” 3個工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地，并通過電話通知轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)對患者進(jìn)行追訪和繼續(xù)治療管理 4、如無法取得聯(lián)系，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單” 3個工作日內(nèi)發(fā)送給戶籍地,轉(zhuǎn)出地病人登記,1、結(jié)核病人登記本： 患者轉(zhuǎn)出的時間和聯(lián)系地址備注欄 轉(zhuǎn)出后繼續(xù)治療管理的治療轉(zhuǎn)歸信息相關(guān)欄 2、資料保存：患者療程結(jié)束后，應(yīng)向轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)索取患者延續(xù)治療的病案資料復(fù)印件，并與原病案資料一起保存 3、信

14、息錄入：轉(zhuǎn)出地應(yīng)將患者延續(xù)的治療管理信息錄入到結(jié)核病專報系統(tǒng)中，并完成隊列分析,患者接診,1、問診： 詢問或網(wǎng)絡(luò)查詢，了解就診的患者是否已在其他地區(qū)登記和治療 如已登記治療，查閱是否收到患者轉(zhuǎn)入信息 對無轉(zhuǎn)入信息的患者，應(yīng)通過電話方式與首次登記治療單位聯(lián)系，了解患者既往治療信息 2、健康教育 健康教育時告知中斷治療的危害，提高治療依從性 免費發(fā)放“聯(lián)系卡”，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系,轉(zhuǎn)入地管理,追訪：結(jié)防機構(gòu)在接收到其他結(jié)防機構(gòu)發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出單或在專報網(wǎng)上收到病人的轉(zhuǎn)入信息后，在2周內(nèi)對病人進(jìn)行追訪。 治療管理 1、為所有轉(zhuǎn)入病人提供免費檢查和規(guī)范的治療管理。 2、對中斷治療2個月的轉(zhuǎn)入病人，應(yīng)

15、延續(xù)原治療方案。 3、對中斷治療2個月的病人應(yīng)重新登記并調(diào)整治療方案，并及時向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)進(jìn)行反饋。 4、如病人再次轉(zhuǎn)出，按轉(zhuǎn)出流程操作，并向首登單位寄送一份“轉(zhuǎn)出單”。,轉(zhuǎn)入患者登記,1、對象：經(jīng)詢問已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收到的轉(zhuǎn)出單、協(xié)訪單登記的病人。 2、重新登記：對中斷治療2月的病人，并向首登單位反饋，取消其登記。 3、代管登記：轉(zhuǎn)入病人中斷治療2月的按原化療方案治療管理，在結(jié)核患者登記本后幾頁上登記到位及治療情況。 4、重新建立病案，并將轉(zhuǎn)出的結(jié)防機構(gòu)提供的原始病案復(fù)印件附在新病案后。,轉(zhuǎn)入患者信息反饋,1、到位信息反饋：接診或收到協(xié)助追蹤要求后，1周內(nèi)進(jìn)行反饋 2、患者治

16、療轉(zhuǎn)歸信息反饋：繼續(xù)治療的患者，治療2/3月末和療程結(jié)束后進(jìn)行反饋,轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)患者管理流程,僅收到轉(zhuǎn)出單/ 專報網(wǎng)上獲得信息,2周內(nèi)追蹤,已在外地登記治療的患者,未攜帶轉(zhuǎn)出單,中斷2個月,中斷2個月,轉(zhuǎn)入肺結(jié)核患者,未到位信息反饋給轉(zhuǎn)出地 若過后患者主動來到門診，則再次進(jìn)入轉(zhuǎn)入程序,建立病案 判斷患者治療中斷時間,重新登記 重新制定治療方案,延續(xù)原治療方案 提供當(dāng)?shù)氐拿赓M政策、落實治療管理,攜帶轉(zhuǎn)出單,已到門診就診,向患者登記地索要轉(zhuǎn)出單,到位,未到位,轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)患者管理流程,推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案： 6 Z Km Lfx Pto PAS /18 Z Lfx Pto PAS 特殊情況下可采取個體化治療方案，方案中至少包括4種有效的抗結(jié)核藥物。