腹膜透析的營養(yǎng)問題.ppt

1、腹膜透析的營養(yǎng)管理,王會(huì)玲,上海解放軍第四五五醫(yī)院腎臟科 南京軍區(qū)腎臟病研究所,營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響PD生存和預(yù)后,腹膜透析（PD）療效確切、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，花費(fèi)更少，患者長(zhǎng)期生存率與血液透析相當(dāng),首選腎臟替代治療 營養(yǎng)不良是是影響PD患者生存質(zhì)量、導(dǎo)致死亡率升高的重要危險(xiǎn)因素 加強(qiáng)PD營養(yǎng)管理，提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后,主要內(nèi)容,營養(yǎng)不良現(xiàn)狀和原因 營養(yǎng)不良評(píng)估方法 營養(yǎng)不良管理及改善策略,PD營養(yǎng)不良現(xiàn)狀和原因,Kang DH et al,Peritoneal dialysis International,2003,依據(jù)不同評(píng)估方法，40%腹透人群營養(yǎng)不良,美國的1項(xiàng)研究提示亞裔腹透患者更易發(fā)生營

2、養(yǎng)不良lower Alb levels (3.2 g/L) lower arm muscle area percentile,Moretti HD,. J Ren Nutr 2000; 10:8592.,199例PD隨訪（2001-2008）： PD患者蛋白質(zhì)能量消耗（PEW)非常普遍，且與死亡相關(guān),Leinig CE,et al. Journal of Renal Nutrition, Vol 21, No 2 (March), 2011: pp 176183,PEW (albumin10%) ；蛋白攝入0.8 g/kg.d，能量攝入25 kcal/kg.d).PEW （7.5% 為1（輕度

3、）； 32% 為2（中度）；44.5%為 3-4（重度）.SGA、albumin和PEW 是與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的營養(yǎng)不良標(biāo)志,12171 PD患者：隨訪1年 Albumin(3.0 g/dL)與Alb（ 4.00-4.19 g/dL)比較： 全因死亡率和心血管死亡率升高3倍多；感染相關(guān)死亡率升高3.4倍。,Mehrotra et a.Am J Kidney Dis. 2011;58(3):418-428,營養(yǎng)不良增加死亡風(fēng)險(xiǎn),感染,心血管,我PD中心報(bào)道為 約50%PD處于PEW， PEW增加患者全因死亡率,桂志紅，等.中國血液凈化雜志.2010,9(10):529-533.,引起PD營養(yǎng)不良的主

4、要原因,蛋白質(zhì)攝入不足 食欲減退 惡心嘔吐 高糖抑制食欲 腹透液引起飽脹感 容量負(fù)荷增加 透析不充分 胃腸道疾患 代謝性酸中毒 飲食營養(yǎng)不均衡,蛋白質(zhì)丟失過多 腹透液丟失（9-12g總蛋白和6-8g白蛋白 ） 腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn) 腹膜炎 高胰島素血癥和胰島素抵抗 全身微炎癥狀態(tài) 代謝性酸中毒 神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,互為因果,蛋白質(zhì)-能量攝入不足及丟失增加，尿毒癥的異常代謝狀態(tài)使蛋白質(zhì)分解增加，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡,次要原因,殘余腎功能進(jìn)行性下降 并發(fā)癥：感染，糖尿病，腫瘤等 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)：無人照管，經(jīng)濟(jì)貧困等 體能因素：較少活動(dòng) 精神心理因素：抑郁，孤獨(dú)等,PD患者較HD惡心、厭食等胃腸道不適更突出，納差更顯

5、著,胃腸道癥狀：85% on PD reported at least 1 GI symptom, 51% on HD 納差(53% PD vs. 14%, HD P 0 .001) 白蛋白水平較低: (3.2 g/dL PD vs. 3.5 g/dL HD, P0.001),SALAMON ET AL，Journal of Renal Nutrition, 2012: pp 1-5 1,蛋白質(zhì)和熱量攝入不足非常普遍,香港威爾士醫(yī)院對(duì)226例PD臨床分析：多數(shù)患者不能達(dá)到KDOQI推薦的蛋白質(zhì)和熱量攝入要求 僅39% 患者蛋白質(zhì)攝入 1.2g/kg.d, 僅26% 患者能量攝入126 kJ/k

6、g.d 蛋白質(zhì)攝入 1.2g/kg.d, CRP水平更低，并發(fā)癥更少，容量超負(fù)荷者更少見(29% compared with 46%; P = 0.006). 熱量126kJ/kg.d組, CRP水平低，心血管并發(fā)癥更低，容量超負(fù)荷者少見(P = 0.013).,Wang A，et al.Am J Clin Nutr 2003;77:83441,Fouque, D. et al. Kidney Int. 73, 391398 (2008).,引起PEW的主要原因,PD營養(yǎng)狀況評(píng)估,尚無單一指標(biāo)能準(zhǔn)確判斷PD營養(yǎng)狀態(tài) 主張綜合評(píng)估 由醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行PD營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 營養(yǎng)狀況調(diào)查（一般狀況評(píng)估，

7、膳食回顧、人體測(cè)量學(xué)等），了解患者的食欲、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)、社會(huì)心理、經(jīng)濟(jì)因素，以及近期是否出現(xiàn)體重降低、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)下降、肌肉消耗等 每季度進(jìn)行定期1日和3日膳食回顧，有助于了解患者膳食結(jié)構(gòu)是否正確合理。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存在PEW,國際腎臟病營養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)（ISRNM） 制定的PEW診斷標(biāo)準(zhǔn),Fouque, D. et al. Kidney Int. 73, 391398 (2008).,低BMI會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1項(xiàng)大樣本PD研究（41,197)結(jié)果：低BMI者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高（17%-45%），超重和肥胖者死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，但轉(zhuǎn)血透者比例增加,Snyder et al:Kidney Inter

8、national, 2003，pp. 18381844,綜合評(píng)價(jià),骨骼肌消耗即肌肉含量丟失，與患者炎癥狀態(tài)和高死亡率相關(guān)。人體測(cè)量學(xué)可以測(cè)定肌肉含量，但不夠敏感、主觀性強(qiáng)，而且容易受水負(fù)荷影響。 患者高齡、食欲差、惡心嘔吐等胃腸道癥狀突出，消瘦，存在糖尿病、運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙、慢性感染、腫瘤等并發(fā)癥，SGA評(píng)分在1-2分，反復(fù)發(fā)生腹膜炎或其他感染，通常預(yù)示較差的營養(yǎng)狀態(tài)，其住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后不佳。,PD營養(yǎng)不良改善策略及實(shí)踐,CHUNG et al.Peritoneal Dialysis International, Vol. 27 (2007), Supplement 2,以傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)方式

9、管理 糾正PD的營養(yǎng)不良依然困難，需要采用綜合措施,患者日常飲食的管理,患者日常飲食的管理-注重?zé)崃亢偷鞍踪|(zhì)攝入 膳食原則上應(yīng)符合患者的飲食習(xí)慣、口味和喜好，能夠有助于控制好水腫和電解質(zhì)平衡，有助于改善或阻止蛋白質(zhì)缺乏，有助于防治和改善腎性骨礦物質(zhì)代謝紊亂、糖尿病、心血管并發(fā)癥等 強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)蛋白和充足的能量，蛋白攝入量為1.2 1.3g/kg.d，熱量攝入應(yīng)為3540 kcal/kg.d，以維持理想體重 體力勞動(dòng)或體重低于理想體重者可酌情增加,補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)必需蛋白質(zhì)：口服蛋白粉等營養(yǎng)補(bǔ)劑6個(gè)月，可改善PD營養(yǎng)狀態(tài),RCT研究證實(shí)高蛋白營養(yǎng)補(bǔ)劑可提高PD患者的Alb(2.640.35- 3.050.7

10、2)和nPNA，改善SGA，而不接受口服營養(yǎng)補(bǔ)劑者上述指標(biāo)均下降,GONZLEZ-ESPINOZA et al.Perit Dial Int 2005; 25:173180,PD患者：每天口服水溶性膠原蛋白 (Proteinex) 15 g，每周 105 g. 1年后albumin 顯著升高（3.49 to 3.52, p .035), 對(duì)照組則降低（ 3.35 to 3.19,p0 .014),Moretti MD,et al.Journal of Renal Nutrition, Vol 19, No 4 (July), 2009: pp 298303,牛奶中特殊成分酪蛋白（Casein）

11、具有較高生物效價(jià),能提高蛋白質(zhì)合成，降低尿素產(chǎn)物,Deutz NEP，et al.J Nutr 1998; 128:243545.,給予PD患者添加Calcium caseinate 的營養(yǎng)補(bǔ)劑 ，能提高血清白蛋白和總蛋白水平,A:1.4 g of natural protein/kg.d and 35 kcal/kg,B: 0.7 g of calcium caseinate + 0.7 g of natural dietary proteins/kg.d and 35 kcal/kg,AGUIRRE GALINDO et al. Perit Dial Int 2003; 23:434439

12、,口服營養(yǎng)補(bǔ)劑可以提高PD營養(yǎng)狀況，應(yīng)鼓勵(lì)患者服用,Han, S.H. ,食物提供充足熱量,PD的熱量來源于兩方面 從腹透液中吸收了大量的糖，約占每日總熱量的20% 從三餐飲食中獲取的熱量，約占每日總熱量80% 如一位體重50公斤的病人，每日需要熱量是1750 1900千卡，應(yīng)從食物中攝取熱卡約1500千卡 提供熱能的食物種類：脂類占總熱量30%（飽和脂肪酸10%），碳水化合物占25-40%，血脂高者適當(dāng)減少脂肪的攝入 肥胖患者應(yīng)控制熱量攝入，粗纖維20-25g/d,注意補(bǔ)充維生素和調(diào)整電解質(zhì),注意PD引起的低鉀：腹透易丟失鉀，尤其在使用襻利尿劑時(shí)，低鉀易降低食欲，誘發(fā)腸梗阻。推薦鉀攝入量為3

13、4 g/d 腹透易丟失水溶性維生素，故需補(bǔ)充葉酸、B族維生素和維生素C，但應(yīng)避免補(bǔ)充維生素A 腹透門診和家庭探視應(yīng)注意患者膳食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者注意補(bǔ)充和調(diào)整電解質(zhì),調(diào)整透析劑量,若患者惡心厭食等癥狀與透析劑量不足有關(guān)時(shí)，提高透析劑量可能會(huì)改善營養(yǎng)狀態(tài) 迄今尚無臨床研究支持增加透析劑量或提高Kt/V，與血白蛋白、SGA指標(biāo)、去脂體重（LBM）或更好的飲食蛋白攝入（DPI）有關(guān) 對(duì)于透析不充分或水負(fù)荷過多患者，5-6天腹透結(jié)合每周1次血液透析，觀察到可改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高nPNA、肌酐生成率和LBM,2年隨訪研究（納入960例）：提高腹透肌酐清除率 (pCrCl) 和尿素清除率 (Kt/V)，并不能提

14、高生存率,PANIAGUA R,et al.J Am Soc Nephrol 13: 13071320, 20,pKt/V：control（ 1.94 ） 生存率相似: contol.1-yr survival of 85.5%, and 2-yr survival of 68.3% treated. 1-yr survival of 83.9%，and a 2-yr survival of 69.3%,PD+HD可改善厭食等癥狀，提高Alb,對(duì)腹膜功能下降，毒素清除不足，惡心厭食明顯，容量負(fù)荷過重，單純PD難以保持水電解質(zhì)平衡者，每5-6天行HD1次，治療6個(gè)月 患者厭食、貧血、不安腿、水腫

15、等癥狀明顯改善，血Alb升高（3.5 g/dL from 3.3 g/dL (p 0.05 at month 6). PD technique survival (: PD技術(shù)存活率提高（ 81.636.5 months with PD alone; with PD+HD: 100.848.5 months, p 0.02) PD+HD的花費(fèi)更低（$3346 for CAPD, US$2833 for HD, US$2769-每周5 天 PD +1次HD,Kawanishi H，et al. Perit Dial Int 2007; 27(S2):S126S129,糾正代謝性酸中毒（acido

16、sis）,糾正酸中毒(pH7.44),使蛋白質(zhì)代謝傾向于正氮平衡。,Mehrotra R,et al.Am J Clin Nutr 2009;90:153240.,通過補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒，使HCO3在22-28mmol/L,可改善Alb和營養(yǎng)指數(shù),CNI=composite nutritional index.,Kang e tal Perit Dial Int 2003; 23(S2):S58S64,糾正酸中毒可使通過泛素-蛋白酶體途徑的支鏈氨基酸分解率降低，使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)改善，炎癥因子水平降低,Pickering et al:Kidney International, Vol. 61 (2

17、002), pp. 12861292,含1.1%多種氨基酸（AA)腹透液,每升 AA 1.1% 腹透液包含9種必需氨基酸，6種非必需氨基酸，40mmol/L乳酸鹽，以及鈉、鈣、鎂等離子(Nutrineal; Baxter BV, Utrecht, The Netherlands). 腹透液留腹4-6h內(nèi)，約80%氨基酸（18g/2L）被吸收,超濾及溶質(zhì)清除作用相當(dāng)于1.36%含糖溶液 研究顯示可促進(jìn)患者正氮平衡、提高生化和人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括LBM、握力、nPNA等，促進(jìn)肌肉蛋白合成、并提高IGF-1水平 但1項(xiàng)隨訪3年的研究顯示氨基酸腹透液與常規(guī)腹透液比較，患者的生存和腹膜炎發(fā)生率沒有差異,臨床研究顯示能改善PD營養(yǎng)狀態(tài),藥物干預(yù)治療,生長(zhǎng)激素如重組人生長(zhǎng)激素（human growth hormone. rhGH)、IGF-1、雄性激素具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解和很強(qiáng)的促進(jìn)骨骼肌發(fā)育作用 可明顯提高Alb 和LBM,但其長(zhǎng)期療效和風(fēng)險(xiǎn)仍需明確 食欲促進(jìn)劑如Ghrelin可改善飲食熱量攝入，但觀察例數(shù)較