xx醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀PPT參考幻燈片.ppt

1、xx醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),解 讀 質(zhì) 控 科 2011年6月,1,修訂原因,1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審暴露出病歷質(zhì)量問題：內(nèi)涵、核心制度落實(shí) 2、病歷書寫規(guī)范2011年版出臺(tái)：有新的理念、方法和側(cè)重 4、院領(lǐng)導(dǎo)下決心狠抓落實(shí)，病歷是一個(gè)重點(diǎn)，要求改變病歷質(zhì)量長期存在的問題不能解決的現(xiàn)狀。,2,修訂的原則,1、堅(jiān)持有獎(jiǎng)有罰的原則。 2、規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)。 3、可操作性。 4、適合我院實(shí)際，針對(duì)我院病歷存在的突出問題。 5、增加抽樣量：反映真實(shí)情況，規(guī)范（衛(wèi)生部病歷管理辦法有明文規(guī)定）。 6、職能部門統(tǒng)一檢查：為了保證檢查結(jié)果反映真實(shí)問題。 7、統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 8、規(guī)范征求意見，再試行，再形成制度

2、：得到大家的認(rèn)同，目的是實(shí)實(shí)在在落實(shí)這些制度。,3,修訂內(nèi)容,修訂內(nèi)容： （一）、環(huán)節(jié)病歷管理辦法 （二）、終末病歷管理辦法 （三）、病歷質(zhì)量考核制度 （四）、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度 （五）、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （六）、病案室病案管理制度 （七）、門診病歷管理制度,4,實(shí) 施 流 程,修訂病歷管理制度,院領(lǐng)導(dǎo)審閱通過形成討論稿,病案管理委員會(huì)討論通過形成試行稿,環(huán)節(jié)病歷管理辦法 終末病歷管理辦法 病歷質(zhì)量考核制度 病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度 病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 病案室管理制度,病歷管理制度解讀 質(zhì)量管理實(shí)施方案 質(zhì)量萬里行活動(dòng) 病歷書寫規(guī)范 病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀 知情同意 安全核查制度 輸血管理制度 院感管理制度 處

3、方管理制度 抗菌藥物合理使用 操作規(guī)范 診療常規(guī),施行后修改形成正式制度,環(huán)節(jié)病歷,門診病歷,終末病歷,獎(jiǎng)罰,質(zhì)量月報(bào),反饋,反饋,培 訓(xùn),5,今天講座的目的,1、溝通前的解釋 2、征求意見 3、通過科主任和質(zhì)控員培訓(xùn)，你們?cè)倥嘤?xùn)本科室人員 4、人人掌握制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，了解其設(shè)計(jì)的精神，便于大家在制度的指引下簡便地實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量提高。各級(jí)醫(yī)生知道自己的缺陷、缺點(diǎn)、工作重點(diǎn)； 5、指導(dǎo)科主任制定科室質(zhì)量管理制度。,6,請(qǐng)將病歷管理當(dāng)做職能部門為臨床科室提供的服務(wù)，引用一句類似于裝修行業(yè)時(shí)髦的廣告語： 請(qǐng)您把病歷質(zhì)量的問題交給我們， 去安心工作！,7,今天講座的內(nèi)容,（一）、環(huán)節(jié)病歷管理辦法

4、-解讀 （二）、終末病歷管理辦法-解讀 （三）、病歷質(zhì)量考核制度-解讀 （四）、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度-解讀 （五）、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-解讀 （六）、落實(shí)上述制度的關(guān)鍵,8,第一部分：環(huán)節(jié)病歷管理辦法 解 讀,9,第一部分：環(huán)節(jié)病歷管理辦法,1、環(huán)節(jié)病歷是指患者住院期間的病歷。 2、院級(jí)管理：統(tǒng)一由病歷質(zhì)控專家檢查，每月不定期隨機(jī)抽樣，比例不少于全部環(huán)節(jié)病歷的30。檢查中發(fā)現(xiàn)問題，由質(zhì)控專家標(biāo)記問題，主管醫(yī)師要及時(shí)修改，糾正缺陷。 3、科級(jí)管理：科室自檢自主安排，質(zhì)控員具體執(zhí)行，但須有相關(guān)制度和自檢記錄，所有科級(jí)病歷管理制度的可行性、自檢記錄的質(zhì)量和真實(shí)性由質(zhì)控科考核，臨床科室病歷管理制度報(bào)質(zhì)控科備

5、案。 4、檢查結(jié)果在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)中通報(bào)。對(duì)病歷檢查中出現(xiàn)的問題科室要及時(shí)整改，要求有記錄，質(zhì)控科定期檢查記錄情況。 5、依據(jù)病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核。,10,第二部分：終末病歷管理辦法 解 讀,11,第二部分：中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院終末病歷管理方法,1、臨床科室出科交到病案室的病歷為終末病歷； 2、院級(jí)管理：統(tǒng)一由病歷質(zhì)控專家檢查，每月隨機(jī)抽樣，比例不少于全部終末病歷的30，檢查病歷質(zhì)量、及時(shí)返修和及時(shí)歸檔情況。問題病歷由質(zhì)控專家標(biāo)記。 3、科級(jí)管理：出科自檢由科室自主安排，質(zhì)控員具體執(zhí)行，但須有相關(guān)制度和自檢記錄，所有病歷管理制度的可行性、自檢記錄的質(zhì)量和真實(shí)性由質(zhì)控科考核，臨床科室病歷管理制度報(bào)質(zhì)

6、控科備案。 4、 檢查結(jié)果在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)中通報(bào)；對(duì)病歷檢查中出現(xiàn)的問題科室要及時(shí)整改，要求有記錄，質(zhì)控科定期檢查記錄情況。 5、 病案室定期發(fā)送各科返修病歷目錄，科室必須限期安排人員（病案室通知后3日內(nèi)）完成問題病歷的修改,以確保無問題病歷上架，逾期不修改按照乙級(jí)病歷處罰。 6、 依據(jù)病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核；,12,第三部分：質(zhì)量考核制度 解 讀,13,第三部分：病歷質(zhì)量考核制度,（一）、考核機(jī)構(gòu)： 病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，質(zhì)控科執(zhí)行；,14,第三部分：病歷質(zhì)量考核制度,（二）、考核辦法： 1、以月為考核周期，科室為考核單元，不再考核臨床醫(yī)生； 2、病歷質(zhì)量均由科級(jí)自查把好第一道關(guān)，病歷質(zhì)控專家統(tǒng)一

7、檢查病歷質(zhì)量，病案室統(tǒng)計(jì)返修、歸檔情況； 4、質(zhì)控科每月檢查科級(jí)病歷管理制度落實(shí)情況；,15,第三部分：病歷質(zhì)量考核制度,（三）、考核內(nèi)容： 1、病歷質(zhì)量：包括環(huán)節(jié)病歷、終末病歷、病歷歸檔、病歷返修、門診病歷等； 2、病歷科級(jí)管理水平：包括科級(jí)病歷管理制度、自查記錄、整改記錄、質(zhì)控活動(dòng)記錄等； 3、持續(xù)改進(jìn)情況：上述考核內(nèi)容的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。,16,第三部分：病歷質(zhì)量考核制度,（四）、考核標(biāo)準(zhǔn)： 1、以中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2010版）為依據(jù)，參照廣東省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范（2011年版）的要求，結(jié)合我院病歷質(zhì)量存在的突出問題，制定中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（后稱

8、標(biāo)準(zhǔn)），所有病歷檢查依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。 2、標(biāo)準(zhǔn)用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)： 先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。 經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。 環(huán)節(jié)病歷只分合格病歷和不合格病歷。 3、標(biāo)準(zhǔn)用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)： 先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，此類病歷為丙級(jí)病歷； 經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。 總分值為100分，根據(jù)實(shí)際得分、單項(xiàng)否決和扣分情況進(jìn)行等級(jí)劃分：優(yōu)秀病

9、歷（96分）；甲級(jí)病歷（90分，無單項(xiàng)5分的扣分）；乙級(jí)病歷（75，90分，或有1-2項(xiàng)單項(xiàng)5分的扣分）；丙級(jí)病歷（75分，單項(xiàng)否決或三項(xiàng)以上（包括三項(xiàng)）單項(xiàng)5分的扣分）。 4、科級(jí)病歷合格標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀病歷率80%，甲級(jí)病歷率95%無丙級(jí)病歷，及時(shí)返修率90%，延遲歸檔率（5天）5%。 5、科級(jí)病歷獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀病歷率90%，甲級(jí)病歷率100%，無乙級(jí)和丙級(jí)病歷，及時(shí)返修率100%，無延遲歸檔。,17,第四部分： 醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度 解 讀,18,第四部分：醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度,（一）、執(zhí)行機(jī)構(gòu)： 病案管理委員會(huì)審核檢查結(jié)果、組織評(píng)比活動(dòng)，審核院級(jí)獎(jiǎng)罰并監(jiān)督執(zhí)行； 質(zhì)控科執(zhí)行院級(jí)獎(jiǎng)罰，審查科級(jí)

10、獎(jiǎng)罰。,19,第四部分：醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度,（二）、院級(jí)獎(jiǎng)罰細(xì)則： 1、堅(jiān)持有獎(jiǎng)有罰的原則，罰沒款項(xiàng)全部用于病歷管理，賬目在質(zhì)量通報(bào)中公布； 2、達(dá)到“科級(jí)病歷合格標(biāo)準(zhǔn)”的科室免除其他單項(xiàng)扣罰；對(duì)達(dá)到“科級(jí)病歷獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)”的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，（按照科室當(dāng)月優(yōu)秀病歷總數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)5-10元/份）；每季度在達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)以上的科室中評(píng)選病歷管理先進(jìn)科室2個(gè)給予獎(jiǎng)勵(lì)；年度評(píng)選2個(gè)病歷管理先進(jìn)科室給予獎(jiǎng)勵(lì)（評(píng)選和獎(jiǎng)勵(lì)辦法由病案管理委員會(huì)另行制定）。,20,第四部分：中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度,（三）、科級(jí)獎(jiǎng)罰細(xì)則： 1、科室分級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)：科室的所有獎(jiǎng)勵(lì)均按照科室單個(gè)醫(yī)生病歷工作負(fù)荷確定“三級(jí)獎(jiǎng)罰系數(shù)”（見附錄

11、），獎(jiǎng)罰系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)基數(shù)=科室獎(jiǎng)勵(lì)金額。 2、科級(jí)病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)分級(jí)扣罰： 甲級(jí)率在85-95扣罰基數(shù)300元，80-85%扣罰基數(shù)500元，80扣罰基數(shù)800元；出現(xiàn)丙級(jí)病歷，扣罰基數(shù)500元；及時(shí)返修率不達(dá)標(biāo)扣罰基數(shù)300元；及時(shí)歸檔率不達(dá)標(biāo)扣罰基數(shù)200元；上述4項(xiàng)均不達(dá)標(biāo)在實(shí)際扣罰基礎(chǔ)上加扣罰基數(shù)300元。 各項(xiàng)扣罰基數(shù)之和獎(jiǎng)罰系數(shù)=實(shí)際扣罰金額 3、單病歷扣罰（此部分與系數(shù)無關(guān)）： 環(huán)節(jié)不合格病歷，扣罰200元/份，環(huán)節(jié)合格病歷按照實(shí)際扣分4分以上扣罰5元/分。 終末病歷按照等級(jí)扣罰：非優(yōu)秀甲級(jí)病歷（96分、90）扣20元/份，乙級(jí)病歷扣100元/份，丙級(jí)病歷扣500元/份，全部

12、樣本扣罰額除以抽樣率為實(shí)際扣罰金額； 延遲歸檔扣10元/份/天，以此類推。 4、連續(xù)“科級(jí)病歷合格標(biāo)準(zhǔn)”不達(dá)標(biāo)，后退（三個(gè)月）或長期（三個(gè)月）無改進(jìn)者，除扣罰外，主管院長約談科室主任，并通報(bào)。 5、科主任和質(zhì)控員必須承擔(dān)科級(jí)扣罰人均數(shù)上浮10%，其余扣罰和獎(jiǎng)勵(lì)由科主任自主安排。 6、對(duì)評(píng)分、扣罰有異議科室有申辯權(quán)，由科室主任與質(zhì)控科溝通解決（提供書面材料），經(jīng)討論協(xié)商仍不能達(dá)成共識(shí)者，交由病案管理委員會(huì)裁決。禁止科主任和醫(yī)生個(gè)人直接與病歷質(zhì)控專家交涉，違者按一份丙級(jí)病歷/次處罰當(dāng)事人。,21,第四部分：醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度分級(jí)系數(shù)及計(jì)算方法,22,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 解 讀,23,住院病歷質(zhì)

13、量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),制定依據(jù)： 1、以中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2010版）為依據(jù)； 2、參照廣東省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范（2011年版）的要求； 3、結(jié)合我院病歷質(zhì)量存在的突出問題，；,24,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),用途： 1、檢查人員以此為依據(jù)檢查、評(píng)分：統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)分； 2、質(zhì)控員和上級(jí)醫(yī)師檢查病歷的依據(jù)：培訓(xùn)科室醫(yī)生，把好科級(jí)質(zhì)控關(guān)； 3、病歷書寫以此為依據(jù)：一線醫(yī)生熟練掌握，規(guī)范書寫病歷； 從操作層面實(shí)現(xiàn)全員病歷質(zhì)控，層層把關(guān)，落實(shí),25,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),原則： 1、以評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為藍(lán)本，結(jié)合我院病歷質(zhì)量存在的突出問題、反饋意見，今年質(zhì)量管理重點(diǎn)項(xiàng)目的要求適當(dāng)修改，

14、側(cè)重點(diǎn)有所變化；修改權(quán)在病案管理委員會(huì)； 2、堅(jiān)持簡化實(shí)用、可操作性強(qiáng)的原則，同時(shí)不違背原稿嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、遵循醫(yī)學(xué)倫理、培養(yǎng)醫(yī)臨床思維的宗旨； 3、重點(diǎn)抓核心制度落實(shí)、病歷內(nèi)涵、知情同意、抗菌藥物使用、院感、安全核查、危重病歷管理、死亡病歷管理等。,26,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計(jì)： （1）單項(xiàng)否決（30項(xiàng)） 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到，病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的。 共有30條，在終末病歷違反一條就是丙級(jí)病歷， 在環(huán)節(jié)病歷違反一條就是不合格病歷,27,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計(jì)：

15、（2）重要項(xiàng)目（6項(xiàng)單項(xiàng)扣分5分） 1、有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。 2、對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來不良后果 ； 3、 可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。 在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重（扣2-5分） 以此使各級(jí)醫(yī)師重視 其中6項(xiàng)單項(xiàng)扣分5分在終末病歷，違反1條就成為乙級(jí)病歷， 違反3條就是丙級(jí)病歷,28,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計(jì)： （3）非規(guī)范化書寫 這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問

16、題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、中斷， 有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。,29,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容（包括6個(gè)部分） 基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣， 同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理： 1、住院首頁（10分） 2、入院記錄（20分） 3、病程記錄（50分） 4、出院記錄（10分） 5、輔助檢查及醫(yī)囑（5分） 6、書寫基本要求（5分）,30,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),四、使用方法： （一）住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。,31,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),四、使用方法： （二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)：（考核入院記錄、病程記錄、輔助檢查及醫(yī)囑、書

17、寫基本要求4個(gè)部分） 1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。 2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。環(huán)節(jié)病歷不進(jìn)行等級(jí)劃分。,32,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),四、使用方法： （三）用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：（考核全部6個(gè)部分） 1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。 2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。 3、對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值

18、。 4、總分值為100分，75分為合格病歷；75分為不合格病歷。同時(shí)再進(jìn)行等級(jí)劃分。,33,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),病案首頁；10分 單項(xiàng)否決； 1、 醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁) 2、傳染病漏報(bào) 3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤 重點(diǎn)項(xiàng)目： 主要診斷選擇錯(cuò)誤 3 無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字 2,34,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),入院記錄：20分 單項(xiàng)否決： 4、無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄） 5、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 重點(diǎn)項(xiàng)目： 無主訴 3 主訴描述有缺陷 2 無現(xiàn)病史 4 現(xiàn)病史描述有缺陷 3 主訴與現(xiàn)病史不符 2 無既往史/家族史

19、/個(gè)人史 1/項(xiàng) 無體格檢查 4 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3 無輔助檢查記錄 2 無?？茩z查 3 ?？撇轶w記錄有缺陷 2 無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷 2 缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期 3 不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)) 1/項(xiàng),35,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),病程記錄 50分： 單項(xiàng)否決 6、首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 7、首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者 8、患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄 9、醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或

20、無交接班記錄 10、24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 11、對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程 12、疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄 13、搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見 14、無特殊、有創(chuàng)檢查、特殊治療、操作知情同意或無患者/家屬、醫(yī)師簽字 15、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄 16、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn) 17、無麻醉記錄 18、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 19、無手術(shù)記錄 20、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 21、無死亡搶救記錄 22、搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 23、缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄

21、,36,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),病程記錄 50分： 重點(diǎn)項(xiàng)目： 對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程 3 無階段小結(jié) 3 治療或檢查不當(dāng)（抗生素使用不合理，無菌切口抗生素使用不規(guī)范） 3（單項(xiàng)否決） 病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果 3 檢查結(jié)果異常無分析，判斷，處理的記錄 2 重要治療未做記錄或記錄有缺陷 2 未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明 2 無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄 3 上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí) 5？ 無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白） 2 自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字5操作無記錄 5 無術(shù)前小結(jié)記錄 5 無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄 5

22、手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷 3 無術(shù)后首次病程記錄 5 無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄 5 術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄 3 術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄 3 缺出院前一天記錄 2 缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄 2 不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)) 1/項(xiàng),37,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),出院記錄； 10分 單項(xiàng)否決 24、 缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄 25、 無死亡討論記錄 26、 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符,38,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),出院記錄； 10分 重點(diǎn)項(xiàng)目： 出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容 4 無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容 2 無出院醫(yī)囑 2

23、死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符 2 死亡記錄中未寫明死亡原因 2 不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)) 1/項(xiàng),39,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),輔助檢查及醫(yī)囑 5分 單項(xiàng)否決 27、缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 重點(diǎn)項(xiàng)目： 醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符 2 檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者 2 不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要的標(biāo)記等) 1/項(xiàng),40,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),書寫基本要求 5分 單項(xiàng)否決 28、 病歷中摹仿或替他人簽名 29、缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 30、涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印病歷無書寫者的手工簽名 重點(diǎn)項(xiàng)目 病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損） 2 字跡潦草、不易辨認(rèn) 5？ 未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫 2 不規(guī)范書寫 1/項(xiàng),41,住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),單項(xiàng)否決項(xiàng)目： 1、醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁) 2、傳染病漏報(bào) 3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤 4、無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄） 5、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 6、首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 7、首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者