診斷學課件：9腹痛、腹瀉、黃疸

1、腹痛、腹瀉、黃疸,Company Logo,Company Logo,腹 痛 abdominal pain,Company Logo,分類方法,腹部臟器疾病、腹腔外疾病、 全身性疾病 急性、慢性 器質性、功能性,Company Logo,病因（急性腹痛）,腹部的疾?。?腹腔臟器急性炎癥： 空腔臟器阻塞或擴張： 臟器扭轉或破裂： 腹膜炎癥： 腹腔內血管病變： 腹壁疾病：,Company Logo,病因（急性腹痛）,非腹部的疾?。?胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛： 全身性疾病所致的腹痛： 腹型過敏性紫癜 糖尿病酸中毒、尿毒癥 鉛中毒,Company Logo,病因（慢性腹痛）,腹腔臟器的慢性炎癥： 消

2、化道運動障礙： 胃、十二指腸潰瘍： 腹腔臟器的扭轉或梗阻： 臟器包膜的牽張： 中毒與代謝障礙： 腫瘤壓迫及浸潤：,Company Logo,發(fā)生機制,內臟性腹痛的特點： 腹內器官的疼痛信號由交感神經傳入脊髓所致 疼痛部位不確切，接近腹中線 疼痛感覺模糊 常有自主神經興奮癥狀：惡心、嘔吐、出汗等,Company Logo,發(fā)生機制,軀體性腹痛的特點： 腹膜壁層和腹壁的痛覺信號經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節(jié)段支配的皮膚所致 定位準確，可在腹部一側 程度劇烈而持續(xù) 可有局部腹肌強直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,發(fā)生機制,Company Logo,發(fā)生機制,牽涉痛的特點： 內臟痛覺信號經交感

3、神經傳至相應脊髓節(jié)段，引起該 節(jié)段所支配的體表部位疼痛 部位明確 疼痛程度劇烈 局部有壓痛、肌緊張 感覺過敏,Company Logo,Company Logo,Company Logo,臨床表現,腹痛部位： 中上腹 右上腹 右下腹 臍部 左下腹、下腹 彌漫性或部位不定,Company Logo,臨床表現,誘發(fā)因素： 進油膩食物 酗酒、暴飲暴食 腹部手術 暴力,Company Logo,臨床表現,腹痛的性質和程度： 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛 中上腹持續(xù)性隱痛或陣發(fā)性加劇 陣發(fā)性絞痛，輾轉不安 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛 持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強直 隱痛、鈍痛- 脹痛- 絞痛-

4、,Company Logo,三種絞痛鑒別表,Company Logo,各種絞痛的常見部位,Company Logo,臨床表現,發(fā)作時間 餐后痛、 饑餓痛、 周期性、節(jié)律性 子宮內膜異位月經來潮 卵泡破裂月經間期,Company Logo,臨床表現,與體位的關系： 胃黏膜脫垂左側臥位減輕 十二指腸壅滯癥膝胸位或俯臥位減輕 胰體癌仰臥位明顯，前傾位俯臥位減輕 反流性食管炎前屈明顯，直立位減輕,Company Logo,伴隨癥狀,發(fā)熱、寒戰(zhàn)： 黃疸： 休克：有貧血；無貧血；腹腔外疾病 嘔吐、反酸、噯氣： 腹瀉： 血尿：,腹 瀉,diarrhea,Company Logo,定 義,排便次數增多，超出原

5、有的習慣頻率，糞質稀薄，容量或重量增多，或帶有黏液、膿血或未消化食物者稱為腹瀉。 如液狀便，每日三次以上 或每天糞便總量大于200克，含水量大于80,Company Logo,分 類, 急性腹瀉 慢性腹瀉 病程在2個月以上者,Company Logo,病 因,腸道疾病 全身性感染 急性中毒 其他,1.急性腹瀉,Company Logo,腸道疾病-感染性腹瀉,病毒：輪狀病毒、諾瓦克病毒、腺病毒等 細菌：大腸桿菌、沙門菌屬、霍亂弧菌、 金葡菌等 真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等 原蟲：阿米巴痢疾、梨形鞭毛蟲病等 蠕蟲：血吸蟲、糞類圓線蟲等,Company Logo,腸道疾病,急性出血壞死性腸炎

6、Crohn 病急性發(fā)作 潰瘍性結腸炎急性發(fā)作 急性腸道缺血 抗生素相關性小腸、結腸炎,Company Logo,急性中毒,化學物質：鉛、汞、有機磷、砷等 生物毒物：毒蕈、河豚、魚膽等,Company Logo,急性全身性感染，如傷寒、副傷寒、 敗血癥、流感、 鉤端螺旋體病等 過敏性紫癜、變態(tài)反應性腸炎 尿毒癥 甲亢危象、腎上腺皮質功能減退 藥物 ： 氟尿嘧啶 利血平 新斯的明,全身性疾病,Company Logo,慢性腹瀉,消化系統(tǒng)疾病 胃部疾病 腸道感染 腸道非感染性病變 腸道腫瘤 胰腺疾病 肝膽疾病,Company Logo,胃部疾病,慢性萎縮性胃炎 胃大部切除后胃酸缺乏,1.胃部疾病,C

7、ompany Logo,腸道感染,慢性細菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 血吸蟲病 腸結核 梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絳蟲病 性病性淋巴肉芽腫,2.腸道感染,Company Logo,腸道非感染性病變,炎癥性腸病： crohn病、 潰瘍性結腸炎 放射性腸炎 結腸多發(fā)性息肉：家族性 吸收不良綜合征,3.腸道非感染性病變,Company Logo,腸道腫瘤,結腸惡性腫瘤 小腸惡性腫瘤 結腸絨毛狀腺瘤,4.腸道腫瘤,Company Logo,胰腺疾病,慢性胰腺炎 胰腺癌 胰腺廣泛切除,5.胰腺疾病,1.主胰管及其分支明顯擴大 2.假性囊腫形成,Company Logo,肝膽疾病,肝硬化 膽汁淤積性黃疸 慢性膽囊

8、炎 膽石癥,6.肝膽疾病,Company Logo,慢性腹瀉, 全身性疾病 內分泌及代謝障礙疾?。?其他系統(tǒng)疾?。?藥物副作用： 神經功能紊亂：,Company Logo,1.內分泌及代謝障礙疾病,甲狀腺功能亢進 腎上腺皮質功能減退 胃泌素瘤 血管活性腸肽（VIP）瘤 類癌綜合征 糖尿病性腸病,Company Logo,2.其他系統(tǒng)疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性硬化癥 多發(fā)性動脈炎 硬皮病 尿毒癥 放射性腸炎,Company Logo,3.藥物副作用,利血平 甲狀腺素 洋地黃類藥物 消膽胺 抗腫瘤藥物 抗生素,Company Logo,4.神經功能紊亂,腸易激綜合征 神經功能性腹瀉,Compan

9、y Logo,發(fā)病機制-1、分泌性腹瀉,腸粘膜分泌大量液體超過粘膜吸收能力引起。 特點：(1)禁食后腹瀉不停止 (2)大量水樣便,每天達數升 (3)糞便的滲透壓全由電解質所組成 (4)腹痛少見 病因：感染(病毒、細菌)、中毒所致的急、慢性腸炎、霍亂、UC、CD、腸結核、胃腸內分泌腫瘤等。,Company Logo,發(fā)病機制-2、滲出性腹瀉,腸粘膜炎癥滲出大量粘液、膿血所致。 病因：炎癥性腸病、感染性腸炎、缺血性腸炎、 放射性腸炎,Company Logo,發(fā)病機制-3、滲透性腹瀉,腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水與電解質的吸收 特點：(1)禁食后腹瀉停止 (2)腸腔滲透壓血漿滲透壓 (3)糞便中

10、含未消化或吸收的食物 病因：乳糖酶缺乏、服鹽類瀉藥或甘露醇,Company Logo,發(fā)病機制-4、動力性腹瀉,由腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致 特點：(1)糞便稀爛或水樣便 (2)常伴有腹痛 (3)腸鳴音亢進 病因：如腸炎、甲亢、糖尿病及胃腸功能紊亂等,Company Logo,發(fā)病機制-5、吸收不良性腹瀉,腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙所致 特點：(1)禁食后可減輕腹瀉 (2)糞中滲透壓全由未吸收的電解質或 其他物質組成 病因：小腸大部切除、吸收不良綜合癥、乳糜瀉 或消化酶減少，如慢性胰腺炎、萎縮性胃 炎等。,臨 床 表 現,Company Logo,起病及病程,急性腹瀉

11、急，病程短，多為感染或食物中毒。 慢性腹瀉緩慢，病程長， 見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收 不良、消化功能障礙、腸道腫瘤或神 經功能紊亂。,起病及病程,Company Logo,急性感染性腹瀉有不潔食物史，進食后24小時內發(fā)病， 多達10次以上， 多呈糊狀或水樣大便，少數膿血便 慢性腹瀉每日數次，稀便，可帶黏液膿血 慢性痢疾、IBD、腫瘤黏液血便或膿血便 阿米巴痢疾暗紅色或果醬樣 腸易激綜合征帶黏液，無病理成分,腹瀉次數及糞便性質,Company Logo,腹瀉和腹痛的關系,急性腹瀉常有腹痛，感染性腹瀉明顯 小腸疾病疼痛在臍周，便后不緩解 結腸疾病疼痛在下腹，便后緩解 分泌性腹瀉多無腹痛,腹瀉

12、與腹痛的關系,Company Logo,急性腹瀉特點,1、病程短、起病急驟 2、排便次數多： 10次以上/天，量多而稀薄 3、常有腹痛、腸鳴音亢進 4、脫水(見于嚴重者) 5、病因：多為急性感染、中毒等。,Company Logo,慢性腹瀉特點,1、起病緩慢、病程長或急性不愈轉慢性 2、大便次數較急性少或腹瀉與便秘交替。 3、伴或不伴腹痛 4、營養(yǎng)障礙、體重減輕、消瘦。,Company Logo,伴發(fā)熱：見于急性菌痢、傷寒或副傷寒、腸TB、小腸淋巴 瘤、克羅恩病、潰瘍性結腸炎急性發(fā)作期等 伴里急后重：見于急性痢疾、直腸炎癥或腫瘤等。 伴明顯消瘦：多見于小腸疾病如小腸惡性腫瘤、腸TB及吸 收不良

13、綜合征 重度失水：見于霍亂及細菌性食物中毒等,伴隨癥狀和體征,Company Logo,伴皮疹或皮下出血：見于敗血癥、傷寒、麻疹、過 敏性紫癜等 腹部包塊：見于胃腸道惡性腫瘤、腸TB、克羅恩 病等。 關節(jié)腫痛：見于SLE、IBD等。,黃 疸Jaundice,Company Logo,黃疸的概念,血清膽紅素（bilirubin）升高，致鞏膜、皮膚、粘膜發(fā)黃的癥狀及體征。 顯性黃疸 34.2umol/L 隱性黃疸 17.134.2umol/L,Company Logo,膽紅素的代謝,紅細胞破壞血紅蛋白 血紅蛋白分解生成間接膽紅素 肝細胞把間接膽紅素轉化為直接膽紅素 膽紅素的排泄,Company L

14、ogo,膽紅素的代謝,非結合型膽紅素的形成過程 組織蛋白酶 珠蛋白 催化酶 血紅蛋白 血紅素 膽綠素 膽紅素(非結合膽紅素，UCB) 膽綠素還原酶,（80-85%）,骨髓幼稚紅細胞、肝臟含亞鐵血紅素的蛋白質,旁路膽紅素 （15-20%）,Company Logo,膽紅素的代謝,結合膽紅素的形成過程 Y,Z蛋白結合 UCB+白蛋白 肝臟 光面內質網 UDP-葡萄糖醛酸 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 轉移酶 膽紅素的腸肝循環(huán)：CB排出腸道 尿膽原糞膽原,Company Logo,Company Logo,黃疸的分類,病因學分類 溶血性黃疸 肝細胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸） 先天性非溶血性黃

15、疸 膽紅素性質分類 以UCB增高為主的黃疸 以CB增高為主的黃疸,Company Logo,溶血性黃疸,病因及機制 先天性溶血性貧血（海洋性貧血、遺傳性球形 紅細胞增多癥） 后天獲得性溶血性貧血（自身免疫性溶貧、新 生兒溶血、不同血型輸血后 溶血、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠 性血紅蛋白尿、蛇毒、毒蕈）,Company Logo,Company Logo,溶血性黃疸,黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢 原發(fā)病癥狀： 急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭疼、嘔吐，腰痛 貧血、血紅蛋白尿、急性腎衰 慢性溶血：多為先天性，貧血、脾腫大 實驗室檢查 TB增高，UCB為主，CB基本正常 尿膽原增加，糞膽素增加，糞色加深 尿膽

16、紅素陰性 尿隱血陽性，血常規(guī)提示貧血，網織紅細胞增加，骨髓紅系增生旺盛,Company Logo,肝細胞性黃疸,膽紅素攝取障礙 先天性高膽紅素血癥（Gilberts） 獲得性（肝炎后、藥物性-造影劑、感染性） 膽紅素結合障礙 先天性葡萄糖醛酸轉移酶缺乏/缺少 （Gilberts; Crigler-Najjars） 獲得性UDP-葡萄糖醛酸轉移酶活動酶受抑制/缺少（藥物性、Lucy- Driscolls） 新生兒生理性黃疸,Company Logo,肝細胞變性/壞死 傳染性疾?。ǜ窝?、肝硬化.） 膽肝細胞選擇性排泄有機陰離子障礙 (Dubin-Johnsons; Roter）,Company L

17、ogo,肝細胞性黃疸,肝細胞將間接膽紅素轉換為直接膽紅素能力下降 肝細胞毛細膽管損害，直接膽紅素反流入血 血直接膽紅素、間接膽紅素升高 尿膽紅素陽性 尿膽原可增加,Company Logo,Company Logo,肝細胞性黃疸,淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢 原發(fā)病表現: 納差、乏力、出血傾向、腹水、昏迷 實驗室檢查 CB與UCB均增加，CBUCB 尿CB陽性，尿膽原增高 肝功能損害,Company Logo,膽汁淤積性黃疸,肝內膽汁淤積（毛細膽管型肝炎、藥物型、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠.） 肝內阻塞性（肝內膽管結石、膽管硬化、腫瘤、寄生蟲.） 肝外阻塞性（結石、腫瘤、膽管狹窄、寄生蟲.）,Co

18、mpany Logo,Company Logo,阻塞性黃疸,暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢 尿色深，糞色淺或至白陶土色 實驗室檢查： CB增加，尿膽紅素陽性 糞膽原尿膽原減少或缺如 血ALP、總膽固醇增高,Company Logo,先天性非溶血性黃疸,肝細胞對膽紅素攝取、結合、排泄缺陷所致 Gilbert綜合征：肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足，至 UCB升高 Crigler-Najjar綜合征：肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，致UCB不能形成CB 致UCB升高，可出現核黃疸，見于新生兒，預后差 Rotor綜合征：肝細胞攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙 Dubin-Johnson綜

19、合征：肝細胞對CB及某些陰離子向毛細膽管排泄發(fā)生障礙 所致血CB增加,Company Logo,黃疸的鑒別診斷步驟,依據臨床表現 判斷黃疸的分類 進一步確定黃疸的原因,Company Logo,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 結石梗阻 腫瘤梗阻 年齡 30歲肝硬化 性別 無 無 女性 男性 過去史 無 無 結石病史 無 病史 可疑溶血 肝炎、輸血 油膩食物 消瘦 黃疸 檸檬黃 輕重不一 絞痛后出現 緩慢,加重 瘙癢 無 無 有 常有 腹痛 無/腰痛 肝區(qū)痛 膽絞痛 持續(xù)隱痛 消化道癥狀 無 明顯 偶有 晚期,Company Logo,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 結石梗阻 腫瘤梗阻

20、肝情況 稍大無痛 肝大壓痛 多無肝大 肝大 脾臟 稍大 肝硬化腫大 無腫大 多無腫大 膽囊 無 無 梗阻-腫大 偶有腫大 腹水 無 肝壞死出現 無 血性 發(fā)熱 無 低/中度 感染時發(fā)熱 低熱,Company Logo,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性 UCB 明顯增加 中度增加 輕度增加 CB 輕度增加 中度增加 明顯增高 CB/TB 20% 20%50% 50%60% ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增加 GGT 正常 增高 明顯增加,Company Logo,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性 PT時間 正常 延長 延長 對VitK

21、反應 無 差 好 血膽固醇 正常 正常/減少 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常 尿膽紅素 - + + 尿膽原 增加 輕度增加 減少/消失,Company Logo,黃疸的輔助檢查,血清膽紅素 ALT 白蛋白/球蛋白 AKP r-GT LDH酶譜,Company Logo,溶血性黃疸的實驗室檢查,紅細胞形態(tài)改變 網織紅細胞增多 紅細胞脆性試驗陽性 Coombs試驗陽性 血紅蛋白血癥、非結合膽紅素血癥 血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿 尿、糞膽原排出增多,Company Logo,B超,肝臟大小、形態(tài)、有無占位 膽囊大小、膽道系統(tǒng)有無結石、擴張 脾臟腫大 胰腺病變,Company L

22、ogo,CT 檢查,肝包膜是否光滑 肝實質有無膽管擴張 占位性病變 與周圍臟器及血管的關系,Company Logo,MRI、MRCP檢查,利用水成像原理進行的一種非介入性膽胰管成像技術，產生類似ERCP的胰膽圖象。 常用于ERCP失敗或未能完全完成ERCP的胰膽管梗阻患者。 該檢查易操作、無創(chuàng)傷、不需注射造影劑、無并發(fā)癥,Company Logo,Company Logo,ERCP檢查,明確膽、胰管系統(tǒng)有無梗阻 明確膽道或胰腺有無占位,Company Logo,腹腔鏡檢查,直接觀察肝臟表面情況 直接觀察膽囊 直接行肝組織活檢術,Company Logo,伴隨癥狀,1、腹痛： 上腹劇痛- 膽道結石、肝膿腫； 右上腹鉆頂樣痛并吐出蛔蟲- 膽道蛔蟲癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸 (Charcot三聯(lián)征) - 急性化膿性梗阻性膽管炎 持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛- 肝炎、肝膿腫、肝Ca等。,Company Logo,2、黃疸、發(fā)熱：見于急性膽管炎、鉤端螺旋體病、肝膿