臨床診斷學(xué)檢體診斷

1、緒論診斷學(xué) (diagnostics)是運用 醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學(xué)科。是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，也是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙。診斷學(xué)的內(nèi)容：1 病史采集(historytalking) 即問診(inquiry) 2 癥狀(symptom)和體征(sign)癥狀是患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。癥狀是病史的重要組成部分。體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。癥狀和體征可單獨出現(xiàn)或同時存在。3 體格檢查(physicalexamination)4 實驗室檢查(laboratoryexamination)是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實驗室

2、方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細胞取樣和組織標本等進行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。5 輔助檢查(assistantexamination)心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查等。體格檢查（physicalexamination） 定義：醫(yī)生運用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的 檢查器具，客觀地了解和評估病人身體狀況的一 系列最基本的檢查方法。 查體的器具：必要的(necessary)和選擇性的(selectivity) 查體的注意事項 體格檢查的基本方法有五種：視診、 觸診、叩診、聽診和嗅診基 本 檢 查 法 視診（inspection）是醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部

3、表現(xiàn)的診斷 方法。適用的范圍很廣，可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查。二觸診（palpation）是醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行 判斷的一種方法。應(yīng)用的范圍很廣，其中以腹 部的觸診尤為重要。多用指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面進行觸診。淺部觸診法 (light palpation)方法:用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作輕壓觸摸，腹部可觸及的深度約為1厘米。適用范圍：體表淺在病變 （關(guān)節(jié) 、軟組織以及淺部的動脈 、靜脈 、神經(jīng)等）。腹部檢查時更為有用，如腹部壓痛、抵抗感的檢查。深部觸診法 (deeppalpation)方法：由深，逐漸加壓以達到深部觸診的目的。腹部觸及深度在2厘米以上， 可達45厘米。

4、適用范圍：診察腹腔病變和臟器情況。1 深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)方法：右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上， 以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊。適用范圍：腹腔深部包塊和胃腸病變2 雙手觸診法 (bimanualpalpation )適用范圍：肝臟、脾臟、腎臟和腹腔腫物的檢查3 深壓觸診法(deeppresspalpation）適用范圍：確定腹腔壓痛點或腹腔深在病變的部位。4 沖擊觸診法 (ballottement)適用范圍：僅用于大量腹水患者肝脾的觸診。叩 診 (percussion)是用手指叩擊身體某部表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點可判斷被檢

5、查部 位的臟器有無異常的一種方法。叩診在胸腹部檢查方面很重要。 叩診方法：1 間接叩診法 (indirectpercussion )輕叩診（心肝相對濁音界）、中等力度叩診（心肝絕對濁音界）、重叩診（病灶距體表7厘 米）2 直接叩診法(directpercussion ) 叩診音(percussionsound)叩診時被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱為叩診音。 叩診音根據(jù)音響的頻率、振幅的不同分為: 1 清音 (resonance)正常肺部的叩診音2 鼓音 (tympany)正常見于腹部和胃泡區(qū)，異常見于肺內(nèi)空洞，氣胸，氣腹。3 過清音 (hyperresonance) 肺氣腫4 濁音 (dullness

6、) 正常見于心或肝被肺覆蓋的部位，異常見于肺炎。5 實音(flatness)正常見于心肝實質(zhì)性臟器，異常見于大量胸腔積液和肺實變。聽診 (ausculation）是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。常用于聽取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常等。介紹聽診器(stethoscope)與聽診的注意事項聽診方法：1 間接聽診法(indirectausculation)2 直接聽診法(indirectausculation)（已很少應(yīng)用）嗅診 (olfactory examination)是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。異常氣味來自皮膚、粘

7、膜、呼吸道的分泌物、胃腸道的 嘔吐物和排泄物，以及膿液與血液等。嗅診的方法與臨床意義：呼吸呈刺激性蒜味見于有機磷中毒，爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于 癥。痰液呈惡臭味提示厭氧菌感染。Forthediagnosisandtreatmentof diseases,wemustobtaintheinfromation aboutthediseaseandpatient.Sowe muststudythediagnostics.Thecontentofdiagnosticsareas follow:1. historytaking2. symptomandsign3. physicalexam

8、ination4. laboratoryexamination5. assistantexaminationBythemethodmentionedabove, weobtaintheinfromationaboutthe diseaseandtreatment.Butwemust usetheinfromationcorectly.Physicalexaminationisveryimportant inhediagnosisofdisease.Thebasicmeansofphysical examinationincludeinspection,palpation, percussion

9、,ausculationandsmelling.一般檢查 (general examination )是查體的第一步，是對患者全身狀態(tài)的概括性觀察。以視診為主。一般檢查的內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫 、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面 容表情、姿勢、步態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)等。全身狀態(tài)檢查：1 性別 (sex)2 年齡 (age)3 生命征 (vitalsign)體溫 、 脈搏（pulse）、血壓（blood pressure）呼吸（respiration ）體溫 (bodytemperature)測量方法：口測法（36.3-37.2 ) 不能用于嬰幼兒和神志不清者。肛測法（36.5-37.

10、7 ) 多用于嬰幼兒和神志不清者。腋測法（36-37)，此法最常用。生理情況溫有一定的波動。體溫測量誤差的常見原因4 發(fā)育與體形發(fā)育 (development) 應(yīng)通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)(包括身高、體重及第二性征)之間的關(guān)系進行綜合評價。成人發(fā)育正常的指標，臨床意義：巨人癥（gigantism）、垂體性侏儒癥（pituitarydwarfism）、呆小?。╟retinism）體形 (habitus) 是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)， 包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。無力型正力型超力型5 營養(yǎng)狀態(tài) (stateofnutrition)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合 判斷

11、。與食物的攝入，消化，吸收和代謝有關(guān)。方法：觀察前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪充實 的程度。分為良好、中等、不良。當(dāng)體重減輕至低于正常（標準體重）的10%稱為消瘦(ematiation)，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)(cachexia)，營養(yǎng)不良由于攝食障礙，消化障礙，消耗增多。當(dāng)超過標準體重的20%以上者稱為肥胖(obisity),亦可計算體重質(zhì)量指 數(shù) =體重(kg)/身高的平方(m2) ，男性大于27，女性大于25即為肥胖癥。意識狀態(tài)意識 (consciousness) 是大腦功能活動的綜合表現(xiàn),即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙(distu

12、rbanceof consciousness )。意識障礙：嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。判斷患者意識狀態(tài)多采用問診。7語調(diào) (tone)與語態(tài) (voice)語調(diào)指言語過程中的音調(diào)，見于神經(jīng)和發(fā)音器官的病變，如喉炎，喉返神經(jīng)麻痹等。語態(tài)指言 語過程中的節(jié)奏見于震顫麻痹。面容 (facialfeatures)與表情 (expression)面容特點及臨床意義：急容（面色，鼻翼，口唇皰疹）、慢容（面容憔悴，面色晦暗，目光暗淡）、貧血面容（面色蒼白，色淡）、肝病面容（面色晦暗有褐著）、腎病面容（面色蒼白，眼瞼及顏面 浮腫）、粘液性水腫面容（顏面水腫，目光呆滯，舌 色淡肥大）、二尖瓣面容（面色

13、晦暗，雙頰紫紅口唇 輕度發(fā)紺）、肢端肥大癥面容（頭顱增大，面部變長， 下頜增大，眉弓及兩顴隆起）、滿月面容（面圓如滿 月，皮膚發(fā)紅）、苦笑面容、甲狀腺功能面容（面容驚愕，眼裂增寬，眼球突出，目光炯炯）、面具面容（面目呆板，無表情）、傷寒面容（表情淡漠， 反應(yīng)遲鈍）。9 (position)是指患者身體所處的狀態(tài)。三種及臨床意義：自主(activeposition)(passiveposition)強迫(compulsiveposition)）強迫仰臥位見于急性腹膜炎、）強迫俯臥位見于脊柱疾病、）強迫側(cè)臥位見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者、）強迫坐位（亦稱端坐呼吸）見于心肺功能不全者、）強迫蹲

14、位見于先天性發(fā)紺型心臟病、）強迫停立位見于心絞痛、）輾轉(zhuǎn)見于膽石癥， 膽道蛔蟲，腎絞痛、）角弓反張位見于破傷風(fēng)。10 姿勢 (posture)姿勢是指舉止的狀態(tài)。11 步態(tài) (gait)蹣跚步態(tài)(waddling gait)：佝僂病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性髖關(guān)節(jié)脫位醉酒步態(tài)(drinken man gait)：小腦疾患、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)(ataxic gait)：脊髓癆患者慌張步態(tài)(festianating gait)：震顫麻痹患者跨越步態(tài)(steppage gait)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)(scissors gait)：腦性癱瘓與截癱患者間歇性跛行(intermittent c

15、laudication)：高血壓、動脈硬化患者皮膚（skin)皮膚的檢查一般通過視診,有時需觸診。1 皮膚的顏色 (skincolor)：蒼白(pallor)、發(fā)紅(redness)、發(fā)紺(cynaosis)（常出現(xiàn)于口唇、耳廓、面頰及肢端）、黃染(stainedyellow)（黃疸，胡蘿卜素增高，長期服用有黃色素的藥物如呋喃類藥物，注意特點及鑒別）、色素沉著(pigmentation)常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，肝硬化，晚期肝癌、色素脫失（白癜 vitiligo 、白斑 leukoplakia、白化癥albinismus ）2 濕度 (moisture)注意出汗增多與無汗。風(fēng)濕病，結(jié)核病出

16、汗較多，甲亢， 腦炎后遺癥經(jīng)常伴有多汗3 彈性 (elasticity)常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位檢查，彈性減弱見于長期消耗性疾病或嚴重脫水者。4 皮疹 (skineruption)常見于傳染病、皮膚病、過敏反應(yīng)等，皮疹有斑疹(maculac)、玫瑰疹(roseola)、丘疹(papules)、斑 丘疹(maculopapulae)、蕁麻疹(urticaria)為稍隆起皮膚表面的蒼白或發(fā)紅的紅色的局限性水腫5 脫屑 (desquamation)病理狀態(tài)下可見大量皮膚脫屑。米糠樣脫屑見于麻疹，片狀脫屑見于猩紅熱。6 皮下(subcutaneoushemorrhage)小于2mm為瘀點(petech

17、ia), 3-5mm為紫癜常見于造血系統(tǒng)疾病，重癥感染等。7 蜘蛛痣 (spider angioma) 與肝掌 (liverpalms)蜘蛛痣多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、上臂、前胸和肩部。肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)， 常見于急、慢性肝炎或肝硬化。8 水腫 (edema)皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫， 視診與觸診相結(jié)合9 皮下結(jié)節(jié) (subcutaneousnodules)位于關(guān)節(jié)附近，無壓痛，圓形硬質(zhì)小結(jié)節(jié)多為風(fēng)濕小結(jié)10 瘢痕 (scar)11 毛發(fā) (hair)淋 巴 結(jié) ( lymphnode ) 表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個組群的淋巴結(jié)收集一定 區(qū)域的

18、淋巴液 表淺淋巴結(jié)的分布 耳后、乳突區(qū)-頭皮頸深部淋巴結(jié)上群-鼻咽部，下群-咽喉、氣管、甲 狀腺鎖骨上淋巴結(jié)左側(cè)-食管、胃，右側(cè)-氣管、胸膜、肺頜下-口底、郟粘膜、齒齦頦下-頦下三角區(qū)內(nèi)組織、部腋窩（尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外側(cè)群）-軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝（上群，下群）-下肢、部淋巴結(jié)檢查方法與順序：耳前，耳后，枕部，頜下，頦下， 頸前，頸后，鎖骨上，腋窩，滑車上，腹股溝和摑窩發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié) 時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫，瘢痕，瘺管等。尋找淋巴結(jié) 的原發(fā)病灶 。1 局限性淋巴結(jié)非特異性淋巴結(jié)炎（淋巴結(jié)柔軟，有壓痛，表面光滑無粘連，到一定程度即停止）、淋巴結(jié)結(jié)核（在頸部 血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等，可互相粘連）、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)質(zhì)地堅硬，一般無壓痛，有 粘連）2 全身性淋巴結(jié)感染性疾病如傳染性單核細胞增多癥、， 非感染性疾?。航Y(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血液系 統(tǒng)疾病如淋巴瘤、白血病等Generalexaminationis