四 大 穿 刺 術(shù)

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 急診科 郭偉,四 大 穿 刺 術(shù),胸腔穿刺 腰椎穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿刺,胸膜腔穿刺,適應(yīng)癥： 明確胸腔積液的性質(zhì)； 減輕壓迫癥狀，氣胸、肺壓縮達(dá)20- 30%以上抽氣減壓； 膿胸須抽膿及注藥； 腫瘤通過穿刺化療等。,禁忌癥： 包括不合作的病人； 出凝血功能異常； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊； 不穩(wěn)定性心絞痛。 相對(duì)禁忌癥： 機(jī)械通氣和肺大皰； 在針穿入胸腔之前必須排除局部感染。,準(zhǔn)備工作,知情同意書，胸片。 說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。 器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需的藥品。,

2、穿刺方法,囑病人取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，也可使病側(cè)臂上舉抱頭以增寬肋間隙。,不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。 穿刺應(yīng)在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行。 一般常選肩胛線或腋后線第7-8肋間；也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。 包裹性積液依據(jù)x線透視或超聲檢查確定。 氣胸患者選第2肋間鎖骨中線外側(cè)為穿刺點(diǎn)，如局部有胸膜粘連或其他情況不宜穿刺者，可選第4肋間； 穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。,常規(guī)消毒皮膚，蓋消毒洞巾。2%利多卡因在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層局部麻醉。 左手固定穿刺的皮膚，右手將穿刺針（將針座后的膠皮管夾閉）在麻醉處緩

3、緩刺入，當(dāng)?shù)挚垢型蝗幌r(shí)，達(dá)胸膜腔，此時(shí)，接注射器，松開卡子，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次夾閉。,在整個(gè)穿刺過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針根部，以防穿入過深損傷肺組織或脫出。 抽液完畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑病人靜臥。,注意事項(xiàng),操作中應(yīng)密切觀察病人反映，如：頭暈，面色蒼白，出汗，心悸，胸悶或劇痛，暈厥等胸膜過敏反應(yīng)，或出現(xiàn)咳嗽，氣短時(shí)，應(yīng)立即停抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml,或進(jìn)行其他的對(duì)癥處理。 一次抽液不可過多過快；診斷性抽液50-100ml即可；減壓抽液首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml。 如為氣胸肺被壓縮20

4、%以上的須抽氣者，第一次抽氣量不超過800-1000ml。,檢查瘤細(xì)胞時(shí)，至少需100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 嚴(yán)格無菌操作。 防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 有出血傾向或嚴(yán)重病情危重，肺氣腫者，操作時(shí)應(yīng)更慎重 。,腰椎穿刺,適應(yīng)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化膿性、結(jié)核性、病毒性和霉菌性腦膜炎，乙型腦炎; 腦血管意外的診斷與鑒別診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血; 顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水;,腫瘤性疾病診療：用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病; 腰麻; 做腦或脊髓造影; 早期顱內(nèi)高壓的診斷； 蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量腦脊液以緩解癥狀。,

5、禁忌癥,顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變； 腦疝或疑腦疝者； 腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變； 休克、衰竭或?yàn)l危病人； 高位頸椎外傷者。,準(zhǔn)備工作,腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、2%利多卡因)，需作培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。 知情同意書，必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。 心理準(zhǔn)備：減輕病人壓力。,操作方法,囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，使脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。 穿刺點(diǎn)一般以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處最適宜，有時(shí)

6、也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。,常規(guī)消毒鋪洞巾，2%利多可因自皮膚至椎間韌帶作局麻，抽吸后注藥以防注入血管內(nèi)。 用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。 成人進(jìn)針深度約為4-6，兒童則為2-4。 當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失。,此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見腦脊液流出。 若無腦脊液流出，輕輕捻動(dòng)穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。 在放液前先接上測壓器測量壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O) 。,移去測壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)采用無菌操作留取標(biāo)本。 檢查完畢，將針芯插入，

7、并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。 術(shù)后病人去枕平臥4-6h，以免引起術(shù)后頭痛。,疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。必要時(shí)先行脫水療法，降低顱內(nèi)壓后再做腰椎穿刺術(shù)，以免腦疝 。 針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液混入血液影響結(jié)果的判斷。 如系外傷出血，須待5-7天后重新檢查。 鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后注入藥物。,注意事項(xiàng),腹膜腔穿刺術(shù),適應(yīng)癥,抽液檢查腹水的性質(zhì)與病原。 大量腹水放液減輕癥狀。 腹腔內(nèi)給藥。 行人工氣腹作為診斷和治療手段。 進(jìn)行診斷性穿刺

8、。,禁忌癥,嚴(yán)重腸脹氣。 妊娠。 因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。 躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。 巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。,準(zhǔn)備工作,器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、2%利多卡因等）送檢器具，痰盂等。 監(jiān)測生命體征，穿刺前須排空尿液以免穿刺時(shí)損傷膀胱。 知情同意書，腹部超聲檢查，必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。,操作方法,病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥位或側(cè)臥位，盡量使其舒適。 選擇適宜的穿刺點(diǎn) （1）左下腹部臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點(diǎn)，此處可避開腹壁動(dòng)脈。 （2）側(cè)位穿刺點(diǎn)在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。,（

9、3）坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開腹白線，此穿刺點(diǎn)無重要器官且易愈合。 （4）積液量少或有包裹分隔時(shí)，須經(jīng)B超檢查定位。,4. 穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉。 5. 先將連接在穿刺針上的膠皮管夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時(shí)，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹水。,作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進(jìn)行。 如需大量放液，一般可用9號(hào)針頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調(diào)整速度。 在整個(gè)過程中，助手應(yīng)用止血鉗

10、固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。 放液后拔出穿刺針，覆蓋紗布；大量放液后需腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克,注意事項(xiàng),1. 放液前后均測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以便觀察病情變化。 2. 術(shù)中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術(shù)后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。,少量腹水行診斷性穿刺，應(yīng)讓病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，約5分鐘。 急腹癥時(shí)，穿刺點(diǎn)宜選擇在 壓痛點(diǎn)及肌緊張最明顯的部位。 放液不可過多過快，特別時(shí)肝硬化病人，一般每次不超過3000ml,一次放液量過多，可導(dǎo)致水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。,骨髓穿刺,骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。骨髓液檢

11、查的內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、寄生蟲和細(xì)菌學(xué)檢查等，以協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預(yù)后,適應(yīng)癥,1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。 2.不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。 3.不明原因的發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。 4.骨髓移植。,禁忌癥及準(zhǔn)備工作,禁忌癥：血友病 準(zhǔn)備工作：器具準(zhǔn)備：骨髓穿刺包，手套，治療盤（碘伏、2%利多卡因等），需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)基。 術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查,操作方法,1. 選擇穿刺部位 （1）髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后1-2 cm，此部位骨面較平，操作方便，病人取仰臥位； （2）髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，

12、臀部上方突出的部位病人取側(cè)臥位； （3）胸骨穿刺點(diǎn)，在胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較?。s為1.0 cm）胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。 （4）腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，及少應(yīng)用，病人取坐位。,操作方法,常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因皮下及骨膜麻醉。 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5 cm，胸骨穿刺約1.0 cm）用左手固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30-40度），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，向前推進(jìn)緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨質(zhì)內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能夠固定為止。,拔出針芯，接上干燥的10或20 mL注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?dāng)抽吸時(shí)病人感到有一種輕微銳痛，隨即便有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。 骨髓液吸取量以0.1-0.2 mL ，將骨髓液推于玻片上，迅速涂片，一般為5-6張。 若用力過猛或抽吸過多，則會(huì)導(dǎo)致骨髓稀釋。 若作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，需在骨髓液計(jì)數(shù)或涂片標(biāo)本后，再抽取1-2 mL 。,如未能吸出骨髓液，則可能是針腔堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯。稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。 抽吸完畢