小兒圍術(shù)期液體精確管理

1、小兒圍術(shù)期液體治療,廣東省婦幼保健院麻醉科 胡 祖 榮,廣東省兒童醫(yī)院 廣東省婦產(chǎn)醫(yī)院,全國兒科麻醉培訓(xùn)基地 全國產(chǎn)科麻醉培訓(xùn)基地 麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,小兒液體管理的特點(diǎn),體液總量和分布 體液的成分 電解質(zhì)平衡 各年齡組體液代謝的特點(diǎn) 小兒腎功能 血管代償能力,小兒的循環(huán)的生理特點(diǎn),不同年齡的體液分布（占體重比例）,各年齡組體液代謝特點(diǎn),出生最初幾天，水丟失致體重下降5%10% 水需求大、轉(zhuǎn)換率高 心血管代償能力差 腎臟發(fā)育尚未完善,1. 對容量過多 耐受性仍差 2.對水及電解質(zhì) 調(diào)節(jié)能力較差,器官功能逐步接近成人水平,新生兒,嬰兒期,幼兒期,體液成分與成人相似,新生兒：血鉀、氯、磷

2、和乳酸偏高 血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低,腎小球?yàn)V過率低，僅為成人的1530 腎小管功能不成熟，維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差,小兒腎功能體液調(diào)節(jié)能力差,年齡越小, 排Na+、排H+、產(chǎn)NH3 能力越差, 易發(fā)生高 Na+血癥和酸中毒,水排泄慢，如水入量過多過快，易引起水腫和低Na+血癥,小兒心血管代償能力差,小兒循環(huán)系統(tǒng)-體循環(huán)阻力,兩側(cè)心室厚度相近，液體過荷易出現(xiàn)全心衰 嬰兒室壁張力-速度坡度較陡，對后負(fù)荷的改變敏感 早產(chǎn)兒的動脈血壓與心排量之間的關(guān)系并不緊密 新生兒血流和壓力很大程度上受動脈導(dǎo)管的影響 兒童期動脈彈性的生理變化,胎兒循環(huán)系統(tǒng),PVR在正常的近足月兒較高，胎兒肺血管血流僅有心排

3、量10% 胎兒出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加動脈導(dǎo)管與卵圓孔功能性關(guān)閉 急性生理應(yīng)激：低氧血癥和酸中毒PVR和肺動脈壓升高右室高壓右向左分流（卵圓孔、PDA）,小兒循環(huán)系統(tǒng)肺血管阻力,小兒圍術(shù)期液體治療,小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常,圍術(shù)期輸液,術(shù)前評估 輸液量的確定 輸液種類的確定 圍術(shù)期輸液原則 圍術(shù)期輸血,術(shù)前評估,術(shù)前禁食 進(jìn)行性血容量的丟失、第三間隙的液體轉(zhuǎn)移 （嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒） 脫水：程度、性質(zhì) （發(fā)熱、嘔吐和腹瀉）,新生兒和嬰幼兒脫水程度評

4、估,輸液原則：總量,輸入維持量（生理需要量） 補(bǔ)充缺失量（禁食、脫水） 代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量 繼續(xù)丟失量 補(bǔ)充液體再分布量（第三間隙量）,圍手術(shù)期輸液總量的確定,補(bǔ)充性輸液,術(shù)前液體損失量,術(shù)中液體損失量,額外損失量,4-2-1 法則,小手術(shù):2ml/kg/h 中手術(shù):4ml/kg/h 大手術(shù):6ml/kg/h,？,1 kcal能量消耗 需散失1ml水分,維持性輸液,Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor op

5、erated!,正常維持需要量,水代謝 鈉代謝 鉀代謝,累計損失量,脫水 電解質(zhì)喪失 酸堿紊亂,額外喪失量,水 電解質(zhì),足月新生兒 出生后最初幾天會正常丟失占體重1015的水分，液體的維持需要量減少 出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10葡萄糖23ml/(kgh)或4080ml/(kgd) 2kg早產(chǎn)兒，液體治療至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日測體重和電解質(zhì) 兒童出現(xiàn)以下情況需要量增加 發(fā)熱（T1，10%12%） 多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)（燒傷） 處于暖箱或光照治療,維持性輸液-臨床考慮,兒童圍術(shù)期常用輸液種類,關(guān)于術(shù)中是否需要補(bǔ)糖的問題,低血糖？ 高血糖？,低血糖,頭顱磁共振檢查顯

6、示，低糖血癥新生兒發(fā)生急性腦損傷改變的比例較高,低糖血癥的危害長期以來一直備受關(guān)注。但大量研究證實(shí)即使術(shù)前長時間禁食，健康兒童及嬰幼兒發(fā)生低糖血癥的比例（1%2%）也很低。若根據(jù)ASA指南將術(shù)前禁飲時間縮短至，發(fā)生的可能性更小。相比之下，高糖血癥造成的后果可能更為嚴(yán)重！,高血糖的危害,高血糖可致乳酸堆積，大腦PH值降低導(dǎo)致細(xì)胞功能降低甚至死亡 持續(xù)高糖血癥致嚴(yán)重腦損傷患兒預(yù)后惡化 重癥患兒合并高糖血癥時病死率升高 高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，腎小球近端小管重吸收濾過的糖導(dǎo)致血糖濃度進(jìn)一步升高，這種惡性循環(huán)可導(dǎo)致低血容量，造成脫水與電解質(zhì)紊亂,英國兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)表臨床指南建議： （2007）,除新

7、生兒外，小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液 術(shù)中靜脈輸注含糖溶液僅用于可能存在低糖血癥的高?；純?（靜脈高營養(yǎng)或術(shù)前使用含糖溶液的患兒、低體重兒、手術(shù)時間超過3h及行大面積區(qū)域阻滯的患兒，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖或給予含糖溶液）,有關(guān)葡萄糖液,1,2,3,4,多數(shù)情況給予 無糖溶液 注意 監(jiān)測血糖,低體重兒、 新生兒、 長時間手術(shù)患兒 采用含糖液 （1%2.5%） 注意 監(jiān)測血糖,早產(chǎn)兒、 尿毒癥新生兒、 母親糖尿病、 全腸道外營養(yǎng)患兒 含糖液 （2.5%5%） 監(jiān)測血糖 避免單次靜推 高滲葡萄糖,術(shù)前已輸注葡萄糖液的早產(chǎn)兒和新生兒，術(shù)中繼續(xù)輸注 含糖液,輸液種類的確定,根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電

8、解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇 推薦：小兒圍術(shù)期使用無糖等張平衡鹽溶液,圍術(shù)期輸液-監(jiān)測要點(diǎn),1,2,3,評估、治療、監(jiān)測、再評估 10ml/kg的補(bǔ)液可以糾正1%的失水,健康小兒擇期手術(shù)前無需檢測電解質(zhì),術(shù)前需要靜脈輸液者，術(shù)前（無論擇期或急診）均需檢測電解質(zhì),維持尿量1ml/(kgh),前囟飽滿度 皮膚彈性 黏膜濕潤度,收縮壓、CVP、 血?dú)夥治?、血糖?血細(xì)胞比容（Hct）,靜脈補(bǔ)液原則,三定：補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度 原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣,圍術(shù)期輸血,術(shù)前估計 1.擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白100g/L（新生兒140g/L） 2.術(shù)前輸血：輸注4ml/kg的濃

9、縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L 血容量估計 估計失血量 術(shù)中輸血,輸血：維持Hct25%, 新生兒30%,供輸血參考的幾個基本公式,估計紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM）EBV Hct/100 可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL） ERCM可接受的Hct時的ERCM 可接受（允許）的失血量（ABL） EBV(患兒Hct該年齡可接受的Hct)/患兒Hct 或 ARCL3 最大允許失血量（MABL）EBV(患兒Hct30)/患兒Hct,術(shù)中輸血,估計紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM）EBV Hct / 100 可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL）ERCM可接受的Hct時的ERCM 可接受（允許）的失血量（ABL）EBV（患兒H

10、ct該年齡可接受的Hct）/患兒Hct或ARCL3 最大允許失血量（MABL）EBV（患兒Hct30）/患兒Hct,例如：25kg患兒，估計血容量（EBV）7025=1750ml 基礎(chǔ)Hct 36%，目標(biāo)血球壓積為21%，則 ERCM1750 36/100=630； 可接受的Hct時的ERCM1750 21/100368 ARCL= 630368262 ABL1750 （36-21）/361750 0.42735（或 2623786） MABL=1750 （3630）/36292,術(shù)中輸血,濃縮紅細(xì)胞液的血球壓積達(dá)70%左右，所以輸注100ml的濃縮紅細(xì)胞液，其中70ml是紅細(xì)胞 該例患兒如果

11、失血量超過最大允許失血量150ml，最低血球壓積設(shè)定為30%，根據(jù)公式可以算出應(yīng)補(bǔ)充的紅細(xì)胞液量 需要被補(bǔ)充的失血量（150ml）設(shè)定的最低血球壓積（30%）=45ml血球壓積為100%的紅細(xì)胞液 因此，450.765ml濃縮紅細(xì)胞液,圍術(shù)期輸血-臨床考慮,根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)決定是否輸血 4ml濃縮紅細(xì)胞大概可以提高血紅蛋白10g/L 嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液（羥乙基淀粉或5%白蛋白） 將30%作為Hct可接受的下限，患累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾患的嬰幼兒（如發(fā)紺型先心?。?，為了

12、保證機(jī)體組織的氧供，常需較高的Hct,輸血相關(guān)性急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合征 循環(huán)容量負(fù)荷過重 膿毒癥病人腸道缺血 新生兒壞死性結(jié)腸炎 急性溶血 過敏反應(yīng) 輸血差錯 急性非溶血性發(fā)熱 .,小兒圍術(shù)期輸血風(fēng)險,圍術(shù)期輸血-注意事項(xiàng),高鉀血癥 大量輸血后血鉀高于8mmol/L的報道較多 嚴(yán)重導(dǎo)致心跳驟停 氯化鈣：1520mg/kg 葡萄糖酸鈣：4560mg/kg 葡萄糖和胰島素、過度通氣、沙丁胺醇、降鉀樹脂 低鈣血癥 小兒鈣儲備能力、枸櫞酸 快速補(bǔ)充FFP或全血輸注速度1ml/(kgmin) 快速輸血注意補(bǔ)鈣 氯化鈣：3mg/kg 葡萄糖酸鈣：10mg/kg 低體溫、低血壓、酸堿失衡、凝血因子減

13、少、血小板減少 、低鎂血癥 、傳播疾病,失血性休克失血程度的評估,小兒圍術(shù)期發(fā)生低血容量或心動過緩時，左室收縮功能受限可導(dǎo)致CO驟減，嚴(yán)重影響末梢血管灌注,早期通過心率加快和外周血管阻力增加來維持血壓和器官灌注,但當(dāng)心率顯著大于正常值時，心輸出量并無實(shí)質(zhì)性增加,在低血容量的情況下，擴(kuò)容是有效方法 新生兒擴(kuò)容的有效性較年長兒高,液體復(fù)蘇,合理補(bǔ)充丟失液量及生理維持量 輸血/輸血指征 維持電解質(zhì)平衡：血糖、血鉀、血鈣 維持酸堿平衡,低血容量性休克治療的第一步是充分的液體復(fù)蘇（無論是晶體或膠體溶液）,Recommend 1:,在新生兒和兒童，低血容量性休克液體復(fù)蘇的首選液體為等滲鹽水,Recomme

14、nd 2:,當(dāng)需要大量液體復(fù)蘇時（例如在膿毒癥），可以選擇使用合成膠體，因其在循環(huán)中停留的時間較長。最初的劑量為1020ml/kg，重復(fù)劑量根據(jù)個體的臨床反應(yīng),Recommend 3:,與成人不同，新生兒心臟順應(yīng)性、收縮能力較差 在心臟前后負(fù)荷變化時，心輸出量的調(diào)節(jié)較差；在液體超負(fù)荷時易于發(fā)生充血性心衰 心搏量的調(diào)節(jié)更依賴于血管活性藥與正性肌力藥,然而,低 溫,嬰兒因體表面積與體重的比值大，皮膚薄，對冷刺激的處理有限，特別容易出現(xiàn)體溫過低 早產(chǎn)兒由于皮膚更薄和脂肪儲存有限對冷刺激更加敏感 嬰兒可通過寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)（細(xì)胞）產(chǎn)熱代償熱量的喪失 出生后3個月內(nèi)，寒戰(zhàn)能力很弱，使得細(xì)胞產(chǎn)熱（棕色脂肪代謝）成為產(chǎn)熱的主要途徑,冷卻,去甲腎上腺素,周圍血管收縮,肺血管收縮,肺動脈壓,右向左分流,酸中毒加重,無氧代謝,缺氧,低體溫新生兒發(fā)生的惡性循環(huán),圍術(shù)期的熱調(diào)控,酸中毒，缺氧和缺血,新生兒期較為常見有缺氧和酸中毒，新生兒心肌對其耐受力相對較好，但與較大的小兒相比對心肌缺血更為敏感