肺栓塞臨床評(píng)估與預(yù)防.ppt

1、肺栓塞的臨床評(píng)估和預(yù)防,多發(fā)病,在美國(guó) 心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達(dá)30萬(wàn) 每年1000登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作 在法國(guó) PTE=AMI 在澳大利亞 AMI:PTE=1:0.5,病死率,急性者:11% 1h內(nèi) 89% 存活1h以上 未治療:死亡率25-30% 適當(dāng)治療:死亡率8% 所有疾病死亡率中第三位(腫瘤、MI之后),表現(xiàn)譜寬闊,無(wú)癥狀 偶然被發(fā)現(xiàn) 直至 大面積栓塞 致猝死,急性肺栓塞發(fā)生快 未曾料及 難以診斷,PET預(yù)后,大面積 泵衰竭 數(shù)小時(shí)數(shù)分鐘死亡 嚴(yán)重低氧血癥（及時(shí)救治預(yù)后較好）,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無(wú)心肺疾病或腫瘤 好 治療及時(shí),診斷,疑似診斷：危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)

2、常規(guī)化驗(yàn) 胸片超dimer（除外） 確定診斷：核素 CTPA MRIPA 肺動(dòng)脈造影 危險(xiǎn)因素評(píng)估:發(fā)現(xiàn)且評(píng)估 DVT與PET關(guān)系,評(píng)估內(nèi)容,危險(xiǎn)因素評(píng)估 DVT可能性評(píng)估 PTE可能性評(píng)估 診斷評(píng)估 治療方式和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 治療效果評(píng)估,危險(xiǎn)因素,住院病人DVT的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值,診斷臨床要素之一：PE獲得性易患因素,既往 VTE 血栓性靜脈炎 靜脈曲張 高齡 現(xiàn)病史 外科手術(shù) 骨盆髖骨長(zhǎng)骨骨折 惡性腫瘤 結(jié)締組織病 腎病綜合征 服避孕藥 妊娠 心梗 心衰,新概念,eThrombosis 長(zhǎng)時(shí)間電腦終端工作 所致血栓形成事件 經(jīng)濟(jì)艙綜合征,診斷臨床要素之二臨床表現(xiàn)復(fù)雜無(wú)特異性,肺動(dòng)脈高壓 低氧血癥 血

3、液動(dòng)力學(xué)障礙 心肌缺血 冠脈痙攣 低壓低氧血灌注 RV后負(fù)荷加大,呼吸困難 胸痛 咳嗽 咯血 暈厥,診斷臨床要素之三：體征無(wú)特異性,肺動(dòng)脈高壓 低氧血癥 血液動(dòng)力學(xué)障礙 心肌缺血 冠脈痙攣 低壓低氧血灌注 RV后負(fù)荷加大,呼吸加快在20/min以上 心率多在100/min以上 大面積栓塞者血壓降低或休克 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) S2 亢進(jìn)、分裂 收縮期噴射性雜音舒張期雜音 右心功能不全 肺萎陷或不張,臨床評(píng)估方法之一：臨床分型,1、急性肺心病：突發(fā)呼吸困難 瀕死感 右心衰 低血壓 肢冷（多為兩葉 突發(fā)） 2、出血性肺不張和肺梗死 3、難以解釋的呼吸困難 4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動(dòng)脈高壓,臨床預(yù)測(cè)

4、2，PE低度可能2-6，PE中度可能 6，PE高度可能,肺栓塞可能性臨床評(píng)分 （加拿大Wells） 深部靜脈血栓形成癥狀和體征 3 有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大 3 心率100bpm 1.5 4周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù) 1.5 曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成 1.5 咯血 1 癌 1,臨床評(píng)估方法之二： 臨床評(píng)分法,Wicki評(píng)分法,深靜脈血栓形成的wells評(píng)分,1. 活動(dòng)性腫瘤。 2. 下肢癱瘓、輕癱或近期石膏固定 3. 近期臥床超過(guò)3天或近12周內(nèi)經(jīng)歷了全身或局部麻醉的大手術(shù)。 4. 沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛。 5. 整個(gè)下肢腫脹。 6. 患側(cè)小腿腫脹，周徑較無(wú)癥狀側(cè)差值大于3mm（測(cè)量髕骨粗

5、隆以下10cm處）。 7. 局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫。 8. 淺表側(cè)支靜脈形成（非曲張性）。 9. 存在產(chǎn)生類DVT癥狀的其他疾病。 其中最后一項(xiàng)分值為減分，其余各項(xiàng)分值為加分。 Wells評(píng)分0分為低危，12分為中危，3分為高?；颊?。,應(yīng)納入臨床評(píng)估之易患因素,心肌梗死 心力衰竭 妊娠 服避孕藥 1分 結(jié)締組織病 腎病綜合征,CT,Mastora根據(jù)動(dòng)脈位置分為5個(gè)縱隔動(dòng)脈（肺動(dòng)脈干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右葉間動(dòng)脈、左葉間動(dòng)脈）、6個(gè)肺葉動(dòng)脈、20個(gè)肺段動(dòng)脈（上葉3個(gè)段、中葉或舌葉2個(gè)段、下葉5個(gè)段） 根據(jù)栓塞動(dòng)脈的阻塞程度分為5級(jí)，并符與分值：,PAOI,阻塞程度 分值 25% 1分 2

6、549% 2分 5074% 3分 7599% 4分 100% 5分 總分155分 PAOI=各分值總和/155,PAOI 分級(jí) 50% 重度,肺血管床面積,減少程度 肺動(dòng)脈壓 病理 25%30% 40mmHg 右室充盈壓心指數(shù) 5070% 持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 85% 猝死,鑒別診斷,肺炎熱咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 標(biāo)記物 心絞痛冠T 心肌病心擴(kuò)右心衰 PAP 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓造影 大動(dòng)脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢 主動(dòng)脈夾層超聲 心包炎超聲X片 癲癇 長(zhǎng)病程反復(fù)脫落小發(fā)作危險(xiǎn)因素存在發(fā)作時(shí)低氧 其他原因暈厥,預(yù)防,（一）一般預(yù)防,（二）藥物預(yù)防方法,1、低劑量肝素（LDUH） 藥理作用

7、：通過(guò)增強(qiáng)抗凝酶的活性抑制血栓形成，抗凝酶可使凝血酶（a）以及凝血因子X(jué)a 和Xa失活。 也可抑制凝血酶對(duì)凝血因子和的活化。 臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實(shí)LDUH皮下注射可明顯降低深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率。 研究顯示，使用LDUH可增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率。 LDUH皮下注射并不需要監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。 用藥前后需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少。,2、低分子肝素（LMWH）,藥理作用：同肝素，其抗凝血酶作用增加，但抗因子X(jué)a與抗凝血酶活性的比值高于肝素。對(duì)血小板活性作用小。 臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實(shí)低分子肝素皮下注射對(duì)

8、降低深靜脈血栓形成肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率的效果同LDUH。出血風(fēng)險(xiǎn)與LDUH也相同。 不需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。 肝素誘導(dǎo)性血小板減少的發(fā)生率較LDUH少，但用藥前后仍需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。,3、口服抗凝藥（華法林）,適用于因內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)而臥床患者的長(zhǎng)期預(yù)防。 藥理作用：抑制維生素K依賴的凝血因子（因子、和）的合成。 臨床效果：可有效預(yù)防無(wú)癥狀深靜脈血栓形成，但是需要監(jiān)測(cè)INR，出血危險(xiǎn)以及起效慢限制了其使用。,利伐沙班,拜瑞妥 高度選擇性和可競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間板(PT) 和凝血酶原時(shí)間(aPTT)。 利伐沙班與磺達(dá)肝素鈉

9、/肝素的本質(zhì)區(qū)別在于它不需要抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。 而肝素則需要有抗凝血酶III才能發(fā)揮作用，且對(duì)凝血酶原復(fù)合物中的Xa因子無(wú)效。,（三）機(jī)械預(yù)防方法,在出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)防用藥物收益的患者首選。 依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問(wèn)題。因?yàn)檠芯繒r(shí)投入大量的精力以確保使用方法正確，從而臨床實(shí)踐中其效果常低于研究所得結(jié)果。 臨床效果：增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。 禁忌：有缺血性皮膚壞死危險(xiǎn)的患者。,間斷氣囊壓迫（IPC）,作用機(jī)制：間隙性壓迫小腿和/或大腿，從而促進(jìn)纖溶。 臨床效果：已證實(shí)可有效預(yù)防外科手術(shù)后無(wú)癥狀的深靜脈血栓形成，聯(lián)合應(yīng)用LDUH可有

10、效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 因間斷氣囊壓迫可能對(duì)清醒患者帶來(lái)不適，許多患者手術(shù)前實(shí)用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則換用分級(jí)加壓彈力襪。,分級(jí)加壓彈力襪（GECS） 臨床效果：在外科患者中，可有效預(yù)防無(wú)癥狀深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞，可與藥物預(yù)防或間斷氣囊壓迫聯(lián)用，以增加療效。 通常首選膝以上的長(zhǎng)襪，膝以下的長(zhǎng)襪用于大腿周徑大于81cm或尿便失禁的患者。 禁忌：嚴(yán)重大腿水腫、肺水腫、嚴(yán)重外周動(dòng)脈硬化性閉塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎。 使用方法：注意大小合適和穿著方式。,注意事項(xiàng),正確測(cè)量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要。 確定穿著時(shí)，足趾洞在足趾并齊。 每日檢查適合程度，以判斷下

11、肢周徑的改變。 不要向下翻折。 每日脫下時(shí)間不超過(guò)30分鐘。 確保足趾活動(dòng)自如。 術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓形成和肺栓塞對(duì)部分患者而言是隱匿性威脅，而一旦發(fā)生肺栓塞會(huì)招致致死性危險(xiǎn)。 對(duì)不同情況下的手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。,下腔靜脈濾器(IVC),IVC預(yù)防PE,現(xiàn)在觀點(diǎn)沒(méi)有早先積極. 隨機(jī)試驗(yàn)顯示； IVC沒(méi)有降低短期和長(zhǎng)期死亡率 PE復(fù)發(fā)率無(wú)降低,DVT更常見(jiàn) 2年時(shí)IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高 如必要可放置臨時(shí)IVC,推薦總則,機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者(1C 級(jí))或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法(2A 級(jí))。 用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎,以確保正確和最佳的使用(

12、1C 級(jí))。 對(duì)于任何患者,都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來(lái)預(yù)防血栓(1A 級(jí))。 對(duì)于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C 級(jí))。,推薦總則,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),特別是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對(duì)腎功能的損害(1C 級(jí))。 我們推薦,對(duì)于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心(1C 級(jí))。,推 薦 預(yù) 防 措 施,推 薦 預(yù) 防 措施,二、外科手術(shù)患者非預(yù)防時(shí)血栓形成危險(xiǎn)分層,第六屆ACCP會(huì)議推薦 第七屆ACCP預(yù)防按疾病分類,普通外科手術(shù)

13、、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù),普通外科手術(shù) 1. 接受小手術(shù)、年齡小于40 歲和無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者, 除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防(1C 級(jí))。 2. 對(duì)于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在4060 歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對(duì)于年齡在40 歲以下、接受大手術(shù)而且無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2 次,或低分子量肝素3400 U,每天1 次(1A 級(jí))。 3. 對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60 歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40 歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者, 低劑量普

14、通肝素5000 U,每日3 次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A 級(jí))。,4 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3 次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C 級(jí))。 5 對(duì)于出血高危的普通外科手術(shù)患者, 一開(kāi)始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1A 級(jí))。 6 對(duì)于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療(2A 級(jí))。,普通外科手術(shù),血管外科手術(shù),1 對(duì)于接受血管外科手術(shù)而又無(wú)其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)

15、行血栓預(yù)防治療(2B 級(jí))。 2 對(duì)于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者, 應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防(1C 級(jí))。,婦產(chǎn)科手術(shù),1 對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不需要特別預(yù)防(1C 級(jí))。 2 對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等(1C 級(jí))。 3 對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A 級(jí))。,婦產(chǎn)科手術(shù),4 對(duì)于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒(méi)有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素, 推薦低劑量普通肝素,5000 U,每天2 次

16、(1A 級(jí))。 其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,3400 U/天(1C 級(jí)),或手術(shù)前開(kāi)始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)(1B 級(jí))。 5 對(duì)于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000 U,每天3 次(1A 級(jí)),或大劑量低分子量肝素(3400 U/天)(1A 級(jí))。 其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院(1A 級(jí)),或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪(1C 級(jí))。,婦產(chǎn)科手術(shù),6 對(duì)于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院(1C 級(jí))。 對(duì)于接受癌癥手術(shù),年齡大于60 歲,或者既往有靜脈血

17、栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預(yù)防直至出院后24 周(2C 級(jí))。,泌尿外科手術(shù),1 對(duì)于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者, 除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特別的預(yù)防(1C 級(jí))。 2 對(duì)于接受較大的開(kāi)放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,23 次/天(1A),其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪(1B 級(jí)),或低分子量肝素(1C 級(jí))。,2.4 泌尿外科手術(shù),3 對(duì)于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1C 級(jí))。 4 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈

18、力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C 級(jí))。,腹腔鏡外科手術(shù),1 我們推薦除積極活動(dòng)外不需常規(guī)的血栓預(yù)防(1A 級(jí))。 2 對(duì)于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C級(jí))。,骨科手術(shù),選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù) 1 對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一: 低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量),手術(shù)前12 小時(shí)或手術(shù)后1224 小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用,或手術(shù)后46 小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半,第 2 天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量; 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,術(shù)后68小時(shí)開(kāi)始); 維生素K拮

19、抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚(INR 目標(biāo)為2.5,范圍為（2.33.0)(1A 級(jí)） 基本考慮和選擇:沒(méi)有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K 拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K 拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。,選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù),2 對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1A 級(jí))。,選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù),1 對(duì)于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量)、戊糖、維生素K 拮抗劑(INR 目標(biāo)為 2.5,范圍為2.33.0)(1A 級(jí))。 基本

20、考慮和選擇:我們沒(méi)有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K 拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K 拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。,選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù),2 較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防(1B 級(jí))。 3 我們推薦反對(duì)單獨(dú)使用下列一種血栓預(yù)防方法:阿司匹林(1A 級(jí));低劑量普通肝素(1A 級(jí)); 或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1B 級(jí))。,3 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),1 我們建議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防(2B 級(jí))。 2 對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓(2B 級(jí))。,

21、髖關(guān)節(jié)手術(shù),1 對(duì)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖(1A 級(jí))、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K 拮抗劑(INR 目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(2B 級(jí))或低劑量普通肝素(1B 級(jí))。 2 不單獨(dú)使用阿司匹林(1A 級(jí))。 3 如果手術(shù)可能推遲, 推薦在入院至手術(shù)期間開(kāi)始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C 級(jí))。 4 如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法(1C+級(jí))。,骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn),1 對(duì)于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預(yù)防的開(kāi)始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行(1A 級(jí))。對(duì)于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)

22、間差別極小,兩種方法皆可接受(1A 級(jí))。 2 對(duì)于出院時(shí)無(wú)癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查(1A 級(jí))。,骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn),1 我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10 天:戊糖(2.5 mg/天)、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K 拮抗劑(INR 目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(1A 級(jí))。 2 對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后2835 天(1A 級(jí))。 對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A 級(jí))、維生素K 拮抗劑(1A 級(jí))、戊糖(1C+級(jí)); 髖關(guān)

23、節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖(1A 級(jí))、低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K 拮抗劑(1C+級(jí))。,選擇性脊柱手術(shù),1 對(duì)于無(wú)其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C 級(jí))。 2 對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施(1B級(jí))。,選擇性脊柱手術(shù),3 對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者, 推薦下列預(yù)防措施: 術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素(1C+級(jí));術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素(1B 級(jí)); 圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置(1B 級(jí)),其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪(2B 級(jí)

24、)或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置(2C 級(jí)); 對(duì)于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級(jí))。,單獨(dú)下肢損傷我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防(2A 級(jí))。,神經(jīng)外科,1 我們推薦對(duì)接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1A 級(jí))。 2 對(duì)于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪(1A 級(jí))。 3 其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素(2B 級(jí))或術(shù)后低分子量肝素(2A 級(jí))。 4 對(duì)于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防如彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊?/p>

25、迫裝置和藥物預(yù)防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B 級(jí))。,創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷,1 創(chuàng)傷 1 所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,盡可能接受血栓預(yù)防(1A 級(jí))。 2 對(duì)于無(wú)明顯禁忌,使用是安全的患者, 盡早使用低分子量肝素預(yù)防(1A 級(jí))。 3 如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因?yàn)榛顒?dòng)性出血,或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí), 推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法(1B 級(jí))。 4 靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導(dǎo)管)和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者, 推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查(1C 級(jí))。,創(chuàng)傷,5 對(duì)于創(chuàng)傷患者, 推薦不使用下腔

26、靜脈濾器作為主要的預(yù)防措施(1C級(jí))。 6 推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院,包括住院患者恢復(fù)期(1C+級(jí))。 建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(2C 級(jí))。,急性脊髓損傷,1 我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A 級(jí))。 2 反對(duì)將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置作為單獨(dú)的預(yù)防措施(1A 級(jí))。 3 對(duì)于急性脊髓損傷的患者, 一旦主要的出血已明顯制止,即開(kāi)始應(yīng)用低分子量肝素(1B 級(jí))。 建議聯(lián)合應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和低劑量普通肝素(2B 級(jí))或低分子量肝素(2C 級(jí))替代低劑量肝素。,急性脊髓損傷,4 損傷早期當(dāng)抗凝藥有禁忌時(shí),我們推薦使用彈力襪和或間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級(jí))。 5 反對(duì)將下腔靜脈濾器作為肺栓塞的主要預(yù)防措