肺栓塞病案分享.ppt

1、肺栓塞病例分享,厚德 仁愛 博學(xué) 精術(shù),病員，女，65歲。因“車禍致全身多處疼痛2+小時(shí)”入院。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后于2017-02-02在全麻下行“右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、左側(cè)橈骨骨折切開復(fù)位外支架固定術(shù)、雙側(cè)尺骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、右股骨骨折切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定+植骨術(shù)、右腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液6.5u，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU給予告病危，呼吸機(jī)輔助呼吸，預(yù)防感染、抑酸、止血、輸血、補(bǔ)液對(duì)癥治療。于2017.2.3轉(zhuǎn)回骨科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入后給予抗凝、預(yù)防感染、化痰、活血化瘀、促進(jìn)骨折愈合等對(duì)癥治療。病員行康復(fù)鍛煉后，突發(fā)胸悶氣緊、胸痛等等不適，行心電監(jiān)護(hù)示：竇性心

2、動(dòng)過速，SPO2：80%左右。行胸部CT示：右肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈多發(fā)充盈缺損影，右下肺動(dòng)脈及左下肺動(dòng)脈為甚，多系肺栓塞，雙肺散在淡薄斑片及條索影，雙肺下葉為甚，左肺下葉部分不張，心臟未見明顯增大，主動(dòng)脈壁鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)部分肋骨骨折；查體：BP100/60mmHg，HR125次/分，SPO2：76%（面罩吸氧5l/min），T36.8C，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及稍少些濕羅音，心前區(qū)無異常隆起及抬舉樣搏動(dòng)，心界不大，律齊，HR125次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，全腹軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾不大，腸鳴音正常，全腹未捫及確切包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端、

3、左側(cè)橈骨、雙側(cè)尺骨遠(yuǎn)端、右腓骨紗布覆蓋、紗布清潔干燥。,厚德 仁愛 博學(xué) 精術(shù),厚德 仁愛 博學(xué) 精術(shù),厚德 仁愛 博學(xué) 精術(shù),肺栓塞介入治療的適應(yīng)證,急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停； 溶栓禁忌癥者； 開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。 在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性 PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,肺栓塞介入治療的禁忌癥,1.近期（180/110mm Hg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史； 6.近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇,介入治

4、療主要包括以下幾個(gè)方面：,導(dǎo)管內(nèi)溶栓：,理論上肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥比經(jīng)靜脈的全身用藥有優(yōu)勢(shì)，其起效迅速、劑量較小、出血可能性小,但Werstraete等對(duì)比了導(dǎo)管到達(dá)血栓處溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無顯著性差異 肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時(shí)可減少出血并發(fā)癥。 國(guó)內(nèi)有報(bào)告對(duì)4例PE患者經(jīng)DSA導(dǎo)管沖擊性灌注UK溶栓效果滿意，其特點(diǎn)在于一般的溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓，而此4例病人病程7-35天，經(jīng)放射介入性溶栓治療后均達(dá)到血管再通。提示病程長(zhǎng)的動(dòng)脈阻塞段并不一定機(jī)化，溶栓后仍有較高的再通率。,導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)：,Thomas SR報(bào)告可用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管進(jìn)

5、行碎栓 。 Zwaan M進(jìn)行了一組體外實(shí)驗(yàn)包括4種裝置：豬尾導(dǎo)管、clot buster、Hydrolyser導(dǎo)管以及改良的hydrolyser導(dǎo)管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導(dǎo)管雖然較簡(jiǎn)便，但同其它三種裝置比較而言，它相對(duì)費(fèi)時(shí)、粉碎栓子的效果弱。該作者認(rèn)為4種裝置hydrolyser導(dǎo)管是最有希望的 。,局部機(jī)械消散術(shù)：,Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一種機(jī)械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)式裝置可以將血栓塊溶解成13微米的微粒。 應(yīng)用ATD進(jìn)行的肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)適用于致命性PE、循環(huán)低血壓者、不伴低血壓的急性右心擴(kuò)張者、有溶栓禁忌證者

6、，其最適于中心型栓子，對(duì)新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓。 近來英國(guó)學(xué)者報(bào)道在對(duì)5例大面積PE患者的治療中有4例患者臨床癥狀改善，1例死于無關(guān)的并發(fā)癥。,球囊血管成型術(shù)：,通過球囊擴(kuò)張擠壓血栓使得血栓碎裂成細(xì)小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺動(dòng)脈狹窄，球囊擴(kuò)張還可使管腔擴(kuò)大，必要時(shí)行支架置入術(shù)。,導(dǎo)管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應(yīng)用：,Thomas SR報(bào)告用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓同時(shí)局部應(yīng)用溶栓劑，48小時(shí)后肺動(dòng)脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20% 。,IVC的適應(yīng)證：,有絕對(duì)抗凝禁忌證者； 雖經(jīng)充分抗凝治療仍再發(fā)靜脈或動(dòng)脈血栓者； 濾網(wǎng)還適用于預(yù)防PE的其它情況包括： 與導(dǎo)管去栓術(shù)或外科去栓術(shù)合用; 進(jìn)展性靜脈血栓； 有嚴(yán)重肺高壓或肺