2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案8

1、2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案8為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)201755號(hào)）和x精神，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革制定如下實(shí)施方案。一、總體要求（一）基本原則一是保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，重點(diǎn)支付臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，筑牢保障底線。二是建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健

2、全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。三是因地制宜。從實(shí)際出發(fā)，充分考慮我市醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，制定實(shí)施符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。四是統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。（二）工作目標(biāo)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立和

3、完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）和按病種分值（點(diǎn)數(shù)法）付費(fèi)方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。二、改革內(nèi)容（一）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按病種分值付費(fèi)，對(duì)長(zhǎng)期住院、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合的付費(fèi)方式；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)

4、藥服務(wù)。健全談判協(xié)商機(jī)制和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局。排在第一位的責(zé)任單位為牽頭單位，下同）（二）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。選擇診療方案、出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑明確，并發(fā)癥與合并癥少，診療技術(shù)成熟，質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病實(shí)行按病種付費(fèi)。對(duì)生育分娩住院（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用，可采取按病種方式付費(fèi)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門(mén)診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同分擔(dān)。確定20x年年底我市開(kāi)展按病種付費(fèi)的病種不少于100種并逐步擴(kuò)大。（責(zé)任

5、單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市發(fā)改委、市財(cái)政局）（三）開(kāi)展按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，確定按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用比較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、治療效果等指標(biāo)的考核評(píng)估。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局）（四）積極開(kāi)展按病種分值（點(diǎn)數(shù)法）付費(fèi)。積極探索在一定區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總

6、額控制，實(shí)行按病種分值（點(diǎn)數(shù)法）與總額控制相結(jié)合的管理方式。在確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市發(fā)改委、市財(cái)政局）（五）推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開(kāi)、分組

7、邏輯公開(kāi)、基礎(chǔ)費(fèi)率公開(kāi)，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系。開(kāi)展以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績(jī)效、控制費(fèi)用。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市發(fā)改委、市財(cái)政局）三、配套措施（一）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。嚴(yán)格按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水

8、平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整，進(jìn)一步完善基本醫(yī)?；I資機(jī)制，確?；鹗罩胶?。完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性?？傤~控制指標(biāo)適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等傾斜。建立健全與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超出總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加的合理費(fèi)用，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)。（責(zé)任單位：市人社局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委）（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。嚴(yán)格執(zhí)行基

9、本醫(yī)保支付政策范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任單位：市人社局）(三）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管。將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙控制。建立健全覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院及醫(yī)保支付全過(guò)程、全方位的綜合監(jiān)管體系。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、服務(wù)特點(diǎn)和不同支付方式的特點(diǎn)，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法，將考核結(jié)果與

10、醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，嚴(yán)禁為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部醫(yī)藥服務(wù)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純監(jiān)管向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。探索將醫(yī)保智能監(jiān)控延伸到醫(yī)務(wù)人員的有效方式，建立健全誠(chéng)信管理體系，實(shí)行黑名單制度。加強(qiáng)對(duì)抗生素、輔助性藥品、營(yíng)養(yǎng)性藥品等重點(diǎn)藥品使用的監(jiān)督，促進(jìn)臨床合理用藥。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局）（四）建立健全談判協(xié)商機(jī)制。開(kāi)展中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)談判，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰?/p>

11、基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。建立健全總額管理，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。探索開(kāi)展大型設(shè)備檢查費(fèi)用、高值耗材費(fèi)用、高值藥品費(fèi)用等談判，減少醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。鼓勵(lì)參保人員代表參與談判協(xié)商過(guò)程。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委）（五）建立健全醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)療服務(wù)方式醫(yī)保支付制度。積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，鼓勵(lì)城市醫(yī)療集團(tuán)或縣域醫(yī)共體試點(diǎn)推行醫(yī)保費(fèi)用總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、合理超支分擔(dān)支付方式，形成正向激勵(lì)機(jī)制。完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員基層

12、出診待遇水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。完善參保人員在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，向上轉(zhuǎn)診的患者實(shí)行累計(jì)起付線政策，按照規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，向下轉(zhuǎn)診的住院患者不再另設(shè)基層住院起付線，引導(dǎo)參保人員基層首診、合理轉(zhuǎn)診，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的守門(mén)人作用。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好藥品供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。（責(zé)任單位：市衛(wèi)計(jì)委、市人社局、市發(fā)改委）（六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療

13、衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測(cè)和考核機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度穩(wěn)定在合理水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)公立醫(yī)院藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查等情況實(shí)施跟蹤監(jiān)測(cè)。適當(dāng)放開(kāi)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥限制。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核

14、心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)計(jì)委、市人社局、市財(cái)政局）四、組織實(shí)施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各部門(mén)要高度認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在市政府領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。加強(qiáng)部門(mén)間的協(xié)調(diào)配合，及時(shí)研究新情況、解決新問(wèn)題，形成工作合力，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。（二）明確責(zé)任分工。人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)制定醫(yī)保支付政策、支付標(biāo)準(zhǔn)，做好醫(yī)保政策和價(jià)格政策的銜接配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理辦法。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)強(qiáng)化基金預(yù)決算管理，做好基金保障。衛(wèi)生計(jì)生和中醫(yī)藥管理部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，制定規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的政策措施，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。價(jià)格主管部門(mén)負(fù)責(zé)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，制定按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化價(jià)格行為監(jiān)管。（三）強(qiáng)化