質(zhì)控小組管理辦法.ppt

1、,質(zhì)控科 2019年2月,醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組管理辦法,1.明確醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存發(fā)展的根本保證 2.明確科室質(zhì)量控制對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的作用 3.明確科室質(zhì)控小組在科室質(zhì)控中的作用 4.明確科室質(zhì)量控制小組的工作職責(zé),培訓(xùn)的意義,目錄,1,2,3,4,組織架構(gòu)及人員職責(zé),活動(dòng)內(nèi)容及要求,考核與獎(jiǎng)勵(lì)辦法,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄模板,1,適用范圍,（1）依據(jù)：中華人民共和國(guó)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,一 、本辦法適用與全院各臨床醫(yī)技科室,（1）科室質(zhì)控小組： 科主任為科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，高年資主治醫(yī)師為質(zhì)控專員，一般5-6人為宜?？剖乙部杉?xì)化設(shè)立若干二級(jí)小組，如病歷質(zhì)控

2、小組、臨床路徑管理小組等,2,人員及職責(zé),一 、科室質(zhì)控小組人員組成,2,二、質(zhì)控小組職責(zé),（1）在醫(yī)院質(zhì)量安全委員會(huì)和質(zhì)控科指導(dǎo)下開展工作，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控。,2,（2）貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全規(guī)章制度，對(duì)科室人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任意識(shí)、質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。,2,（3）根據(jù)醫(yī)院年度質(zhì)控工作要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定本科室質(zhì)控小組年度工作計(jì)劃及相關(guān)工作制度，并督促落實(shí)。,2,（4）每月至少組織一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面排查和梳理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員履職情況，對(duì)

3、存在問題提出整改意見，落實(shí)獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。,2,（5）根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)控目標(biāo)收集、整理、分析評(píng)價(jià)科室的質(zhì)控指標(biāo)和數(shù)據(jù)，并能運(yùn)用管理工具進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 （如下圖：）,2,（6）認(rèn)真落實(shí)貫徹醫(yī)院相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。,2,（7）科室主任每月親自主持召開質(zhì)控會(huì)議，分析討論科室醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況、查找問題，制定改進(jìn)措施，質(zhì)控專員認(rèn)真填寫質(zhì)控手冊(cè)。,2,（8）質(zhì)控小組活動(dòng)情況定期上報(bào)質(zhì)控科 （如下圖）,2,三、質(zhì)控小組成員職責(zé),（1）科主任是科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。,A.年初召開會(huì)議，制定管理、培

4、訓(xùn)計(jì)劃，年度工作總結(jié),B.組織主持召開科室質(zhì)控小組會(huì)，及時(shí)了解運(yùn)行狀況，存在問題及改進(jìn)情況,C.指導(dǎo)質(zhì)控專員開展日常質(zhì)控工作，帶動(dòng)推進(jìn)持續(xù)改進(jìn),科主任,2,質(zhì)控專員職責(zé),（1）在質(zhì)控科、科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展日常質(zhì)控工作； （2）協(xié)助科主任日常檢查，收集匯總各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)，分析評(píng)價(jià)并記錄； （3）及時(shí)向科主任及質(zhì)控科匯報(bào)存在問題，并提出合理化建議； （4）參加質(zhì)控科組織的各種會(huì)議、培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，書寫質(zhì)控手冊(cè)。,3,質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容及要求,（1）活動(dòng)形式： 現(xiàn)場(chǎng)檢查、隨機(jī)抽查、個(gè)案追蹤、?。ㄅ悖┤恕z查病歷等,3,活動(dòng)內(nèi)容,（1）臨床科室：病歷質(zhì)量管理、單病種管理、合理用藥管理、合理檢查管理、“三基三

5、嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、危急值管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；住院病人、出院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥病人管理，圍手術(shù)期管理、病人安全目標(biāo)管理、非計(jì)劃再次手術(shù)、住院超30天病人管理等內(nèi)容。,3,活動(dòng)內(nèi)容,（2）醫(yī)技科室：病人安全目標(biāo)管理，急危重癥病人管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理、病人安全、隱私管理、病人及工作人員防護(hù)管理、輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。,放療科、輸血科、體檢中心、電生理科質(zhì)量控制指標(biāo),3,活動(dòng)內(nèi)容,（3）其他活動(dòng)內(nèi)容：由各臨床醫(yī)技科室根據(jù)本科室?？铺厣?，結(jié)合實(shí)際自行確定。,3,質(zhì)控活動(dòng)記錄及上報(bào)要求,科室質(zhì)控小組必須認(rèn)真記錄每個(gè)月的質(zhì)控活動(dòng)情況，并對(duì)上個(gè)月發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控活動(dòng)記錄總結(jié)提煉記入質(zhì)控手冊(cè)，按照醫(yī)院要求上報(bào)質(zhì)控科評(píng)閱備案。,3,活動(dòng)時(shí)限,質(zhì)控小組除對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行日常管理外，每個(gè)月應(yīng)至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)。 各科室主要負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量計(jì)劃制定、自查、培訓(xùn)、?？铺厣|(zhì)量控制指標(biāo)的確立、本科室質(zhì)控指標(biāo)的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)等。,4,考核與獎(jiǎng)勵(lì)辦法,A 25%,獎(jiǎng)懲：在科室績(jī)效考核中每月給予質(zhì)控專員300元獎(jiǎng)勵(lì)（質(zhì)控手冊(cè)：