慢性肺源性心臟病(教學(xué))

1、固原市人民醫(yī)院,慢性肺源心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）,固原市人民醫(yī)院呼吸科,李海梅,1,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 鑒別診斷 治療 并發(fā)癥 預(yù)后及預(yù)防,固原市人民醫(yī)院,2,肺源性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引起的肺血管阻力增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室(結(jié)構(gòu)、功能)肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見(jiàn)。,肺組織 或肺血管 胸廓的病變,肺循環(huán)阻力,肺動(dòng)脈高壓,右心衰竭,一、概念,固原市人民醫(yī)院,3,固原市人民醫(yī)院,二、病因,1.肺（支氣管-肺疾病）最多見(jiàn)，

2、慢支并肺氣腫80%90%；其次為其它常見(jiàn)肺疾?。合?、支擴(kuò)等。 2.胸（胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。?3.血管（肺血管疾?。?4.其它 睡眠呼吸暫停,4,固原市人民醫(yī)院,5,圖示,病因,固原市人民醫(yī)院,6,三 、發(fā)病機(jī)制,各種病因作用,固原市人民醫(yī)院,7,發(fā)病機(jī)制,固原市人民醫(yī)院,四、臨床表現(xiàn),原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。 按其功能的代償與否分為兩期： 1、 肺、心功能代償期（緩解期）： 2、 肺、心功能失代償期（急性加重期）： A.呼衰 B.心衰,8,臨床表現(xiàn) 一、肺、心功能代償期（緩解期） （一）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn) 咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干

3、、濕啰音。肺氣腫征。 （二）肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大 肺氣腫征 右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)心音 強(qiáng)，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 肺動(dòng)脈高壓：由于肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣所致，P2A2，P2亢進(jìn)，第二心音分裂。 肺原發(fā)病,固原市人民醫(yī)院,9,臨床表現(xiàn) 二、肺心功能失代償期（急性加重期） （一）呼吸衰竭 氣體交換不能滿足組織和細(xì)胞代謝的需要。PaO2(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn),固原市人民醫(yī)院,10,1.低氧血癥： PaO28Kpa(60

4、mmHg) 表現(xiàn)：呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷。,口唇發(fā)紺,固原市人民醫(yī)院,11,臨床表現(xiàn),固原市人民醫(yī)院,杵狀指,12,臨床表現(xiàn),固原市人民醫(yī)院,體型消瘦,13,PaCO26.67Kpa(50mmHg) 表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷等精神癥狀，稱(chēng)為肺性腦病，肺腦死亡率高。,固原市人民醫(yī)院,2、二氧化碳潴留：,14,臨床表現(xiàn),結(jié)膜充血水腫,固原市人民醫(yī)院,15,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對(duì)CO2儲(chǔ)溜已不敏感，此時(shí)主要依靠缺氧對(duì)頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持呼吸

5、，若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進(jìn)入昏迷。,固原市人民醫(yī)院,3、CO2麻痹狀態(tài),16,臨床表現(xiàn),4、 肺性腦病： 由于慢性心肺疾病，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱(chēng)為肺性腦病。 分級(jí)：分為三級(jí)： 1.輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語(yǔ)，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征； 2.中等型：半昏迷，肌肉抽動(dòng)，對(duì)各種刺激反應(yīng)遲鈍，無(wú)消化道出血和DIC； 3.重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。,固原市人民醫(yī)院,17,臨床表現(xiàn),固原市人民醫(yī)院,呼吸機(jī)輔助通氣治療,18,臨床表現(xiàn),（二）心力衰竭 右心衰為主。 主要癥狀：氣促、心悸、食

6、欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。 體征： 頸靜脈怒張-肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流 肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、水腫 奔馬律、心律失常，心率增快。 少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。,固原市人民醫(yī)院,19,臨床表現(xiàn),固原市人民醫(yī)院,20,臨床表現(xiàn),固原市人民醫(yī)院,頸靜脈怒張,21,固原市人民醫(yī)院,22,臨床表現(xiàn),固原市人民醫(yī)院,水腫,23,臨床表現(xiàn),六、輔助檢查,1、X線檢查 胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征 肺動(dòng)脈高壓征（具有任何一條均可診斷）,固原市人民醫(yī)院,1.右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑 15 mm ； 2.右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑 1 .07； 3. 肺動(dòng)脈段明顯突出，正

7、位其高度3mm； 4.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征； 5.右心室增大征，心尖上翹。,右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c),24,2、EKG,固原市人民醫(yī)院,電軸右偏,25,輔助檢查,固原市人民醫(yī)院,26,輔助檢查,3、超聲心動(dòng)圖檢查,固原市人民醫(yī)院,1.右心室流出道內(nèi)徑（30mm）； 2.右心室內(nèi)徑（20mm）； 3.右心室前壁厚度5mm或 前壁波動(dòng)幅度增強(qiáng)； 4.左、右心室內(nèi)徑的比值（ 2）； 5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm或肺動(dòng)脈干增寬 20mm； 6.右心房增大等。,27,輔助檢查,血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白可增高、正?；蚪档汀：喜⒏腥緯r(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加，血小板

8、明顯下降時(shí)應(yīng)警惕DIC。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥。,固原市人民醫(yī)院,4、實(shí)驗(yàn)室檢查,28,輔助檢查,固原市人民醫(yī)院,七、診斷和鑒別診斷,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性肺 胸疾病,肺動(dòng)脈高壓 右心室肥大 右心衰表現(xiàn),肺心病,29,根據(jù)我國(guó)修訂的 “慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)” 慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血 管病 變； 肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)； ECG、X線、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻 抗血流圖、肺功能或其他檢查。,固原市人民醫(yī)院,診 斷,30,鑒別診斷 1、冠心病 典型的心絞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭發(fā)作史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病史； 體檢、心電圖、X線呈左心室肥厚表現(xiàn)；

9、肺心病合并冠心病，均多見(jiàn)于老年人。 2、風(fēng)濕性心瓣膜病 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎史； 二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病變； X線、ECG、超聲心動(dòng)圖。 3、原發(fā)性心肌病 全心增大、無(wú)慢性呼吸道病史、無(wú)P高壓史,固原市人民醫(yī)院,31,固原市人民醫(yī)院,原則 1.分期施治、防治結(jié)合; 2. 急性加重期:治療原則是治肺為主,治心為輔。 積極控制感染、通暢呼吸道，糾正呼吸功能衰竭是治療的關(guān)健及基礎(chǔ); 3. 緩解期：預(yù)防為主（長(zhǎng)期氧療、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)）。,八、治 療,口訣： 吸氧通氣抗感染， 強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管， 水電平衡糾酸堿， 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理多鍛煉,32,(一)急性加重期治療原則 氧療 控制感染 控制心力衰竭 控制心律失常

10、抗凝治療 加強(qiáng)護(hù)理工作,固原市人民醫(yī)院,33,吸氧濃度 吸氧方式 機(jī)械通氣,固原市人民醫(yī)院,34,1、氧療：是肺心病急性加重期住院患者 的基礎(chǔ)治療.氧合水平PaO260 mmHg 或 SaO2,90%即可；可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩 吸氧.,急性加重期治療,固原市人民醫(yī)院,35,2、控制感染 由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細(xì)菌感染誘(25%被認(rèn)為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的。 第一步經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)痰涂片G染色、采用廣譜抗生素，院外感染（G），院內(nèi)感染（G）。 第二步根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素 院內(nèi)感染增多（G桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢(shì)） 常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌

11、素類(lèi) ；2、氨基甙類(lèi)；3、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)；4、磺胺類(lèi)；5、喹諾酮類(lèi),固原市人民醫(yī)院,36,急性加重期治療,肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。 對(duì)治療后無(wú)效的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。,固原市人民醫(yī)院,3、控制心力衰竭,37,急性加重期治療,固原市人民醫(yī)院,38,（1）利尿劑 作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。 原則：選用溫和、小劑量的利尿劑、聯(lián)合保鉀； 短療程。 方法：氫氯噻嗪25mg ,1-3次/日；螺內(nèi)酯20-40mg，1-2次/日； 副作用： 低鉀、低氯性堿中毒 痰液粘稠不易排出 血液濃縮,急性加重期治療-控制心衰,應(yīng)用指征 感染已被控制

12、，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心衰病人； 以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人； 出現(xiàn)急性左心衰者。 原則 ：劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時(shí)選 用作用快、排泄快的藥物。 方法：毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加入10% 葡萄糖中，緩慢iv。 肺心病人由于慢性缺氧、感染，對(duì)洋地黃類(lèi)藥物耐受性差， 療效較差，易發(fā)生心律失常 注意 不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因?yàn)槿毖鹾透腥揪墒剐穆始涌臁?糾正缺氧，防止低鉀。,固原市人民醫(yī)院,（2）正性肌力藥,39,急性加重期治療-控制心衰,減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，

13、 增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果； 在擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)，也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用； 鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動(dòng)脈壓而無(wú)副作用。,固原市人民醫(yī)院,（3）血管擴(kuò)張劑,40,急性加重期治療-控制心衰,肺心病的感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失； 如持續(xù)存在，可選用抗心律失常的藥物。,固原市人民醫(yī)院,4、控制心律失常,41,急性加重期治療-控制心衰,5、抗凝治療（需要？） 肺心病患者紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，尸檢發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有肺小動(dòng)脈原位血栓形成。 肝素50100mg，須監(jiān)測(cè)出、凝血狀態(tài) 低分子肝素5000IU IH bid.應(yīng)用57天。 6、加強(qiáng)護(hù)理工作,固原市人民醫(yī)院,42,急性加重期治療,1、教育 2、長(zhǎng)期家庭氧療 3、中醫(yī) 4、預(yù)防感冒、及時(shí)控制感染 5、改善心肺功能,固原市人民醫(yī)院,二、緩解期的康復(fù)治療 是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵。,43,二、緩解期治療,冷水擦身和膈式呼吸運(yùn)動(dòng)及唇縮呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。 鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對(duì)癥治療； 提高機(jī)體免疫力藥物如核酸酪素、氣管炎疫苗、卡介苗皮下注射； 中醫(yī)中藥治療，宜扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體免疫力，改善肺循環(huán)情況 對(duì)緩解期患者進(jìn)行康復(fù)治