10麻醉后監(jiān)測治療專家共識(2017版)

1、.麻醉后監(jiān)測治療專家共識（2017 ）鄧小明朱濤李天佐李偉彥李金寶嚴敏張衛(wèi)楊承祥姚尚龍胡浩鄭宏郭曲練（負責人 / 執(zhí)筆人）黃文起黃宇光董海龍在麻醉恢復過程中， 由于麻醉的作用和手術創(chuàng)傷的影響， 患者易出現(xiàn)生理功能紊亂，嚴重時可危及患者的生命， 需要加強監(jiān)測和治療。麻醉后監(jiān)測治療的 主要任務 是監(jiān)測治療全麻后蘇醒的患者、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術后或麻醉手術后全身情況尚未穩(wěn)定的患者， 保障患者在麻醉恢復期間的安全，改進麻醉后監(jiān)護質量，以改善預后。本專家共識不作為強制性標準，可根據(jù)具體情況采用或部分采用。一、麻醉后監(jiān)測治療麻醉后監(jiān)測治療是指對住院或非住院患者在麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下實施外科手術或診斷性、 介入檢查或治

2、療， 在麻醉蘇醒和恢復期以觀察和處理麻醉和手術后早期并發(fā)癥為重點的醫(yī)療活動。二、麻醉后監(jiān)測治療室 （post-anesthesia care unit, PACU ） PACU 是現(xiàn)代醫(yī)院麻醉科的獨立醫(yī)療單元。它具有以下特點： 靠近手術室或其它實施麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)療場所，以縮短手術后病情不穩(wěn)定患者的轉運時間。需配備專業(yè)人員及相關醫(yī)療儀器設備。為剛結束麻醉和手術的患者在轉入普通病房、特護病房或 ICU 、直接出院回家前提供監(jiān)測與治療。在沒有設置獨立PACU 的醫(yī)院和某些醫(yī)療單位， 所有接受麻醉或.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者都應該在指定區(qū)域由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員進行麻醉后監(jiān)測治療。三、 PACU 的功能

3、1. 麻醉后患者的蘇醒和早期恢復；2. 術后早期治療，包括麻醉和手術后早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和治療；3. 改善患者情況，以利于其在 ICU 、特護病房或普通病房的進一步治療；4. 評估和決定患者轉入 ICU、特護病房、普通病房或直接出院回家的指征和時間；5. 特殊情況下（如需要緊急再次手術）對患者狀況進行術前處理和準備。四、 PACU 的管理和人員職責PACU 由麻醉科管理，應建立健全管理制度和崗位職責，應制定明確的患者轉入、轉出標準與流程。 醫(yī)護人員在合作的基礎上，應該明確各自的專業(yè)范圍和職責。 指定一名具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉科主管醫(yī)師負責日常管理和監(jiān)測治療。 必要時，其他麻醉科醫(yī)師和上級醫(yī)師應給予緊

4、急支援和指導。麻醉科主任或主管 PACU 的負責人決定特殊情況下的協(xié)調與決策。PACU 主管麻醉科醫(yī)師應對其團隊進行必要的職責劃分， 負責在 PACU 拔除氣管導管或其它人工氣道裝置， 也可以授權具備資質的醫(yī)師實施。大型醫(yī)院的 PACU 可設立為獨立護理單元，一般的PACU 也可.由數(shù)名護士負責。 根據(jù)工作情況配置護士人數(shù)， 護士與 PACU 內床位比一般不低于 1:3 ，護士的日常工作包括： PACU 內醫(yī)療設施、設備、床位以及急救藥品、急癥氣道工具車的準備與日常維護； 接收轉入 PACU 的患者，連接監(jiān)護設備及給氧裝置或呼吸機； 檢查和妥善固定各種導管； 根據(jù)醫(yī)囑為患者進行血氣分析、 血糖

5、檢測或其它快速實驗室檢查；對患者重要生命體征的監(jiān)測和危急值的識別、 報告，對疼痛的評估； 對患者是否適合轉出 PACU 進行初步評估； 醫(yī)療文書的記錄與保管。必要時應通知外科醫(yī)師到場， 以識別和早期處理可能的手術并發(fā)癥；視情況可請其它?？漆t(yī)師進行緊急會診。五、 PACU 的設置原則1. 位置 PACU 應與手術區(qū)域緊密相鄰，以縮短患者轉入時間。如有多個獨立的手術室或其它需要麻醉科醫(yī)師參與工作的診療區(qū)域，可能需要設置多個 PACU 并配備合適的醫(yī)護人員和設備。 醫(yī)院在建設和改造過程中，應考慮將需要麻醉科醫(yī)師參與的內鏡檢查 / 治療室、介入治療中心等區(qū)域適當集中， 以提高麻醉科及 PACU 人員和

6、設備的利用率，保障患者的安全。2. 規(guī)模 PACU 床位與手術臺匹配比為 1 : 1 3。PACU 所需的床位數(shù)與手術臺數(shù)量和平均手術時間相關。如果以長時間手術為主、患者周轉緩慢則所需床位較少， 如以短小手術或日間手術為主則所需床位較多。3. 工作時間 取決于擇期手術的比例、 ICU 的收治能力及各醫(yī)院.的人力資源。如果手術安排許可，晚間 PACU 可以在一定時間內關閉，職責由 ICU 部分替代。長時間開放的PACU 應保證醫(yī)護人員適當?shù)男菹r間（建議在條件允許情況下，中心手術室內的PACU 應 24 小時開放，以保證夜間結束手術患者的安全）。4. 床位 應盡可能 采用可移動式的轉運床 ，有可

7、升降的護欄和輸液架，且能調整體位。每一床位周圍應有一定的空間，以方便工作人員、急救推車及便攜式 X 光機無障礙通過。 床頭應配備一定數(shù)量的電源插孔、氧氣管道接口、醫(yī)用空氣管道接口、抽吸管道接口、緊急呼救按鈕系統(tǒng)及生命體征監(jiān)護儀。開放式的床位可以更方便觀察患者，但應配備床簾以便保護患者隱私。5. 監(jiān)護設備 必備的床旁監(jiān)護設備包括脈搏血氧飽和度、心電監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。心電圖記錄儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀、神經(jīng)肌肉刺激器及體溫監(jiān)測要處于備用狀態(tài)， 中心手術室的 PACU 至少需有一臺麻醉機或呼吸機。 根據(jù)個體化評估原則， 部分患者或部分特定手術后可能需要特殊監(jiān)測設備，如直接動脈測壓、中心靜脈測壓、顱

8、內壓監(jiān)測、心排出量測定及某些生化與血氣指標檢測。 應配備足夠的便攜式監(jiān)護儀；中心監(jiān)護站可用于資料的記錄和儲存， 同時應重視床旁監(jiān)護儀的使用。6. 其它設備和設施 除顫儀、急救車、困難氣道車、超聲儀及纖維支氣管鏡、加溫毯、空氣凈化裝置和消毒裝置等。7. 有必要的生活、休息、辦公和物品儲存區(qū)域。8. 醫(yī)護人員配備 取決于各醫(yī)院的實際情況和 PACU 的轉入標.準當 PACU 有一例患者時， 應有兩名有資質的醫(yī)護人員在場；PACU 主管麻醉科醫(yī)師應沒有PACU 外的麻醉任務； 患者帶氣管導管入 PACU 時，需由相應旳醫(yī)護人員監(jiān)護；進入PACU 的患者如拔除了人工氣道處于清醒或可喚醒狀態(tài)時，護士管理

9、的床位可適當增加；可以根據(jù)醫(yī)院的外科特色， 建立?？苹瘯A PACU 區(qū)及兒童 PACU 區(qū)，配備經(jīng)過培訓且相對固定旳護士； PACU 護士的工作時間應以床旁護理為主。六、患者從手術室轉入PACU患者離開手術間時， 應能夠進行充分的通氣和氧合， 血流動力學穩(wěn)定等。應由該手術組麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術室護士等護送；麻醉科醫(yī)師負責指導轉運， 確?；颊甙踩?； 估計患者轉運過程中情況可能惡化、或 PACU 距離手術室較遠時， 應使用便攜式監(jiān)護儀， 輔助吸氧裝置，備好搶救藥物；轉運過程中應注意預防墜床、缺氧，防止人工氣道、引流管及導尿管等管道移位及意外脫出。到達 PACU 時應交接下述事項： 提供完整的

10、麻醉記錄； 對術前重要病史、重要的內科合并癥及其處理、困難氣道、留置導管、術中輸血與輸液量、 特殊用藥等情況特別提醒； 外科醫(yī)師需提供重要的手術細節(jié)、開出術后早期醫(yī)囑， 對特殊外科情況觀察如引流量等進行交班； PACU 醫(yī)護人員確定安全接管患者后，手術組麻醉科醫(yī)師才能離開； 責任手術醫(yī)師應留下可及時聯(lián)絡的聯(lián)系方式。七、麻醉恢復期的評估與監(jiān)測.患者應由 PACU 主管麻醉科醫(yī)師和護士持續(xù)監(jiān)護。 應記錄患者麻醉恢復期的生命體征，至少每 15 分鐘記錄一次。有特殊情況時，應隨時記錄并加強監(jiān)測。有條件的醫(yī)院或醫(yī)療單位應建立麻醉信息系統(tǒng)，并與麻醉中的自動記錄系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。對麻醉蘇醒和恢復早期的患者，應觀察與

11、記錄的基本信息包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小和對光反應、 氣道是否通暢、呼吸頻率和通氣量、給氧情況、脈搏血氧飽和度、血壓、心率和心律、疼痛評分、惡心和嘔吐情況、靜脈輸液、創(chuàng)面出血情況、患者用藥情況、體溫、尿量和排尿功能、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳、引流量。接受椎管內麻醉的患者還應觀察麻醉平面、下肢感覺運動恢復情況。PACU 內尤應加強下述情況的觀察與記錄：呼吸功能：蘇醒和恢復早期應監(jiān)測呼吸道是否通暢、 呼吸頻率和脈搏血氧飽和度， 尤其是脈搏血氧飽和度和呼吸道通暢狀態(tài)； 接受人工通氣和可能出現(xiàn)由藥物導致通氣不足的患者， 可監(jiān)測呼氣末二氧化碳。神經(jīng)肌肉功能：對使用了神經(jīng)肌肉阻滯劑和合并神經(jīng)肌肉功能障礙相

12、關疾病的患者， 應評估神經(jīng)肌肉功能。 評估神經(jīng)肌肉功能首選物理檢查，必要時可以使用肌松監(jiān)測儀。體溫： 低體溫是蘇醒和恢復早期的常見情況，應注意測量體溫，尤其應該警惕小兒體溫異常（包括低體溫和體溫升高） 。容量狀態(tài)和液體管理： 應常規(guī)動態(tài)監(jiān)測和評估圍手術期的容量狀態(tài)和液體管理情況， 進行個體化的液體治療。 血液制品的使用參考相.關指南，尤其應當避免隨意性輸注。八、麻醉恢復期的治療1. 術后惡心嘔吐 （PONV ）的防治 對 PONV 高危患者應選用合適的麻醉方法，聯(lián)合應用不同作用機制的 PONV 防治藥物。應考慮藥物的起效時間和作用時間，常用藥物包括：糖皮質激素、氟哌利多和 5-HT3 受體抑制

13、藥，具體可參見相關專家共識。2. 低氧血癥 PACU 患者易發(fā)生低氧血癥（原因包括舌后墜、喉痙攣、反流誤吸等），需緊急處理。 PACU 醫(yī)護人員應加強巡視、管理和監(jiān)護。常用的處理措施包括：氧療、保持氣道通暢、支持呼吸和循環(huán)功能、糾正存在的低氧狀態(tài)。3. 保持體溫正常 室溫保持在 24 左右，注意患者保暖。 如患者有低體溫的征象（如寒顫、肢體末端涼等） ，應采取主動升溫措施，如暖風升溫系統(tǒng)和靜脈輸液加溫等。 如發(fā)現(xiàn)患者體溫高于正常， 應采取降溫措施。4. 治療寒戰(zhàn) 低體溫是寒戰(zhàn)的首要原因。除對患者進行加溫處理外，必要時可采用藥物治療。 哌替啶和曲馬多可以作為治療寒戰(zhàn)的一線藥物，但應注意觀察其導致

14、呼吸抑制、惡心嘔吐、意識抑制等副作用。必要時也可以考慮使用右美托嘧定。5. 術后躁動與譫妄 應分析原因（可參考血氣分析結果） ，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，適時拔除氣管導管，充分給氧，防止墜床，必要時請相關科室會診。6 術后疼痛治療應該對患者進行疼痛評估并進行個體化的治.療。推薦采用多模式鎮(zhèn)痛措施。 醫(yī)護人員應熟悉患者自控鎮(zhèn)痛裝置的使用，對患者術后留置硬膜外或區(qū)域阻滯導管鎮(zhèn)痛應進行交接和加強管理（詳見相關專家共識） 。警惕外科醫(yī)師使用鎮(zhèn)痛藥與麻醉科術后鎮(zhèn)痛措施的疊加作用。7. 藥物拮抗 拮抗苯二氮卓類藥物： 氟馬西尼不應常規(guī)用于苯二氮卓類藥物的拮抗，特殊情況下可用于拮抗其引起的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜。 應用氟馬

15、西尼后，患者有再次出現(xiàn)呼吸抑制的風險，應觀察較長時間。 拮抗阿片類藥物： 阿片類藥物拮抗劑不應常規(guī)使用， 特殊情況下可以拮抗其引起的呼吸抑制； 應從最小劑量開始。 拮抗后患者可再次發(fā)生呼吸抑制， 應觀察較長時間。 應注意阿片類藥物拮抗劑可導致疼痛、高血壓、心動過速和急性肺水腫等。 神經(jīng)肌肉阻滯的拮抗： 患者蘇醒和恢復早期， 應個體化評估神經(jīng)肌肉功能的恢復。 對應用肌松藥的患者宜在術后適時常規(guī)應用肌松拮抗劑。九、患者轉出 PACU1.PACU 應建立明確評判將患者轉出至ICU 、特護病房、普通病房或直接出院回家的標準。2. 患者從 PACU 轉入普通病房的基本標準 （可參照 Aldrete 評分

16、表，見表 1；Steward 蘇醒評分表，見表 2）：意識完全清醒； 能維持氣道通暢、 氣道保護性反射恢復， 呼吸和氧合恢復至術前基礎水平；循環(huán)平穩(wěn)，沒有不明原因的心律不齊或嚴重出血。心排出量.能保證充分的外周灌注； 疼痛和術后惡心嘔吐得到控制，并有轉出PACU 后的鎮(zhèn)痛措施； 體溫在正常范圍內； 提出對術后氧療和補液的建議； 完善所有麻醉后蘇醒與恢復早期的記錄，包括從PACU轉出的記錄單。 患者在 PACU 停留時間不應少于30 分鐘，除非有麻醉科醫(yī)師的特殊醫(yī)囑。3. 日間手術室或內鏡中心等場所麻醉恢復后直接出院的患者除滿足上述基本標準（見表1、表 2 ）外，還應向患者和家屬交代離院后注意事

17、項，包括書面醫(yī)囑；告知醫(yī)護人員的聯(lián)系電話，以備特殊情況時聯(lián)系。4. 危重患者的轉出 PACU 偶爾被用于暫時管理手術麻醉后危重患者，少數(shù)患者術后可能要轉入 ICU 。PACU 主管麻醉科醫(yī)師和護士應接受對危重患者管理和轉運的培訓，或由 ICU 醫(yī)護人員在 PACU管理危重患者。應建立協(xié)調機制，盡早將危重癥患者轉入 ICU 接受治療。十、患者轉至普通病房、特護病房或ICU患者轉至普通病房、特護病房或 ICU ，應注意： 明確患者從 PACU 轉至各不同醫(yī)療區(qū)域的接送人員； 一位例患者需要兩名或以上人員陪同，其中應有一名醫(yī)護人員； 交接麻醉記錄、 PACU 記錄等；患者返回病房后，對要關注的重要臨

18、床問題需詳細交待； 對留置導管、引流管、輸液及注射泵等進行交接； 推薦使用正式的交接清單。十一、小兒患者.對于小兒患者： 最好設小兒患者早期蘇醒和恢復的專門 PACU 區(qū)域，并營造良好的周圍環(huán)境； 可考慮允許父母 / 其他監(jiān)護人在患兒蘇醒后在 PACU 陪伴患兒；應配備適合小兒的各種型號氣道工具和監(jiān)護設備，可以配備單獨的兒童急救車； 因小兒術后更容易躁動和失去定向力， 應注意預防墜床及其他意外傷害； 小兒更容易發(fā)生心動過緩、喉痙攣、體溫異常，小兒術后低氧血癥常常比成人發(fā)展更快，應迅速處理； 對小兒的疼痛評估較為困難，應采用適當?shù)脑u估方法，及時處理小兒術后疼痛， 而不應該因為擔心副作用而忽視小兒的術后鎮(zhèn)痛。十二、非全身麻醉患者的術后恢復1. 并非只有接受全身麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術的患者才需要進入PACU。2. 接受區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯麻醉或復合全身麻醉 / 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的部位麻醉患者，也應該接受麻醉后恢復期監(jiān)測與治療 ；接受局部麻醉的患者，如病情需要， 在手術醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師認為有必要時也應轉入PACU 觀察；門診手術患者，病情不穩(wěn)定