10麻醉后監(jiān)測治療專家共識(2017版)

1、.麻醉后監(jiān)測治療專家共識（2017 ）鄧小明朱濤李天佐李偉彥李金寶嚴(yán)敏張衛(wèi)楊承祥姚尚龍胡浩鄭宏郭曲練（負責(zé)人 / 執(zhí)筆人）黃文起黃宇光董海龍在麻醉恢復(fù)過程中， 由于麻醉的作用和手術(shù)創(chuàng)傷的影響， 患者易出現(xiàn)生理功能紊亂，嚴(yán)重時可危及患者的生命， 需要加強監(jiān)測和治療。麻醉后監(jiān)測治療的 主要任務(wù) 是監(jiān)測治療全麻后蘇醒的患者、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)后或麻醉手術(shù)后全身情況尚未穩(wěn)定的患者， 保障患者在麻醉恢復(fù)期間的安全，改進麻醉后監(jiān)護質(zhì)量，以改善預(yù)后。本專家共識不作為強制性標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)具體情況采用或部分采用。一、麻醉后監(jiān)測治療麻醉后監(jiān)測治療是指對住院或非住院患者在麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下實施外科手術(shù)或診斷性、 介入檢查或治

2、療， 在麻醉蘇醒和恢復(fù)期以觀察和處理麻醉和手術(shù)后早期并發(fā)癥為重點的醫(yī)療活動。二、麻醉后監(jiān)測治療室 （post-anesthesia care unit, PACU ） PACU 是現(xiàn)代醫(yī)院麻醉科的獨立醫(yī)療單元。它具有以下特點： 靠近手術(shù)室或其它實施麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)療場所，以縮短手術(shù)后病情不穩(wěn)定患者的轉(zhuǎn)運時間。需配備專業(yè)人員及相關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備。為剛結(jié)束麻醉和手術(shù)的患者在轉(zhuǎn)入普通病房、特護病房或 ICU 、直接出院回家前提供監(jiān)測與治療。在沒有設(shè)置獨立PACU 的醫(yī)院和某些醫(yī)療單位， 所有接受麻醉或.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者都應(yīng)該在指定區(qū)域由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護人員進行麻醉后監(jiān)測治療。三、 PACU 的功能

3、1. 麻醉后患者的蘇醒和早期恢復(fù)；2. 術(shù)后早期治療，包括麻醉和手術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和治療；3. 改善患者情況，以利于其在 ICU 、特護病房或普通病房的進一步治療；4. 評估和決定患者轉(zhuǎn)入 ICU、特護病房、普通病房或直接出院回家的指征和時間；5. 特殊情況下（如需要緊急再次手術(shù)）對患者狀況進行術(shù)前處理和準(zhǔn)備。四、 PACU 的管理和人員職責(zé)PACU 由麻醉科管理，應(yīng)建立健全管理制度和崗位職責(zé)，應(yīng)制定明確的患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 醫(yī)護人員在合作的基礎(chǔ)上，應(yīng)該明確各自的專業(yè)范圍和職責(zé)。 指定一名具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉科主管醫(yī)師負責(zé)日常管理和監(jiān)測治療。 必要時，其他麻醉科醫(yī)師和上級醫(yī)師應(yīng)給予緊

4、急支援和指導(dǎo)。麻醉科主任或主管 PACU 的負責(zé)人決定特殊情況下的協(xié)調(diào)與決策。PACU 主管麻醉科醫(yī)師應(yīng)對其團隊進行必要的職責(zé)劃分， 負責(zé)在 PACU 拔除氣管導(dǎo)管或其它人工氣道裝置， 也可以授權(quán)具備資質(zhì)的醫(yī)師實施。大型醫(yī)院的 PACU 可設(shè)立為獨立護理單元，一般的PACU 也可.由數(shù)名護士負責(zé)。 根據(jù)工作情況配置護士人數(shù)， 護士與 PACU 內(nèi)床位比一般不低于 1:3 ，護士的日常工作包括： PACU 內(nèi)醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備、床位以及急救藥品、急癥氣道工具車的準(zhǔn)備與日常維護； 接收轉(zhuǎn)入 PACU 的患者，連接監(jiān)護設(shè)備及給氧裝置或呼吸機； 檢查和妥善固定各種導(dǎo)管； 根據(jù)醫(yī)囑為患者進行血氣分析、 血糖

5、檢測或其它快速實驗室檢查；對患者重要生命體征的監(jiān)測和危急值的識別、 報告，對疼痛的評估； 對患者是否適合轉(zhuǎn)出 PACU 進行初步評估； 醫(yī)療文書的記錄與保管。必要時應(yīng)通知外科醫(yī)師到場， 以識別和早期處理可能的手術(shù)并發(fā)癥；視情況可請其它?？漆t(yī)師進行緊急會診。五、 PACU 的設(shè)置原則1. 位置 PACU 應(yīng)與手術(shù)區(qū)域緊密相鄰，以縮短患者轉(zhuǎn)入時間。如有多個獨立的手術(shù)室或其它需要麻醉科醫(yī)師參與工作的診療區(qū)域，可能需要設(shè)置多個 PACU 并配備合適的醫(yī)護人員和設(shè)備。 醫(yī)院在建設(shè)和改造過程中，應(yīng)考慮將需要麻醉科醫(yī)師參與的內(nèi)鏡檢查 / 治療室、介入治療中心等區(qū)域適當(dāng)集中， 以提高麻醉科及 PACU 人員和

6、設(shè)備的利用率，保障患者的安全。2. 規(guī)模 PACU 床位與手術(shù)臺匹配比為 1 : 1 3。PACU 所需的床位數(shù)與手術(shù)臺數(shù)量和平均手術(shù)時間相關(guān)。如果以長時間手術(shù)為主、患者周轉(zhuǎn)緩慢則所需床位較少， 如以短小手術(shù)或日間手術(shù)為主則所需床位較多。3. 工作時間 取決于擇期手術(shù)的比例、 ICU 的收治能力及各醫(yī)院.的人力資源。如果手術(shù)安排許可，晚間 PACU 可以在一定時間內(nèi)關(guān)閉，職責(zé)由 ICU 部分替代。長時間開放的PACU 應(yīng)保證醫(yī)護人員適當(dāng)?shù)男菹r間（建議在條件允許情況下，中心手術(shù)室內(nèi)的PACU 應(yīng) 24 小時開放，以保證夜間結(jié)束手術(shù)患者的安全）。4. 床位 應(yīng)盡可能 采用可移動式的轉(zhuǎn)運床 ，有可

7、升降的護欄和輸液架，且能調(diào)整體位。每一床位周圍應(yīng)有一定的空間，以方便工作人員、急救推車及便攜式 X 光機無障礙通過。 床頭應(yīng)配備一定數(shù)量的電源插孔、氧氣管道接口、醫(yī)用空氣管道接口、抽吸管道接口、緊急呼救按鈕系統(tǒng)及生命體征監(jiān)護儀。開放式的床位可以更方便觀察患者，但應(yīng)配備床簾以便保護患者隱私。5. 監(jiān)護設(shè)備 必備的床旁監(jiān)護設(shè)備包括脈搏血氧飽和度、心電監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。心電圖記錄儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀、神經(jīng)肌肉刺激器及體溫監(jiān)測要處于備用狀態(tài)， 中心手術(shù)室的 PACU 至少需有一臺麻醉機或呼吸機。 根據(jù)個體化評估原則， 部分患者或部分特定手術(shù)后可能需要特殊監(jiān)測設(shè)備，如直接動脈測壓、中心靜脈測壓、顱

8、內(nèi)壓監(jiān)測、心排出量測定及某些生化與血氣指標(biāo)檢測。 應(yīng)配備足夠的便攜式監(jiān)護儀；中心監(jiān)護站可用于資料的記錄和儲存， 同時應(yīng)重視床旁監(jiān)護儀的使用。6. 其它設(shè)備和設(shè)施 除顫儀、急救車、困難氣道車、超聲儀及纖維支氣管鏡、加溫毯、空氣凈化裝置和消毒裝置等。7. 有必要的生活、休息、辦公和物品儲存區(qū)域。8. 醫(yī)護人員配備 取決于各醫(yī)院的實際情況和 PACU 的轉(zhuǎn)入標(biāo).準(zhǔn)當(dāng) PACU 有一例患者時， 應(yīng)有兩名有資質(zhì)的醫(yī)護人員在場；PACU 主管麻醉科醫(yī)師應(yīng)沒有PACU 外的麻醉任務(wù)； 患者帶氣管導(dǎo)管入 PACU 時，需由相應(yīng)旳醫(yī)護人員監(jiān)護；進入PACU 的患者如拔除了人工氣道處于清醒或可喚醒狀態(tài)時，護士管理

9、的床位可適當(dāng)增加；可以根據(jù)醫(yī)院的外科特色， 建立?？苹瘯A PACU 區(qū)及兒童 PACU 區(qū)，配備經(jīng)過培訓(xùn)且相對固定旳護士； PACU 護士的工作時間應(yīng)以床旁護理為主。六、患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)入PACU患者離開手術(shù)間時， 應(yīng)能夠進行充分的通氣和氧合， 血流動力學(xué)穩(wěn)定等。應(yīng)由該手術(shù)組麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護士等護送；麻醉科醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)轉(zhuǎn)運， 確?；颊甙踩?； 估計患者轉(zhuǎn)運過程中情況可能惡化、或 PACU 距離手術(shù)室較遠時， 應(yīng)使用便攜式監(jiān)護儀， 輔助吸氧裝置，備好搶救藥物；轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)注意預(yù)防墜床、缺氧，防止人工氣道、引流管及導(dǎo)尿管等管道移位及意外脫出。到達 PACU 時應(yīng)交接下述事項： 提供完整的

10、麻醉記錄； 對術(shù)前重要病史、重要的內(nèi)科合并癥及其處理、困難氣道、留置導(dǎo)管、術(shù)中輸血與輸液量、 特殊用藥等情況特別提醒； 外科醫(yī)師需提供重要的手術(shù)細節(jié)、開出術(shù)后早期醫(yī)囑， 對特殊外科情況觀察如引流量等進行交班； PACU 醫(yī)護人員確定安全接管患者后，手術(shù)組麻醉科醫(yī)師才能離開； 責(zé)任手術(shù)醫(yī)師應(yīng)留下可及時聯(lián)絡(luò)的聯(lián)系方式。七、麻醉恢復(fù)期的評估與監(jiān)測.患者應(yīng)由 PACU 主管麻醉科醫(yī)師和護士持續(xù)監(jiān)護。 應(yīng)記錄患者麻醉恢復(fù)期的生命體征，至少每 15 分鐘記錄一次。有特殊情況時，應(yīng)隨時記錄并加強監(jiān)測。有條件的醫(yī)院或醫(yī)療單位應(yīng)建立麻醉信息系統(tǒng)，并與麻醉中的自動記錄系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。對麻醉蘇醒和恢復(fù)早期的患者，應(yīng)觀察與

11、記錄的基本信息包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小和對光反應(yīng)、 氣道是否通暢、呼吸頻率和通氣量、給氧情況、脈搏血氧飽和度、血壓、心率和心律、疼痛評分、惡心和嘔吐情況、靜脈輸液、創(chuàng)面出血情況、患者用藥情況、體溫、尿量和排尿功能、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳、引流量。接受椎管內(nèi)麻醉的患者還應(yīng)觀察麻醉平面、下肢感覺運動恢復(fù)情況。PACU 內(nèi)尤應(yīng)加強下述情況的觀察與記錄：呼吸功能：蘇醒和恢復(fù)早期應(yīng)監(jiān)測呼吸道是否通暢、 呼吸頻率和脈搏血氧飽和度， 尤其是脈搏血氧飽和度和呼吸道通暢狀態(tài)； 接受人工通氣和可能出現(xiàn)由藥物導(dǎo)致通氣不足的患者， 可監(jiān)測呼氣末二氧化碳。神經(jīng)肌肉功能：對使用了神經(jīng)肌肉阻滯劑和合并神經(jīng)肌肉功能障礙相

12、關(guān)疾病的患者， 應(yīng)評估神經(jīng)肌肉功能。 評估神經(jīng)肌肉功能首選物理檢查，必要時可以使用肌松監(jiān)測儀。體溫： 低體溫是蘇醒和恢復(fù)早期的常見情況，應(yīng)注意測量體溫，尤其應(yīng)該警惕小兒體溫異常（包括低體溫和體溫升高） 。容量狀態(tài)和液體管理： 應(yīng)常規(guī)動態(tài)監(jiān)測和評估圍手術(shù)期的容量狀態(tài)和液體管理情況， 進行個體化的液體治療。 血液制品的使用參考相.關(guān)指南，尤其應(yīng)當(dāng)避免隨意性輸注。八、麻醉恢復(fù)期的治療1. 術(shù)后惡心嘔吐 （PONV ）的防治 對 PONV 高?；颊邞?yīng)選用合適的麻醉方法，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的 PONV 防治藥物。應(yīng)考慮藥物的起效時間和作用時間，常用藥物包括：糖皮質(zhì)激素、氟哌利多和 5-HT3 受體抑制

13、藥，具體可參見相關(guān)專家共識。2. 低氧血癥 PACU 患者易發(fā)生低氧血癥（原因包括舌后墜、喉痙攣、反流誤吸等），需緊急處理。 PACU 醫(yī)護人員應(yīng)加強巡視、管理和監(jiān)護。常用的處理措施包括：氧療、保持氣道通暢、支持呼吸和循環(huán)功能、糾正存在的低氧狀態(tài)。3. 保持體溫正常 室溫保持在 24 左右，注意患者保暖。 如患者有低體溫的征象（如寒顫、肢體末端涼等） ，應(yīng)采取主動升溫措施，如暖風(fēng)升溫系統(tǒng)和靜脈輸液加溫等。 如發(fā)現(xiàn)患者體溫高于正常， 應(yīng)采取降溫措施。4. 治療寒戰(zhàn) 低體溫是寒戰(zhàn)的首要原因。除對患者進行加溫處理外，必要時可采用藥物治療。 哌替啶和曲馬多可以作為治療寒戰(zhàn)的一線藥物，但應(yīng)注意觀察其導(dǎo)致

14、呼吸抑制、惡心嘔吐、意識抑制等副作用。必要時也可以考慮使用右美托嘧定。5. 術(shù)后躁動與譫妄 應(yīng)分析原因（可參考血氣分析結(jié)果） ，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，適時拔除氣管導(dǎo)管，充分給氧，防止墜床，必要時請相關(guān)科室會診。6 術(shù)后疼痛治療應(yīng)該對患者進行疼痛評估并進行個體化的治.療。推薦采用多模式鎮(zhèn)痛措施。 醫(yī)護人員應(yīng)熟悉患者自控鎮(zhèn)痛裝置的使用，對患者術(shù)后留置硬膜外或區(qū)域阻滯導(dǎo)管鎮(zhèn)痛應(yīng)進行交接和加強管理（詳見相關(guān)專家共識） 。警惕外科醫(yī)師使用鎮(zhèn)痛藥與麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛措施的疊加作用。7. 藥物拮抗 拮抗苯二氮卓類藥物： 氟馬西尼不應(yīng)常規(guī)用于苯二氮卓類藥物的拮抗，特殊情況下可用于拮抗其引起的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜。 應(yīng)用氟馬

15、西尼后，患者有再次出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險，應(yīng)觀察較長時間。 拮抗阿片類藥物： 阿片類藥物拮抗劑不應(yīng)常規(guī)使用， 特殊情況下可以拮抗其引起的呼吸抑制； 應(yīng)從最小劑量開始。 拮抗后患者可再次發(fā)生呼吸抑制， 應(yīng)觀察較長時間。 應(yīng)注意阿片類藥物拮抗劑可導(dǎo)致疼痛、高血壓、心動過速和急性肺水腫等。 神經(jīng)肌肉阻滯的拮抗： 患者蘇醒和恢復(fù)早期， 應(yīng)個體化評估神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。 對應(yīng)用肌松藥的患者宜在術(shù)后適時常規(guī)應(yīng)用肌松拮抗劑。九、患者轉(zhuǎn)出 PACU1.PACU 應(yīng)建立明確評判將患者轉(zhuǎn)出至ICU 、特護病房、普通病房或直接出院回家的標(biāo)準(zhǔn)。2. 患者從 PACU 轉(zhuǎn)入普通病房的基本標(biāo)準(zhǔn) （可參照 Aldrete 評分

16、表，見表 1；Steward 蘇醒評分表，見表 2）：意識完全清醒； 能維持氣道通暢、 氣道保護性反射恢復(fù)， 呼吸和氧合恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平；循環(huán)平穩(wěn)，沒有不明原因的心律不齊或嚴(yán)重出血。心排出量.能保證充分的外周灌注； 疼痛和術(shù)后惡心嘔吐得到控制，并有轉(zhuǎn)出PACU 后的鎮(zhèn)痛措施； 體溫在正常范圍內(nèi)； 提出對術(shù)后氧療和補液的建議； 完善所有麻醉后蘇醒與恢復(fù)早期的記錄，包括從PACU轉(zhuǎn)出的記錄單。 患者在 PACU 停留時間不應(yīng)少于30 分鐘，除非有麻醉科醫(yī)師的特殊醫(yī)囑。3. 日間手術(shù)室或內(nèi)鏡中心等場所麻醉恢復(fù)后直接出院的患者除滿足上述基本標(biāo)準(zhǔn)（見表1、表 2 ）外，還應(yīng)向患者和家屬交代離院后注意事

17、項，包括書面醫(yī)囑；告知醫(yī)護人員的聯(lián)系電話，以備特殊情況時聯(lián)系。4. 危重患者的轉(zhuǎn)出 PACU 偶爾被用于暫時管理手術(shù)麻醉后危重患者，少數(shù)患者術(shù)后可能要轉(zhuǎn)入 ICU 。PACU 主管麻醉科醫(yī)師和護士應(yīng)接受對危重患者管理和轉(zhuǎn)運的培訓(xùn)，或由 ICU 醫(yī)護人員在 PACU管理危重患者。應(yīng)建立協(xié)調(diào)機制，盡早將危重癥患者轉(zhuǎn)入 ICU 接受治療。十、患者轉(zhuǎn)至普通病房、特護病房或ICU患者轉(zhuǎn)至普通病房、特護病房或 ICU ，應(yīng)注意： 明確患者從 PACU 轉(zhuǎn)至各不同醫(yī)療區(qū)域的接送人員； 一位例患者需要兩名或以上人員陪同，其中應(yīng)有一名醫(yī)護人員； 交接麻醉記錄、 PACU 記錄等；患者返回病房后，對要關(guān)注的重要臨

18、床問題需詳細交待； 對留置導(dǎo)管、引流管、輸液及注射泵等進行交接； 推薦使用正式的交接清單。十一、小兒患者.對于小兒患者： 最好設(shè)小兒患者早期蘇醒和恢復(fù)的專門 PACU 區(qū)域，并營造良好的周圍環(huán)境； 可考慮允許父母 / 其他監(jiān)護人在患兒蘇醒后在 PACU 陪伴患兒；應(yīng)配備適合小兒的各種型號氣道工具和監(jiān)護設(shè)備，可以配備單獨的兒童急救車； 因小兒術(shù)后更容易躁動和失去定向力， 應(yīng)注意預(yù)防墜床及其他意外傷害； 小兒更容易發(fā)生心動過緩、喉痙攣、體溫異常，小兒術(shù)后低氧血癥常常比成人發(fā)展更快，應(yīng)迅速處理； 對小兒的疼痛評估較為困難，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)脑u估方法，及時處理小兒術(shù)后疼痛， 而不應(yīng)該因為擔(dān)心副作用而忽視小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛。十二、非全身麻醉患者的術(shù)后恢復(fù)1. 并非只有接受全身麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)的患者才需要進入PACU。2. 接受區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯麻醉或復(fù)合全身麻醉 / 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的部位麻醉患者，也應(yīng)該接受麻醉后恢復(fù)期監(jiān)測與治療 ；接受局部麻醉的患者，如病情需要， 在手術(shù)醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師認為有必要時也應(yīng)轉(zhuǎn)入PACU 觀察；門診手術(shù)患者，病情不穩(wěn)定