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文檔簡(jiǎn)介
1、急性心肌梗死的護(hù)理查房,心 內(nèi) 科 2017年4月,查房目的,查房?jī)?nèi)容,1 PCI術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的 管理,心臟血管解剖圖,定義,急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性,持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解,伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化,可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭,??晌<吧1静≡跉W美最常見(jiàn),美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死。中國(guó)近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì),每年新發(fā)至少50萬(wàn),現(xiàn)患至少200萬(wàn)??煞譃镾T段抬高型急性心梗和非ST段抬高型急性心梗。,病因與發(fā)病機(jī)制,本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,造成一支或多支血管管腔狹窄和
2、心肌供血不足,而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷,使心肌持續(xù)缺血達(dá)1h以上,即可發(fā)生心梗。 心梗的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰,繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成,是血管腔完全閉塞,誘 因,(1)工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)(心肌耗氧增加)。 (2)精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)(交感神經(jīng)興奮冠脈收縮) (3)飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)(血脂濃度增高,血栓易形成) (4)便秘,尤其是在老年人中,因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。 (5)寒冷刺激,特別是迎冷風(fēng)疾走(血壓升高、心肌缺血) (6)大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常(可能觸發(fā)粥樣斑塊破裂),如何診斷,臨床表現(xiàn),心律失常:以室性心律失常最常見(jiàn),室性期
3、前收縮最普遍,室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重,是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。,疼痛:是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀,典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū),向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處,同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適,或伴有惡心、嘔吐,常見(jiàn)于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見(jiàn)頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛,或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛,常伴有煩躁不安、出汗、恐懼,或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min,甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí),休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。,臨 床 表
4、 現(xiàn),全身癥狀:發(fā)熱,心動(dòng)過(guò)速,血沉增快 胃腸道癥狀:惡心,嘔吐,上腹脹痛 低血壓和心源性休克:皮膚濕冷,脈細(xì)而 快,尿量減少,面色蒼白,血壓下降 心力衰竭:主要是急性左心衰,呼吸困難,發(fā)紺,咳嗽 體征:通常沒(méi)有特異體征,心律不齊,心尖部第一心音減弱,血壓下降,心電圖成份的組成及各波段的測(cè)量,心電圖演變,1,ST段弓背向上抬高 2,冠狀T,T波倒置 3,病理性Q波,心肌酶的改變,心肌肌鈣蛋白(特異性指標(biāo)) 肌紅蛋白(出現(xiàn)最早),是目前診斷 AMI 診的生化 金指標(biāo) ,治療要點(diǎn),一、監(jiān)護(hù)和一般治療:1.監(jiān)護(hù)。2.休息:臥床休息2周。3.吸氧。二、對(duì)癥處理:(一)解除疼痛:應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌
5、注杜冷丁50100mg,或嗎啡510mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg 肌注。 (二)控制休克:有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。(三)消除心律失常:心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。(四)治療心力衰竭:嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。,治療要點(diǎn),三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.溶血栓治療(在癥狀發(fā)生后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人,若無(wú)禁忌癥均可考慮溶栓治療):應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包
6、括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS)。,病史匯報(bào),53床,江同英,患者女性,75歲,住院號(hào):201702310。主因“持續(xù)性胸悶伴下頜部疼痛約6小時(shí)”入院。患者約6小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性胸悶,呈壓榨性悶脹感,范圍約巴掌大小,伴全身大汗及呼吸急促,伴下頜部疼痛,無(wú)后背部疼痛、無(wú)肩部、上肢放射痛,休息后癥狀未見(jiàn)明顯改變,遂由家人陪同急來(lái)我院。門診行心電圖檢查提示:“II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高”,考慮“急性下壁心肌梗死”,立即予以辦理住院接受治療,發(fā)病以來(lái),患者無(wú)畏寒發(fā)熱,無(wú)頭痛耳鳴,近
7、段時(shí)間飲食、大小便、睡眠正常。,3月7日門診發(fā)病約6小時(shí)心電圖提示:1、竇性心律2、下壁ST段抬高3、ST-T改變(II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高)。入院復(fù)查十八導(dǎo)心電圖較前存在演變。,T: 365、P:80次/分、R:22次/分、BP:170/110 mmHg 。神志清楚,精神一般,輪椅推入病房,查體不合作,口唇不甘,頸靜脈不張,雙肺呼吸音粗,兩肺可聞及散在干濕性啰音,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,雙下肢無(wú)明顯浮腫。,病史匯報(bào),既往有:“腦梗死、老慢支”病史10余年,否認(rèn)有“糖尿病、高血脂”病史,無(wú)藥物過(guò)敏史,否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。,個(gè)人史:生于本地,患者有
8、50年煙齡,每日20支左右,未戒,偶有飲酒,否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史,否認(rèn)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。,家族史:否認(rèn)其他家族性遺傳病史。,門診發(fā)病約6小時(shí)心電圖,血清的改變,心梗三聯(lián)cTnI:1ng/ml CKMB:8.3ng/ml My0: 86ng/ml 血常規(guī)WBC:11.75109/L N%:89.7% 心肌酶譜AST:41U/L 急診生化BG:11.8mmol/L CREA:34umo/L 凝血功能FTB:1.99h/L,診斷,1.急性下壁心肌梗死 killipIII級(jí) 2.慢性支氣管炎急性發(fā)作 3.腦梗死,治療,醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化,吸氧,嚼服“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷”后,繼
9、續(xù)兩藥抗血小板聚集、“阿托伐他汀”穩(wěn)定斑塊保護(hù)血管內(nèi)皮、“培哚普利”降壓、“美托洛爾”控制心室率、改善心肌供氧、“雷貝拉唑”“蘭索拉唑”抑酸護(hù)胃、“曲美他嗪”改善胸悶癥狀、“丹紅”活血化瘀、“二丁環(huán)磷腺苷鈣”營(yíng)養(yǎng)心肌、“馬來(lái)酸桂哌齊特”擴(kuò)張血管、補(bǔ)鉀軟便治療,維持“硝酸甘油”擴(kuò)冠。與患者家屬溝通說(shuō)明該病首選急診PCI治療,建議轉(zhuǎn)至外院,患者家屬簽字拒絕。同時(shí)再次溝通說(shuō)明(告知溶栓適應(yīng)癥、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等)并經(jīng)同意后給予“重組人尿激酶原”溶栓治療。要求患者絕對(duì)臥床休息,床上練習(xí)大小便,保持大便通暢,避免情緒激動(dòng);急性血常規(guī)、急診生化、凝血系列、肌酶譜,復(fù)查18導(dǎo)心電圖,同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、心電活動(dòng)、出入
10、量變化。追蹤心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、心電圖變化,擇期行冠脈造影檢查??紤]患者為AMI病人,隨時(shí)可能出現(xiàn)惡性心律失常、心臟破裂、心衰、心源性休克、猝死可能,醫(yī)囑下病危通知,與患者及其家屬說(shuō)明溝通病情,對(duì)方表示理解并簽署相關(guān)知情同意書。,溶栓治療,1.先以60u/kg給予普通肝素(3000u)靜脈注入 2.后以重組人尿激酶20mg+0.9NS10ml靜脈注入(30min內(nèi)) 3.再以重組人尿激酶30mg+0.9NS90ml靜脈滴入(30min內(nèi)) 4.溶栓后以肝素12u/kg/h序貫抗凝維持48小時(shí) 5.患者于3.8晚間23點(diǎn)復(fù)查凝血功能提示APTT:87.3S根據(jù)序貫抗凝標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整肝素以10U/k
11、g/h泵入。 溶栓過(guò)程中,患者神志清楚,精神一般,無(wú)頭暈頭痛,患者無(wú)出血,無(wú)明顯再灌注心律失常,未發(fā)生休克,無(wú)一過(guò)性低血壓及過(guò)敏反應(yīng),心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率在58-70次/分左右,血壓100/60mmHg,,溶栓順利。溶栓后2小時(shí)復(fù)查心電圖提示:II III AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較前明顯回落大于50%,溶栓結(jié)束約2小時(shí)后患者胸悶及上頜部疼痛完全較前緩解,每隔6小時(shí)復(fù)查凝血功能,根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量。,1.前降支中段中度狹窄(50%) 2.回旋支中段中度狹窄(70%)om中段嚴(yán)重狹窄(80%) 3.右冠遠(yuǎn)段重度狹窄(80%)伴血栓形成建議行PCI治療,家屬拒絕,建議患者1個(gè)月后復(fù)查冠脈造影檢查
12、,必要時(shí)行冠脈支架植入術(shù)。,3.14 行冠脈造影檢查,3.7 12:04 II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高,3.7 15:17(溶栓后) II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST回落、T波出現(xiàn)倒置,3.7 22:12(溶栓后) II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST回落、T波明顯倒置伴有Q 波形成,3.13 15:25(經(jīng)過(guò)治療后) II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常、T波倒置逐漸恢復(fù)伴有Q波形成,3.17 (3.14日行PCI術(shù)治療) 術(shù)后II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)Q波形成,護(hù)理目標(biāo),病人主訴疼痛程度減輕或消失。 心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素,不發(fā)生心力衰竭。 出血現(xiàn)象能及時(shí)
13、發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。 主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng),活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。 不發(fā)生便秘。 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn),增強(qiáng)治愈疾病的信心。,護(hù)理診斷/措施,1、疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 護(hù)理措施: 休息,協(xié)助病人滿足生活需要, 吸氧2-4L/分,遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化,并記錄。 定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化,詢問(wèn)疼痛是否減輕。 告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如:深呼吸,全身肌肉放松。,2、恐懼 與病情危急、疼痛劇烈有關(guān) 護(hù)理措施: 護(hù)士再配合醫(yī)生搶救的同時(shí),做好病人和家屬的安慰工作。 關(guān)心體貼病人,鼓勵(lì)病人及家屬表達(dá)自己的感受 保持周圍環(huán)境安靜,避免不良刺激加重病人
14、的負(fù)擔(dān) 工作人員應(yīng)沉著冷靜,有條不紊的工作,使病人產(chǎn)生信任感和安全感 不在病人面前談?wù)撈洳∏?,用積極樂(lè)觀的態(tài)度和語(yǔ)言開導(dǎo)病人,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,3、知識(shí)缺乏 護(hù)理措施: 評(píng)估患者的文化水平及理解能力 向患者解釋疾病的發(fā)病機(jī)制,癥狀,體征,病理生理,預(yù)后以及注意事項(xiàng) 囑患者戒煙酒,說(shuō)明煙酒對(duì)心血管的嚴(yán)重危害作用 指導(dǎo)患者建立健康的飲食習(xí)慣,少油膩清淡飲食 告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng) ,囑患者必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥,否者導(dǎo)致血壓波動(dòng),4、心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯 護(hù)理措施: 急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化 建立靜脈通路,遵醫(yī)囑用藥 囑患者臥床休息,避免情
15、緒激動(dòng)或緊張 心肌梗死溶栓治療后24h內(nèi)易發(fā)生心律失常,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況 準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備,5、心輸出量減少 與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān) 護(hù)理措施: 床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓變化 遵醫(yī)囑用藥 每隔半小時(shí)巡視病人,若發(fā)現(xiàn)血壓下降,患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時(shí),即可判斷患者處于休克狀態(tài),應(yīng)積極抗休克治療,6、潛在并發(fā)癥 出血 與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān) 溶栓藥物最常見(jiàn)的表現(xiàn)是出血,主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導(dǎo)管部位的輕度出血 。使用前詳細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)出血史。用藥時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整滴速。用藥后觀察溶栓效果和出血情況 抗
16、凝藥物:低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷,用藥 期間應(yīng)密切觀察病人的出血情況,(一)溶栓前的護(hù)理:,1.遵醫(yī)囑描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 2.遵醫(yī)囑抽血行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、輸血全套的檢查等。 3.遵醫(yī)囑給與阿斯匹林、波立維等藥口服 4.備除顫儀、心電圖機(jī)、微泵、輸液泵 5.、建立靜脈通道:最好在同一上肢建立兩條靜脈通(由于下肢遠(yuǎn)端靜脈的靜脈瓣多、血流緩慢易發(fā)生靜脈炎和血栓,常不作首選,尤其對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針,以免形成血栓栓塞),(二)溶栓時(shí)的護(hù)理:,1.派專人守護(hù),按醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入溶栓藥物。 2.隨時(shí)詢問(wèn)病人的主訴:胸痛有否緩解等。 3.密切觀察生命體征,重點(diǎn)觀察以
17、下幾點(diǎn):心律失常AMI并發(fā)心律失常常發(fā)生在24h之內(nèi)心力衰竭:以左心衰竭為主。血壓監(jiān)測(cè):如果收縮壓低于90mmHg應(yīng)結(jié)合神志意識(shí)的變化、皮膚的顏色、末稍循環(huán)情況等判斷是否休克,如果是休克應(yīng)給予抗休克處理,積極搶救。 4.觀察有無(wú)溶栓并發(fā)癥。 5.關(guān)心病人,做好心理護(hù)理,緩解病員的緊張焦慮的情緒。,(三)溶栓后的護(hù)理,1.繼續(xù)嚴(yán)密觀察病員的生命體征,詢問(wèn)病員的主訴,以及觀察有無(wú)溶栓的并發(fā)癥。 2.遵醫(yī)囑描記心電圖:溶栓開始后 3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖 )。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。(溶栓指南推薦) 3.遵醫(yī)囑抽血復(fù)查心肌
18、酶學(xué)及凝血常規(guī)等 4.預(yù)防并發(fā)癥 在溶栓成功的基礎(chǔ)上,病情穩(wěn)定至少 7天以后, 可行冠脈造影術(shù),PICA,PCI和冠脈支架植入術(shù)。,術(shù)后護(hù)理,P1:有出血的危險(xiǎn)(腹膜后出血、局部血腫、局部顯性出血、胃腸道出血、血尿等) 與使用抗凝藥物,股動(dòng)脈穿刺傷口有關(guān) I 患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的先兆,及時(shí)協(xié)助處理 O:1、休息制動(dòng):臥床休息24小時(shí),術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)6-12小時(shí)。 2、拔管壓迫:動(dòng)脈鞘管保留4-12小時(shí),ACT180秒后拔管、壓迫止血,后彈性繃帶加壓包扎6-12小時(shí),沙袋壓迫12-24小時(shí)。 3、觀察穿刺局部情況,傷口敷料是否干凈,傷口周圍皮膚有無(wú)瘀斑、血腫等,密切觀察病人皮膚黏膜及各臟有否
19、出血現(xiàn)象,有無(wú)牙齦、鼻出血,大小便性狀。 4、定時(shí)、定量準(zhǔn)時(shí)使用抗凝藥物。,術(shù)后護(hù)理,P2:栓塞 O局部觀察:術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及術(shù)側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及疼痛情況(雙下肢體對(duì)比)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,協(xié)助處理。,術(shù)后護(hù)理,P3:尿潴留 系因病人不習(xí)慣床上解小便而引起 1、做好心理疏導(dǎo),解除床上排便時(shí)的緊張心理 2、誘導(dǎo)排尿,如溫水沖洗會(huì)陰、聽(tīng)流水聲、熱敷,或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓 3、以上措施均無(wú)效時(shí)行導(dǎo)尿術(shù),術(shù)后護(hù)理,P4:造影劑反應(yīng) 1、鼓勵(lì)病人多飲水,一般飲水5001000ml,宜清淡、易消化,配制營(yíng)養(yǎng)餐,避免過(guò)飽。 2、記出入量:嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。,術(shù)后護(hù)理,P5:腰酸、腹脹 多數(shù)由于術(shù)后要求平臥,術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)所致,應(yīng)告訴患者當(dāng)起床能活動(dòng)后腰酸、腹脹的癥狀會(huì)自然消失,同時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體,床頭可抬高1530度。,術(shù)后護(hù)理,P6:心律失常 1. 儀器監(jiān)測(cè):持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情 況,每1530分鐘記錄一次。 2. 搶救準(zhǔn)備:備好急救藥品及器材(除顫儀、臨時(shí)起搏器、IABP儀等),隨時(shí)準(zhǔn)備搶 救。 3. 保持大便通暢,必要時(shí)用緩瀉劑。 4. 雙路保持:24小時(shí)內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢,根據(jù)需要可硝酸甘油及肝素鈉靜滴治療。 5. 癥狀觀察:觀察有無(wú)胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱
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