急性下壁心肌梗死的溶栓及造影的護(hù)理.ppt

1、急性心肌梗死的護(hù)理查房,心 內(nèi) 科 2017年4月,查房目的,查房?jī)?nèi)容,1 PCI術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的 管理,心臟血管解剖圖,定義,急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性，持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧１静≡跉W美最常見(jiàn)，美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死。中國(guó)近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)至少50萬(wàn)，現(xiàn)患至少200萬(wàn)?？煞譃镾T段抬高型急性心梗和非ST段抬高型急性心梗。,病因與發(fā)病機(jī)制,本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和

2、心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌持續(xù)缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心梗。 心梗的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，是血管腔完全閉塞,誘 因,（1）工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)（心肌耗氧增加）。 （2）精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)（交感神經(jīng)興奮冠脈收縮） （3）飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)（血脂濃度增高，血栓易形成） （4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。 （5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走（血壓升高、心肌缺血） （6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常（可能觸發(fā)粥樣斑塊破裂）,如何診斷,臨床表現(xiàn),心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期

3、前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。,疼痛：是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見(jiàn)于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見(jiàn)頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。,臨 床 表

4、 現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快 胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛 低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽 體征：通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降,心電圖成份的組成及各波段的測(cè)量,心電圖演變,1，ST段弓背向上抬高 2，冠狀T，T波倒置 3，病理性Q波,心肌酶的改變,心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）,是目前診斷 AMI 診的生化 金指標(biāo) ,治療要點(diǎn),一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。二、對(duì)癥處理：（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌

5、注杜冷丁50100mg,或嗎啡510mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。,治療要點(diǎn),三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.溶血栓治療（在癥狀發(fā)生后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無(wú)禁忌癥均可考慮溶栓治療）：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包

6、括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）。,病史匯報(bào),53床，江同英，患者女性，75歲，住院號(hào)：201702310。主因“持續(xù)性胸悶伴下頜部疼痛約6小時(shí)”入院。患者約6小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性胸悶，呈壓榨性悶脹感，范圍約巴掌大小，伴全身大汗及呼吸急促，伴下頜部疼痛，無(wú)后背部疼痛、無(wú)肩部、上肢放射痛，休息后癥狀未見(jiàn)明顯改變，遂由家人陪同急來(lái)我院。門診行心電圖檢查提示:“II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高”，考慮“急性下壁心肌梗死”，立即予以辦理住院接受治療，發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭痛耳鳴，近

7、段時(shí)間飲食、大小便、睡眠正常。,3月7日門診發(fā)病約6小時(shí)心電圖提示：1、竇性心律2、下壁ST段抬高3、ST-T改變（II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高）。入院復(fù)查十八導(dǎo)心電圖較前存在演變。,T: 365、P:80次/分、R:22次/分、BP:170/110 mmHg 。神志清楚，精神一般，輪椅推入病房，查體不合作，口唇不甘，頸靜脈不張，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在干濕性啰音，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)明顯浮腫。,病史匯報(bào),既往有：“腦梗死、老慢支”病史10余年，否認(rèn)有“糖尿病、高血脂”病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。,個(gè)人史：生于本地，患者有

8、50年煙齡，每日20支左右，未戒，偶有飲酒，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。,家族史：否認(rèn)其他家族性遺傳病史。,門診發(fā)病約6小時(shí)心電圖,血清的改變,心梗三聯(lián)cTnI:1ng/ml CKMB：8.3ng/ml My0: 86ng/ml 血常規(guī)WBC:11.75109/L N%:89.7% 心肌酶譜AST:41U/L 急診生化BG:11.8mmol/L CREA:34umo/L 凝血功能FTB:1.99h/L,診斷,1.急性下壁心肌梗死 killipIII級(jí) 2.慢性支氣管炎急性發(fā)作 3.腦梗死,治療,醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化，吸氧，嚼服“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷”后，繼

9、續(xù)兩藥抗血小板聚集、“阿托伐他汀”穩(wěn)定斑塊保護(hù)血管內(nèi)皮、“培哚普利”降壓、“美托洛爾”控制心室率、改善心肌供氧、“雷貝拉唑”“蘭索拉唑”抑酸護(hù)胃、“曲美他嗪”改善胸悶癥狀、“丹紅”活血化瘀、“二丁環(huán)磷腺苷鈣”營(yíng)養(yǎng)心肌、“馬來(lái)酸桂哌齊特”擴(kuò)張血管、補(bǔ)鉀軟便治療，維持“硝酸甘油”擴(kuò)冠。與患者家屬溝通說(shuō)明該病首選急診PCI治療，建議轉(zhuǎn)至外院，患者家屬簽字拒絕。同時(shí)再次溝通說(shuō)明（告知溶栓適應(yīng)癥、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等）并經(jīng)同意后給予“重組人尿激酶原”溶栓治療。要求患者絕對(duì)臥床休息，床上練習(xí)大小便，保持大便通暢，避免情緒激動(dòng)；急性血常規(guī)、急診生化、凝血系列、肌酶譜，復(fù)查18導(dǎo)心電圖，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、心電活動(dòng)、出入

10、量變化。追蹤心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、心電圖變化，擇期行冠脈造影檢查?？紤]患者為AMI病人，隨時(shí)可能出現(xiàn)惡性心律失常、心臟破裂、心衰、心源性休克、猝死可能，醫(yī)囑下病危通知，與患者及其家屬說(shuō)明溝通病情，對(duì)方表示理解并簽署相關(guān)知情同意書。,溶栓治療,1.先以60u/kg給予普通肝素（3000u）靜脈注入 2.后以重組人尿激酶20mg+0.9NS10ml靜脈注入（30min內(nèi)） 3.再以重組人尿激酶30mg+0.9NS90ml靜脈滴入（30min內(nèi)） 4.溶栓后以肝素12u/kg/h序貫抗凝維持48小時(shí) 5.患者于3.8晚間23點(diǎn)復(fù)查凝血功能提示APTT:87.3S根據(jù)序貫抗凝標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整肝素以10U/k

11、g/h泵入。 溶栓過(guò)程中，患者神志清楚，精神一般，無(wú)頭暈頭痛，患者無(wú)出血，無(wú)明顯再灌注心律失常，未發(fā)生休克，無(wú)一過(guò)性低血壓及過(guò)敏反應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率在58-70次/分左右，血壓100/60mmHg,，溶栓順利。溶栓后2小時(shí)復(fù)查心電圖提示：II III AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較前明顯回落大于50%，溶栓結(jié)束約2小時(shí)后患者胸悶及上頜部疼痛完全較前緩解，每隔6小時(shí)復(fù)查凝血功能，根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量。,1.前降支中段中度狹窄（50%） 2.回旋支中段中度狹窄（70%）om中段嚴(yán)重狹窄（80%） 3.右冠遠(yuǎn)段重度狹窄（80%）伴血栓形成建議行PCI治療，家屬拒絕，建議患者1個(gè)月后復(fù)查冠脈造影檢查

12、，必要時(shí)行冠脈支架植入術(shù)。,3.14 行冠脈造影檢查,3.7 12:04 II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高,3.7 15:17（溶栓后） II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST回落、T波出現(xiàn)倒置,3.7 22:12（溶栓后） II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST回落、T波明顯倒置伴有Q 波形成,3.13 15:25（經(jīng)過(guò)治療后） II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常、T波倒置逐漸恢復(fù)伴有Q波形成,3.17 （3.14日行PCI術(shù)治療） 術(shù)后II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)Q波形成,護(hù)理目標(biāo),病人主訴疼痛程度減輕或消失。 心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 出血現(xiàn)象能及時(shí)

13、發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。 主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。 不發(fā)生便秘。 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。,護(hù)理診斷/措施,1、疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 護(hù)理措施： 休息，協(xié)助病人滿足生活需要， 吸氧2-4L/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化，并記錄。 定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)疼痛是否減輕。 告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。,2、恐懼 與病情危急、疼痛劇烈有關(guān) 護(hù)理措施： 護(hù)士再配合醫(yī)生搶救的同時(shí)，做好病人和家屬的安慰工作。 關(guān)心體貼病人，鼓勵(lì)病人及家屬表達(dá)自己的感受 保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激加重病人

14、的負(fù)擔(dān) 工作人員應(yīng)沉著冷靜，有條不紊的工作，使病人產(chǎn)生信任感和安全感 不在病人面前談?wù)撈洳∏?，用積極樂(lè)觀的態(tài)度和語(yǔ)言開導(dǎo)病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,3、知識(shí)缺乏 護(hù)理措施： 評(píng)估患者的文化水平及理解能力 向患者解釋疾病的發(fā)病機(jī)制，癥狀，體征，病理生理，預(yù)后以及注意事項(xiàng) 囑患者戒煙酒，說(shuō)明煙酒對(duì)心血管的嚴(yán)重危害作用 指導(dǎo)患者建立健康的飲食習(xí)慣，少油膩清淡飲食 告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng) ，囑患者必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，否者導(dǎo)致血壓波動(dòng),4、心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯 護(hù)理措施： 急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥 囑患者臥床休息，避免情

15、緒激動(dòng)或緊張 心肌梗死溶栓治療后24h內(nèi)易發(fā)生心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況 準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備,5、心輸出量減少 與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān) 護(hù)理措施： 床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓變化 遵醫(yī)囑用藥 每隔半小時(shí)巡視病人，若發(fā)現(xiàn)血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時(shí)，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，應(yīng)積極抗休克治療,6、潛在并發(fā)癥 出血 與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān) 溶栓藥物最常見(jiàn)的表現(xiàn)是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導(dǎo)管部位的輕度出血 。使用前詳細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)出血史。用藥時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整滴速。用藥后觀察溶栓效果和出血情況 抗

16、凝藥物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用藥 期間應(yīng)密切觀察病人的出血情況,（一）溶栓前的護(hù)理：,1.遵醫(yī)囑描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 2.遵醫(yī)囑抽血行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、輸血全套的檢查等。 3.遵醫(yī)囑給與阿斯匹林、波立維等藥口服 4.備除顫儀、心電圖機(jī)、微泵、輸液泵 5.、建立靜脈通道：最好在同一上肢建立兩條靜脈通(由于下肢遠(yuǎn)端靜脈的靜脈瓣多、血流緩慢易發(fā)生靜脈炎和血栓，常不作首選，尤其對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，以免形成血栓栓塞),(二)溶栓時(shí)的護(hù)理：,1.派專人守護(hù)，按醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入溶栓藥物。 2.隨時(shí)詢問(wèn)病人的主訴：胸痛有否緩解等。 3.密切觀察生命體征,重點(diǎn)觀察以

17、下幾點(diǎn):心律失常AMI并發(fā)心律失常常發(fā)生在24h之內(nèi)心力衰竭：以左心衰竭為主。血壓監(jiān)測(cè)：如果收縮壓低于90mmHg應(yīng)結(jié)合神志意識(shí)的變化、皮膚的顏色、末稍循環(huán)情況等判斷是否休克，如果是休克應(yīng)給予抗休克處理，積極搶救。 4.觀察有無(wú)溶栓并發(fā)癥。 5.關(guān)心病人，做好心理護(hù)理，緩解病員的緊張焦慮的情緒。,（三)溶栓后的護(hù)理,1.繼續(xù)嚴(yán)密觀察病員的生命體征，詢問(wèn)病員的主訴，以及觀察有無(wú)溶栓的并發(fā)癥。 2.遵醫(yī)囑描記心電圖：溶栓開始后 3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖 )。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。（溶栓指南推薦） 3.遵醫(yī)囑抽血復(fù)查心肌

18、酶學(xué)及凝血常規(guī)等 4.預(yù)防并發(fā)癥 在溶栓成功的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定至少 7天以后， 可行冠脈造影術(shù),PICA,PCI和冠脈支架植入術(shù)。,術(shù)后護(hù)理,P1:有出血的危險(xiǎn)（腹膜后出血、局部血腫、局部顯性出血、胃腸道出血、血尿等） 與使用抗凝藥物，股動(dòng)脈穿刺傷口有關(guān) I 患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的先兆，及時(shí)協(xié)助處理 O：1、休息制動(dòng)：臥床休息24小時(shí)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)6-12小時(shí)。 2、拔管壓迫：動(dòng)脈鞘管保留4-12小時(shí)，ACT180秒后拔管、壓迫止血，后彈性繃帶加壓包扎6-12小時(shí)，沙袋壓迫12-24小時(shí)。 3、觀察穿刺局部情況，傷口敷料是否干凈，傷口周圍皮膚有無(wú)瘀斑、血腫等，密切觀察病人皮膚黏膜及各臟有否

19、出血現(xiàn)象，有無(wú)牙齦、鼻出血，大小便性狀。 4、定時(shí)、定量準(zhǔn)時(shí)使用抗凝藥物。,術(shù)后護(hù)理,P2:栓塞 O局部觀察：術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及術(shù)側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及疼痛情況（雙下肢體對(duì)比）。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。,術(shù)后護(hù)理,P3:尿潴留 系因病人不習(xí)慣床上解小便而引起 1、做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時(shí)的緊張心理 2、誘導(dǎo)排尿，如溫水沖洗會(huì)陰、聽(tīng)流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓 3、以上措施均無(wú)效時(shí)行導(dǎo)尿術(shù),術(shù)后護(hù)理,P4:造影劑反應(yīng) 1、鼓勵(lì)病人多飲水，一般飲水5001000ml，宜清淡、易消化，配制營(yíng)養(yǎng)餐，避免過(guò)飽。 2、記出入量：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。,術(shù)后護(hù)理,P5:腰酸、腹脹 多數(shù)由于術(shù)后要求平臥，術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)所致，應(yīng)告訴患者當(dāng)起床能活動(dòng)后腰酸、腹脹的癥狀會(huì)自然消失，同時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，床頭可抬高1530度。,術(shù)后護(hù)理,P6:心律失常 1. 儀器監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情 況，每1530分鐘記錄一次。 2. 搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時(shí)起搏器、IABP儀等），隨時(shí)準(zhǔn)備搶 救。 3. 保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。 4. 雙路保持：24小時(shí)內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢，根據(jù)需要可硝酸甘油及肝素鈉靜滴治療。 5. 癥狀觀察：觀察有無(wú)胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱