監(jiān)理工作用表

1、福建省雙永高速公路龍巖段施工放樣報驗(yàn)單 監(jiān)表1承包單位：中鐵七局集團(tuán)有限公司 合同號：監(jiān)理單位：廈門路橋咨詢監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)合同要求，現(xiàn)已完成 聯(lián)金隧道右線YK163+890、YK163+880段洞身斷面檢測 施工放樣工作，清單如下，請予查驗(yàn)。 承包人： 日期： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注YK163+880洞 身初期支護(hù)斷面檢測YK163+890洞 身初期支護(hù)斷面檢測附件測量及放樣資料目錄（資料附后）：1、斷面檢測圖；結(jié)論：監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段分項(xiàng)工程開工申請批復(fù)單 監(jiān)表2承包單位：中鐵七局集團(tuán)

2、有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：開工項(xiàng)目：水泥穩(wěn)定碎石底基層樁 號：K152+800-K172+607申請開工日期：計(jì)劃完工日期：此項(xiàng)工程施工技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：致監(jiān)理工程師：上述分項(xiàng)工程已具備條件，申請開工。承包人： 日期： 年 月 日附件施工方案監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日結(jié)論：駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人每周工作計(jì)劃 監(jiān)表3承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工作計(jì)劃日期：承包人遞交日期：監(jiān)理收到日期：簽字：簽字：計(jì)劃施工項(xiàng)目施工項(xiàng)目說明申請監(jiān)理安排樁號部位日期檢查試驗(yàn)測量

3、駐地監(jiān)理工程師意見：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段監(jiān) 理 日 報 監(jiān)表4承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱：氣溫：最高： 最低：工程地點(diǎn)：氣象：降雨量：完成工程數(shù)量：工地分段人員工種工地分段總數(shù)樁號數(shù)量樁號數(shù)量總 計(jì)設(shè)備名稱型 號在場數(shù)量工作數(shù)量停置數(shù)量設(shè)備停置原因備 注檢查和試驗(yàn)：材料進(jìn)場和儲存：監(jiān)理評述：駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日說明：本表由業(yè)主、總監(jiān)理工程師或駐地監(jiān)理工程師決定使用時期、使用部位及報送范圍。福建省雙永高速公路龍巖段檢驗(yàn)申請批復(fù)單 監(jiān)表5承包單位：中鐵七局集團(tuán)有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：工程

4、項(xiàng)目聯(lián)金隧道工程地點(diǎn)及樁號YK163+876.1ZK163+916具體部位洞 身檢驗(yàn)內(nèi)容砂漿強(qiáng)度、管底高程、管徑要求到現(xiàn)場檢驗(yàn)時間：2010.01.03承包人遞交日期、時間和簽字：專業(yè)監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字：專業(yè)監(jiān)理工程師檢查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日本項(xiàng)目可以繼續(xù)進(jìn)行:下一道_ _工序。質(zhì)量證明附件： 檢表-14駐地監(jiān)理工程師意見：簽字： 日期：承包人收到日期： 簽字： 福建省雙永高速公路龍巖段監(jiān)理工作指令 監(jiān)表6承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程項(xiàng)目結(jié)構(gòu)名稱現(xiàn)場位置上述工程的實(shí)施存在如下問題：對上述工程采取以下處理措施： 附件承包人：日期： 年 月 日總監(jiān)

5、理工程師：日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段業(yè)主工作指令 監(jiān)表7承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程項(xiàng)目結(jié)構(gòu)名稱現(xiàn)場位置上述工程的實(shí)施存在如下問題：對上述工程采取以下處理措施： 附件承包人：日期： 總監(jiān)理工程師：日期： 業(yè)主代表：日期： 福建省雙永高速公路龍巖段工程索賠意向申請單 監(jiān)表8承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師因 原因，根據(jù)合同規(guī)定，申請索賠金額或工期 。索賠類型：索賠項(xiàng)目：索賠申請所依據(jù)的合同條款：附件：索賠的證據(jù)和資料承包人遞交日期： 簽字：專業(yè)監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：駐地監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：總監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：福建省雙永

6、高速公路龍巖段索賠時間/金額審批表 監(jiān)表9承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：索賠項(xiàng)目：上報日期：收受日期：申報延期天數(shù)：申請索賠金額：批準(zhǔn)延期天數(shù)：批準(zhǔn)索賠金額：索賠金額和延期累計(jì)：截止目前索賠累計(jì) 此項(xiàng)索賠 所有索賠累計(jì)金額/天數(shù)金額/天數(shù)金額/天數(shù) + =駐地監(jiān)理工程師：簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主： 簽字： 日期： 年 月 日附件：福建省雙永高速公路龍巖段工地會議紀(jì)要 監(jiān)表10承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：時 間： 地 點(diǎn)：主持人：參加者監(jiān)理人員承包人其它人員記錄整理人： 本次紀(jì)要共 頁抄送：總監(jiān)理工程師： 日 期：承 包 人：

7、 日 期：說明：會議紀(jì)要正文附后。福建省雙永高速公路龍巖段中間交工證書 監(jiān)表11承包單位：中鐵七局集團(tuán)有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：下列工程已完，申請交驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步_ _工序。工程內(nèi)容：附件：樁號日期承包人簽字監(jiān)理工程師收件日期： 簽字：結(jié)論：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日承包人收件日期： 簽字：福建省雙永高速公路龍巖段分包申請報告單 監(jiān)表12承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：分包理由：附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、能力、質(zhì)量、信譽(yù)、財務(wù)、設(shè)備、主要人員等資料納入填表說明 承包人： 日期： 年 月 日分包單位名稱：分包單位負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目編號分包工程

8、名稱單位數(shù)量單價分包金額點(diǎn)合同總金額的比例(%)合 計(jì)分包工程計(jì)劃開工日期：分包工程計(jì)劃交工日期：總監(jiān)理工程師審查意見： 簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主審批意見： 簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程暫時停工指令 監(jiān)表13承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：停工依據(jù)：停工范圍：停工原因：停工日期： 年 月 日 時停工后應(yīng)做如下處理：總（駐地）監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日承包人：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段復(fù) 工 指 令 監(jiān)表14承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：復(fù)工依據(jù)：復(fù)工范圍：復(fù)工原因：復(fù)工日期： 年 月 日 時復(fù)工后應(yīng)做如下處

9、理：總（駐地）監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日承包人：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程質(zhì)量事故處理報告單 監(jiān)表15承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱：事故時間：工程樁號：事故內(nèi)容、原因、性質(zhì)：造成損失：應(yīng)急措施：處理意見：承包人：簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程交工證書 監(jiān)表16承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：本證書包括的工程：本證書未包括的工程（遺留未完工程）：檢查人（單位）：合同交接日期年 月 日實(shí)際交接日期年 月 日我們保證在缺陷責(zé)任期內(nèi)按批準(zhǔn)的計(jì)劃，完成本證書所列遺留未完工

10、程。承包人： 日期： 年 月 日設(shè)計(jì)代表： 簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主： 簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程缺陷責(zé)任期終止證書 監(jiān)表17承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責(zé)任終止證明簽發(fā)日期年 月 日實(shí)際缺陷責(zé)任終止證明簽發(fā)日期年 月 日承包人：簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人主要人員上崗申請批復(fù)單 監(jiān)表18承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)投標(biāo)承諾及合同要求，

11、本項(xiàng)目部下列人員已到崗，請予審查批準(zhǔn)上崗。 承包人： 日期： 年 月 日姓 名本工程擬擔(dān)任職務(wù)職稱畢業(yè)學(xué)校、專業(yè)、時間專業(yè)工作年限附件人員相關(guān)證件復(fù)印件：1、人員簡歷表2、身份證、畢業(yè)證、職稱證、資格證（如有）駐地監(jiān)理工程師意見：駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段開工預(yù)付款申請批復(fù)單 監(jiān)表19承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)合同要求，我部已提交了履約擔(dān)保和簽訂了合同協(xié)議書并提交了開工預(yù)付款擔(dān)保，現(xiàn)申請支付開工動員預(yù)付款 %計(jì)人民幣 請予以審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件1、履約擔(dān)保

12、2、合同協(xié)議書3、開工預(yù)付款擔(dān)保4、進(jìn)場主要設(shè)備/構(gòu)配件報驗(yàn)單合同計(jì)量監(jiān)理工程師意見：合同計(jì)量監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日業(yè)主： 業(yè)主： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段總體施工進(jìn)度計(jì)劃申報批復(fù)單 監(jiān)表20承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)合同要求，現(xiàn)提交本項(xiàng)目工程總體進(jìn)度計(jì)劃，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件總體施工進(jìn)度計(jì)劃總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段總體實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)申請批復(fù)單 監(jiān)表21承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工

13、程師 根據(jù)合同要求，現(xiàn)提交本項(xiàng)目工程總體施工組織設(shè)計(jì)，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件總體施工組織設(shè)計(jì)總監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段合同段總體工程開工申請批復(fù)單 監(jiān)表22承包單位：中鐵七局集團(tuán)有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：合同段全稱福建省雙永高速公路龍巖段路面工程A8合同段工程地點(diǎn)主要工程數(shù)量路基土石方 m3；橋梁 米/座；隧道 米/座。致：監(jiān)理工程師由 承擔(dān)的 合同段工程已經(jīng)完成以下開工前準(zhǔn)備工作事項(xiàng)：1、2、3、根據(jù)合同和監(jiān)理工作程序要求，現(xiàn)申請本合同段總體工程開工，請予審核批準(zhǔn)！承包人： 日

14、期： 年 月 日附件開工前準(zhǔn)備工作材料1、總體實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)審批文件；2、臨時工程及臨時設(shè)施建設(shè)情況； 3、生產(chǎn)要素進(jìn)場（到位）一覽表； 4、試驗(yàn)準(zhǔn)備工作情況；抄送：福建省雙永高速公路龍巖段進(jìn)場設(shè)備/構(gòu)配件報驗(yàn)單 監(jiān)表23承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場，請查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予在_工程中使用。 承包人： 日期： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量計(jì)劃進(jìn)場日期技術(shù)狀況擬用何處備注壓路機(jī)推土機(jī)平地機(jī)挖掘機(jī)濕噴機(jī)襯砌臺車水泥砼模板水泥砼泵送車架橋機(jī)腳手架龍門架貝雷片以上設(shè)備，經(jīng)查驗(yàn)：1、性能、數(shù)量滿足施工需要，準(zhǔn)予使用的設(shè)備為： 。2、性能不符合施工需要，

15、由承包人更換后再報設(shè)備為： 。3、數(shù)量或能力不足，需承包人補(bǔ)充的設(shè)備為： 。駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工藝(標(biāo)準(zhǔn))試驗(yàn)結(jié)果批復(fù)單 監(jiān)表24承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：試驗(yàn)項(xiàng)目：施工樁號或部位：試驗(yàn)結(jié)果：附件：試驗(yàn)報告及相關(guān)附件資料承包人： 日期： 監(jiān)理意見：試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：監(jiān)理意見：駐地監(jiān)理工程師： 日期： 福建省雙永高速公路龍巖段建筑材料進(jìn)場申請批復(fù)單 監(jiān)表25承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：試驗(yàn)監(jiān)理工程師下列建筑材料計(jì)劃進(jìn)場，經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗(yàn)證，并申請準(zhǔn)予進(jìn)場。承包人： 日期： 年 月 日材料名稱材料來

16、源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（擬用在何工程或部位）本批計(jì)劃進(jìn)場材料數(shù)量計(jì)劃進(jìn)場日期承包人的試驗(yàn)試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點(diǎn)、日期試驗(yàn)日期、操作人試驗(yàn)結(jié)果附件1、材料出廠質(zhì)量保證書；2、成品原材料質(zhì)量檢驗(yàn)報告（如有）；3、材料自檢報告。監(jiān)理意見：試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段建筑材料報驗(yàn)單 監(jiān)表26承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：試驗(yàn)監(jiān)理工程師下列建筑材料已進(jìn)場，經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗(yàn)證，并申請準(zhǔn)予使用。承包人： 日期： 年 月 日材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料批號材料規(guī)格用途（擬用在何工程或部位）本批材料數(shù)量進(jìn)場日期承包人的試驗(yàn)試樣來源取樣方式試樣

17、數(shù)量取樣地點(diǎn)、日期試驗(yàn)日期、操作人試驗(yàn)結(jié)果附件1、材料出廠質(zhì)量保證書；2、成品原材料質(zhì)量檢驗(yàn)報告（如有）；3、材料自檢報告。監(jiān)理意見：試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段分部工程開工申請批復(fù)單 監(jiān)表27承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：申請開工項(xiàng)目：樁 號：申請開工日期：計(jì)劃完工日期：此項(xiàng)工程施工技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：致：監(jiān)理工程師上述分部工程已具備條件，申請開工。承包人： 日期： 年 月 日附件1、工程概況：工程部位、工程特點(diǎn)、工程數(shù)量等；2、施工組織設(shè)計(jì)；3、人工、材料、機(jī)械設(shè)備到位情況；4、質(zhì)量、安全、環(huán)保保證措施及責(zé)任人；5、試驗(yàn)情況（附

18、試驗(yàn)報告）。意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：意見：駐地監(jiān)理工程師：日期：結(jié)論：總監(jiān)理工程師：日期：福建省雙永高速公路龍巖段混凝土開盤申請單 監(jiān)表28承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱施工日期樁號及部位設(shè)計(jì)強(qiáng)度設(shè)計(jì)混凝土用量(m3)設(shè)計(jì)塌落度（）抗?jié)B等級配合比報告單編號混凝土設(shè)計(jì)配合比（每方用量，kg/m3）混凝土施工配合比（每方用量，kg/m3）水水泥砂碎石1碎石2外加劑外摻料水水泥砂碎石1碎石2外加劑外摻料水泥品牌、種類強(qiáng)度等級批號外加劑品牌型號廠家及生產(chǎn)批號外摻料品牌型號廠家及生產(chǎn)批號水泥檢驗(yàn)單號砂檢驗(yàn)單號碎石檢驗(yàn)單號外加劑檢驗(yàn)單號外摻料檢驗(yàn)單號攪拌設(shè)備類別混凝土運(yùn)輸方式鋼筋安裝

19、情況模板安裝情況承包人試驗(yàn)員：日期： 質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：福建省雙永高速公路龍巖段承包人旬、月度工作計(jì)劃申報批復(fù)單 監(jiān)表29承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)總體施工進(jìn)度計(jì)劃要求，現(xiàn)提交（時間段） 工作計(jì)劃，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件旬或月度工作計(jì)劃駐地監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人季、半年度、年度工作計(jì)劃申報批復(fù)單 監(jiān)表30承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)總體施工進(jìn)度計(jì)劃要求，現(xiàn)提交（時間段） 工作計(jì)劃，請予審批。 承包人： 日期： 年

20、 月 日附件季、半年度、年度工作計(jì)劃總監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人主要施工人員更換申請批復(fù)單 監(jiān)表31承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：致：業(yè) 主（更換原因）擬更換人員擬代替人員姓名崗位職稱姓名崗位職稱承包人：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日業(yè)主代表：日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人主要施工人員請假申請單 監(jiān)表32承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：致：業(yè) 主（請假原因）擬請假人員及時間姓名崗位擬請假時間請假天數(shù)（天） 月 日至 月 日 月 日至 月 日 月 日至 月 日承包人：日期： 年 月

21、 日總監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日業(yè)主代表：日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段主要設(shè)備退場申請單 監(jiān)表33承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師下列設(shè)備已按合同規(guī)定完成計(jì)劃施工任務(wù)，現(xiàn)申請退場，請予批準(zhǔn)。 承包人： 日期： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量擬退場日期現(xiàn)停放何處備注以上設(shè)備，經(jīng)查驗(yàn)：1、允許退場的設(shè)備有： 。2、不允許退場的設(shè)備有： 。 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日業(yè)主代表意見：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程保險賠償費(fèi)支付申請單 監(jiān)表34承包單位； 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：賠償項(xiàng)目編號賠償項(xiàng)目內(nèi)容承包人申請監(jiān)理工程師審核單價數(shù)量金額單價數(shù)量金額承包人：簽字：日期：總監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：福建省雙永高速公路龍巖段工程數(shù)量現(xiàn)場確認(rèn)單 監(jiān)表35承包單位：中鐵七局集團(tuán)有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：工程名稱樁 號確認(rèn)依據(jù)：施工圖紙：現(xiàn)場確認(rèn)工程數(shù)量、計(jì)算簡圖、詳細(xì)計(jì)算式（情況描述）：參加人員簽字承包人：監(jiān)理工程師：設(shè)計(jì)代表：業(yè)