骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查.ppt

1、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查,骨髓,骨髓:人體的主要造血器官。 組成：由分布于骨小梁之間的基質(zhì)、血管、神經(jīng)、網(wǎng)狀組織和發(fā)育過程中的血細胞組成。,一、血細胞的生成、發(fā)育規(guī)律,造血干細胞的功能特點： 自我更新 多向分化 血細胞的生成：-造血微環(huán)境、造血細胞生長因子 干細胞 祖細胞 各系原始細胞 幼稚細胞 成熟細胞,血細胞的發(fā)育過程,髓系：紅細胞系統(tǒng)(Epo) 粒-單細胞系統(tǒng)：粒系 嗜中性 (GM-CSF) 嗜酸性 嗜堿性 單核系 巨核細胞系統(tǒng)(Meg-CSF和Tpo) 淋系：T淋巴細胞 B淋巴細胞-漿細胞,血細胞發(fā)育中形態(tài)學(xué)演變規(guī)律,細胞的大小及外形 細胞質(zhì) 細胞核 核質(zhì)比例,血細胞發(fā)育、演變規(guī)律圖,原始幼

2、稚（紅系和粒系：早幼、中幼和晚幼）成熟,胞體：大小（巨核細胞：小大,且不規(guī)則） 胞核：大 ?。捍笮。t細胞核消失，巨核細胞：小大） 形 狀：圓不規(guī)則 染色質(zhì)：細致稀疏粗糙致密，淺深 核 仁：多少無 ，清晰模糊消失 胞質(zhì)：數(shù)量：少多 染色：嗜堿、深染嗜堿、淡染嗜酸、淡染（單核細 胞和淋巴細胞仍嗜堿） 特殊物質(zhì)（血紅蛋白、特殊顆粒等）：無少多 核/質(zhì)：大小（核大質(zhì)少核小質(zhì)多），巨核細胞則相反。,二、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查方法和內(nèi)容,骨髓涂片-骨髓穿刺術(shù) 骨髓活檢-骨髓活組織檢查術(shù),骨髓涂片檢查,低倍鏡檢查： 1.確定取材和涂片、染色是否滿意 2.判斷骨髓增生程度 3.巨核細胞計數(shù) 4.觀察有無異常細胞

3、 油鏡檢查： 1.有核細胞分類計數(shù) 2.觀察細胞形態(tài),骨髓涂片鏡檢結(jié)果分析,骨髓增生程度：有核細胞與成熟紅細胞比值 各系細胞及其各發(fā)育階段細胞的比例、形態(tài) 各系細胞比例改變的臨床意義 有無特殊細胞及寄生蟲,增生程度 有核細胞/成熟紅 有核細胞% 常見疾病,極度活躍 1:1 50%以上 各類型白血病,明顯活躍 1:10 10%以上 各類型白血病、 增生性貧血、ITP,增生活躍 1:20 5%左右 正常骨髓或某些貧血,增生減低 1:50 1%以下 再障、粒缺或 粒細胞減少癥,增生極度減低 1:300 0.5%以下 再障,骨髓增生程度5級,骨髓各系細胞比例的正常范圍,粒系：50-60%，原粒1% 早

4、幼粒5%； 紅系：20%， 淋巴系：20% 單核細胞系：4% 漿細胞系統(tǒng)：2% 巨核細胞：7-35個 其他細胞：極少量,骨髓各系細胞比例改變的臨床意義,（一）粒細胞系統(tǒng)granulocytes,（1）粒系細胞增多 各型粒細胞性白血病 急性炎癥和感染性疾病 類白血病反應(yīng) （2）粒系細胞減少 再生障礙性貧血 粒細胞缺乏或減少癥,（二）紅細胞系統(tǒng)erythron,（1）紅系細胞增多 增生性貧血 急性紅白血病 真性紅細胞增多癥 （2）紅系細胞減少 再生障礙性貧血(純紅再障),（三）粒/紅比例(G/E ),參考值為2-4：1 比例正常：正常人骨髓；兩系細胞同時或成比例增多或減少，如再生障礙性貧血、骨髓纖

5、維化、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等。,G/E,比例增加： G/E 5:1粒系細胞增多 紅系細胞生成受抑 比例減低： G/E 2:1粒系細胞減少紅系細胞增多,（四）淋巴細胞系統(tǒng)lymphocytes,（1）淋巴細胞絕對性增多 急、慢性淋巴細胞性白血病 淋巴瘤 傳染性淋巴細胞增多癥 傳染性單核細胞增多癥 病毒感染 （2）淋巴細胞相對性增多 再生障礙性貧血 粒細胞缺乏或減少癥,（五）單核細胞系統(tǒng)monocytes,增多 急性單核細胞性白血病 急性粒單細胞性白血病 骨髓增生異常綜合征 感染性疾病 自身免疫性疾病 惡性腫瘤,（六）漿細胞系統(tǒng)plasmacytes,增多 多發(fā)性骨髓瘤 漿細胞白血病 巨球蛋白血癥

6、反應(yīng)性漿細胞增多：慢性炎癥，感染，腫瘤，自身免疫性疾病，過敏性疾病 再生障礙性貧血、粒細胞缺乏,（七）巨核細胞系統(tǒng)megakaryocytes,增高： （1）特發(fā)性血小板減少性紫癜， （2）Evans綜合征 （3）骨髓增殖性疾病 （4）脾功能亢進和大出血后 （5）AML-M7 減低：（1）再生障礙性貧血 （2）急性白血病（除外AML-M7） （3）其他骨髓病、放射病 （4）急性感染、中毒,三、血細胞的細胞化學(xué)染色,過氧化物酶（peroxidase，POX ) 蘇丹黑染色（Sudan black B stain，SB） 中性粒細胞堿性磷酸酶(Neutrophli alkaline phospha

7、tase， NAP) 非特異性酯酶染色（NSE）+NaF抑制試驗 糖原染色(periodic acid Schiffs reaction，AS) 鐵染色 酸性磷酸酶染色（acid phosphatase，ACP） 特異性酯酶染色（specific esterase，SE）,POX,【原理】 【結(jié)果】強陽性：胞質(zhì)中藍黑色顆粒粗大而密集 弱陽性：胞質(zhì)中藍黑色顆粒細小而稀疏 陰 性: 胞質(zhì)中無藍黑色顆粒者 【正常參考值】 POX主要存在于粒細胞系統(tǒng)，原粒細胞為陰性,隨細胞的成熟反應(yīng)越強，但嗜堿性粒細胞為陰性。 【臨床意義】 陽性反應(yīng)：急性粒細胞性白血病。 陰性反應(yīng)：急性淋巴細胞性白血病。,SB,【原

8、理】 【結(jié)果和正常參考值】與POX染色大致相同。 【臨床意義】同POX染色反應(yīng)。,NAP,【原理】 【結(jié)果】 NAP主要存在于成熟粒細胞胞漿中，其他血細胞均為陰性反應(yīng)。 【正常參考值】 陽性率：平均為1040 ，以“十” 陽性反應(yīng)為主。 積分值：陽性積分值40 80（分）。,【臨床意義】,慢性粒細胞性白血病與類白血病反應(yīng)的鑒別：CML時NAP活性明顯減低，類白血病反應(yīng)NAP活性極度增高。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿與再生障礙性貧血的鑒別:前者NAP活性減低，后者增高。 急性白血病類型的鑒別：急性淋巴細胞白血病時NAP活性增高，急性粒細胞白血病時減低。 其他血液病：淋巴瘤、骨髓增值性疾病、慢性淋巴細

9、胞性白血病等NAP活性中度增高。 其他情況：腎上腺皮質(zhì)激素功能亢進、妊娠及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素等， NAP積分可增高。,NSE+NaF抑制試驗,【正常參考值】 NSE主要存在于單核細胞中，從原單核細胞到成熟單核細胞逐漸增強，粒細胞一般呈陰性或弱陽性。 【臨床意義】 急性單核細胞性白血病為強陽性，且可被氟 化鈉所抑制。 急性粒細胞性白血病與均為陰性或弱陽性,但 陽性反應(yīng)不被氟化鈉所抑制。 急性淋巴細胞性白血病為陰性反應(yīng)。,PAS,【正常參考值】 有核紅細胞呈陰性反應(yīng)； 淋巴細胞多呈陰性，少數(shù)弱陽性； 粒系中，原粒細胞糖原染色（），早幼粒以下階段為（+），逐漸增強； 單核細胞呈弱陽性反應(yīng) 巨

10、核細胞和血小板呈陽性反應(yīng),【臨床意義】,鑒別紅白血病與其他幼紅細胞增多的疾?。杭t白血病時幼紅細胞的PAS染色呈強陽性反應(yīng)，積分值增高。 鑒別良性與惡性淋巴細胞增生性疾病：惡性淋巴細胞增生性疾病，其淋巴細胞的PSA染色積分值增高；病毒感染等淋巴細胞良性增生時，淋巴細胞積分值正常。,三種急性白血病類型的鑒別： 急性粒細胞白血病時，原始及幼稚粒細胞PAS染 色常呈陰性反應(yīng)； 急性淋巴細胞白血病時，原始及幼稚淋巴細胞常 呈陽性反應(yīng)，陽性物質(zhì)呈粗顆?；驂K狀； 急性單核細胞白血病時，原始及幼稚單核細胞多 呈強陽性反應(yīng)，陽性物質(zhì)呈均勻彌漫或細顆 粒狀。,鑒別某些細胞類型： （1）不典型的巨核細胞與李-斯（R

11、eed-sternberg）細胞的鑒別：前者呈陽性反應(yīng)，后者一般為陰性或弱陽性反應(yīng)。 （2）高雪細胞與尼曼匹克細胞的鑒別：前者呈陽性反應(yīng)，后者一般為陰性或弱陽性反應(yīng)。 （3）腺癌細胞呈強陽性反應(yīng)，骨髓轉(zhuǎn)移時有助于與白血病細胞的鑒別。,細胞化學(xué)染色,急淋 急粒 急單 過氧化物酶 （-） 分化差的原始細胞 （-）（ ） （POX） （-）（+） 分化好的幼稚細胞 （+）（+） 糖原染色 粗顆粒或塊狀 彌漫性淡紅色 淡紅色細顆粒狀 （PAS） （+） （-）/（ ） （+） 非特異酯酶 （-） NaF抑制不敏感 可被NaF抑制 （NSE） （-）（+） （+）（+） 堿性磷酸酶 增加 減少或（-）

12、正常或增加 （NAP） PAS（糖原染色）用于鑒別紅白血病M6（強陽性）和巨幼貧,鐵染色,【結(jié)果】 細胞外鐵：按陽性強度（藍色物質(zhì)、藍色顆粒、藍色小珠）分為5級。 細胞內(nèi)鐵：以鐵粒幼細胞所占的百分率表示。 環(huán)狀鐵粒幼細胞：10個以上的粗大鐵粒，環(huán)繞細胞核排列超過核周徑的2/3以上。,【參考值】 細胞外鐵：一般為+或+ 細胞內(nèi)鐵：陽性率為20-90，平均為65%。細胞漿內(nèi)常見15個鐵染色顆粒。,【臨床意義】 缺鐵性貧血：細胞外鐵明顯降低或消失，細胞內(nèi)鐵陽性率減低，常15%，細胞漿內(nèi)鐵粒變小、變淡。 非缺鐵性貧血：惡性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血時，細胞外鐵多為+到+，細胞內(nèi)鐵陽性率增加。 鐵

13、粒幼細胞性貧血：細胞內(nèi)鐵陽性率明顯增加，并可見到環(huán)狀鐵粒幼細胞。,ACP,毛細胞呈陽性反應(yīng)且不為L-酒石酸所抑制，有助于毛細胞白血病的診斷。 鑒別T淋巴細胞與B淋巴細胞。 鑒別高雪病和尼曼-匹克病:前者呈陽性反應(yīng)，后者為陰性。 網(wǎng)狀細胞、吞噬細胞、組織細胞和單核細胞均呈陰性反應(yīng)。,SE,急性粒細胞性白血病呈強陽性反應(yīng) 急性單核細胞白血病和急性淋巴細胞白血病均呈陰性反應(yīng) 急性粒-單核細胞性白血病時，白血病細胞部分陽性，部分陰性,四、常見血液病血液學(xué)特點,（一）貧血,按照病因和發(fā)病機制：造血不良性貧血 、溶血性貧血及失血性貧血 按照細胞形態(tài)特點：大細胞性、正常細胞性、小細胞及小細胞低色素性。 按照

14、骨髓增生情況： 增生性貧血：包括缺鐵性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血和巨幼細胞性貧血。 增生不良性貧血：主要為再生障礙性貧血。,缺鐵性貧血（iron deficiency anemia),最常見 鐵缺乏,缺鐵性貧血血象特點,Hb、RBC均減少，以血紅蛋白減少更為明顯； 成熟紅細胞大小不一，以小為主，中空區(qū)擴大； 網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度增多； 粒細胞、血小板正常。若由于寄生蟲所致，如鉤蟲病，嗜酸粒細胞增多。,IDA,缺鐵性貧血骨髓象特點,增生活躍或明顯活躍，粒紅比值減低，有核紅細胞增多。 紅系增生明顯，以中、晚幼細胞為主，“老核幼漿”。成熟紅細胞體積小，中空區(qū)擴大。 粒系和巨核細胞變化不大，基本

15、正常。,巨幼細胞貧血(megaloblastic anemia),葉酸缺乏 維生素B12缺乏,巨幼細胞性貧血血象特點,Hb、RBC均減少，為大細胞性貧血； 成熟紅細胞大小不一，以大為主，偶見幼紅細胞； 網(wǎng)織紅細胞正常或輕度增多； 白細胞多正常，可見核分葉過多現(xiàn)象； 血小板可正?；驕p少； 嚴(yán)重時全血細胞減少；,巨幼細胞性貧血骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍 紅系?？蛇_40-50%，伴有巨幼變 粒系相對減少，巨粒細胞可較早出現(xiàn)，可伴分葉過多 巨核細胞大致正?；蛟龆?，可有核分葉過多,MA,溶血性貧血(hemolytic anemia),紅細胞破壞增多 貧血、黃疸、脾大,溶血性貧血血象特點,正細胞、正色素

16、性貧血 紅細胞大小不等，畸形常見， 網(wǎng)織紅細胞明顯增多 白細胞和血小板多為正常，急性溶血時可增多,溶血性貧血骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍 紅系?？?0%，急性溶血可達50%，以中、晚幼紅為主， 粒系相對減少，各階段比例及形態(tài)大致正常 G/E 倒置 巨核細胞系大致正常,HA,再生障礙性貧血（aplstic anemia,AA ),造血干細胞數(shù)量或質(zhì)量的異常 全血細胞減少 根據(jù)疾病發(fā)展和血液學(xué)特點，可分為： 急性型 慢性型,再生障礙性貧血血象特點,紅細胞和血紅蛋白平行下降，貧血為正細胞、正色素性 白細胞明顯減少，中性粒細胞減少 淋巴細胞相對增高 血小板明顯減少 網(wǎng)織紅細胞減少,再生障礙性貧血骨髓象

17、特點,增生減低或極度減低； 粒系及紅系均減少，淋巴細胞相對增多； 漿細胞、網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞增多； 巨核細胞減少甚至缺乏； 若為慢性再障，可出現(xiàn)骨髓呈灶性增生，表現(xiàn)為骨髓象增生活躍，但巨核細胞明顯減低或缺乏。,（二）白血病Leukemia,白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其特征為造血組織中某一類血細胞過度增生，并浸潤和破壞其它組織，骨髓和外周血中常有血細胞質(zhì)和量的異常。 臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。 根據(jù)自然病程及血細胞的分化程度而分急性、慢性。 根據(jù)白血病細胞類型不同而分為髓細胞性和淋巴細胞性。,Leukemia-1,急性白血?。╝cute leukemia,AL

18、）：病程短， 6個月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚細胞大量增殖為主。 慢性白血病(chronic leukemia, CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的異常細胞為主。,Leukemia-2,急性白血病血象特點,正細胞、正色素性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)幼紅細胞 白細胞計數(shù)可增多、減少或正常，可出現(xiàn)幼稚細胞 血小板計數(shù)減少,急性白血病骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍或極度活躍 某一系或兩系的血細胞過度異常增生，原始/幼稚細胞明顯增多，30%ANC 其他系列細胞受抑 細胞特殊形態(tài)或結(jié)構(gòu)：Auer小體，藍細胞,Leukemia-4,白血病FAB分型,急性髓細胞白血病（AML/ANLL，M1-M7） 急性淋

19、巴細胞白血?。ˋLL，L1，L2，L3） 慢性粒細胞白血?。–ML） 慢性淋巴細胞白血?。–LL）,Leukemia-3,急性粒細胞白血病,Leukemia-5,早幼粒細胞白血病,Leukemia-6,早幼粒細胞白血病POX,Leukemia-7,急性單核細胞白血病,Leukemia-8,急性淋巴細胞白血病,Leukemia-9,慢性粒細胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）,慢性起病，青壯年多見 粒細胞顯著增高和脾臟顯著增大 Ph染色體和abl/bcr融合基因,CML血象特點,早期可無貧血，病情進展可出現(xiàn)正色素正細胞性貧血 白細胞顯著增高，以中性晚幼粒細胞

20、為主，原粒細胞和早幼粒細胞10%，嗜堿性粒細胞增高 血小板早期增高或正常，晚期可進行性下降,CML骨髓象特點,骨髓增生極度活躍 粒系顯著增生，G/E明顯增高，以中幼粒以下階段細胞為主，原、早幼10%，嗜堿、嗜酸細胞10% 紅系增生受抑 巨核細胞早期增多，晚期減少,慢性粒細胞白血病,Leukemia-10,慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic leukimia，CLL）,老年男性，歐美多見 全身淋巴結(jié)進行性腫大，脾大 皮膚病變及免疫缺陷 病程長,Leukemia-11,CLL血象特點,早期可無貧血，病情進展或并發(fā)溶血時，可出現(xiàn)正色素正細胞性貧血 白細胞顯著增高，以小淋巴細胞

21、為主 中性粒細胞減少 血小板早期增高或正常，晚期可進行性下降,CLL骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍或極度活躍 淋巴系顯著增生，50%，以成熟小淋巴細胞為主 粒系、紅系增生受抑，并發(fā)溶血時，紅系可增生 巨核細胞早期增多，晚期減少,（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP),自身免疫性疾病 血小板抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板破壞過多 巨核細胞成熟受抑 臨床分為：急性型 慢性型,ITP血象特點,紅細胞和血紅蛋白常正常，急性或慢性出血時可合并貧血 白細胞計數(shù)多正常 血小板減少,ITP骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍 紅系和粒系比例、形態(tài)常無明顯異常

22、，合并出血時紅系可增多 巨核細胞增多，伴成熟障礙,五、細胞免疫分型,即細胞免疫標(biāo)記檢測，是利用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對細胞膜表面和/或細胞內(nèi)存在的特異性抗原進行檢測。 常用：流式細胞儀（FCM）,臨床應(yīng)用,識別不同系列的細胞 識別不同的淋巴細胞 檢測T淋巴細胞亞群 識別不同分化階段的細胞 識別不同功能狀態(tài)的細胞 分離、鑒定不同系列和不同分化階段的細胞 白血病免疫分型 白血病微小殘留病的檢測,AML免疫分型,M1 M2M3M4M5M6M7 CD13 + + + + + - - CD33 + + + + + + CD14 - +- - + + - - CD41 - - - - - -+ Ret - - - - - +,ALL免疫分型,CD2 CD7 CD19HLA-DR CD33 T + + - - - B - - + + -,六、細胞遺傳學(xué)分析,臨床常見白血病染色體改變,染色體改變 融合基因 M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO M3 t(15:17)(q22;Q21) PML/RAR， RAR/PML M4Eo int/del(16)(q22) CBFB/MYH11 M5 t/del(11)(q23) MLL/ENL L3(B-ALL)