神經(jīng)病學(xué)課件：癲癇 Epilepsy

1、癲癇 Epilepsy,目的要求,癲癇的發(fā)作分類 臨床表現(xiàn) 診斷要點(diǎn) 藥物治療的一般原則 癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念、搶救措施,癲癇的歷史,西方: 古希臘2500年前即有記載 中國: 2千年前中醫(yī)已有“癲、癎、狂”的描述。 Epilepsy 癲癇的由來:百余年前日本人借用古代漢語已有的病名把epilepsy譯為“癲癇”,流行病學(xué),癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管疾病的第二大頑癥 年發(fā)病率：5070/10萬 年患病率：5 我國約有900萬癲癇患者，每年新發(fā)6570萬 其中，有30%為難治性癲癇，至少200萬 癲癇患者的死亡率為1.33.6/10萬，為一般人群的23倍,第一節(jié) 概述,一、定義,癲癇綜合征（

2、?。?癲癇發(fā)作（癇性發(fā)作）,癲癇綜合征（?。?癲癇(epilepsy)： 多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征 短暫性，發(fā)作性，刻板性和重復(fù)性 大腦皮層神經(jīng)元過度放電是各種癲癇發(fā) 作的病理基礎(chǔ) 癲癇是一組疾病或綜合征 癲癇可有多種發(fā)作形式 許多種疾病可以表現(xiàn)為癲癇 40多個(gè)獨(dú)立的癲癇綜合征,癲癇發(fā)作（癇性發(fā)作）,定義：臨床上每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程稱為癇性發(fā)作，通常指一次發(fā)作過程，患者可同時(shí)有一種或數(shù)種癇性發(fā)作。 指純感覺性、運(yùn)動性和精神運(yùn)動性發(fā)作，或指每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過程 單次癇性發(fā)作不能診斷為癲癇 正常人也可有癇性發(fā)作,二、病因,特發(fā)性（原發(fā)性）癲癇（ idi

3、opathic epilepsy ）：病因未明（可疑遺傳因素），常在某一年齡段起病，一般有特征性臨床和腦電圖表現(xiàn) 癥狀性（繼發(fā)性）癲癇( symoptomatic epilepsy )：各種明確或可能的CNS病變所致,（1）先天性疾病 （2）皮質(zhì)發(fā)育障礙 （3）外傷 （4）感染 （5）顱內(nèi)腫瘤 （6）腦血管疾?。鹤渲泻蟀d癇多見于中、老年；青年人以A-V-M多見 （7）變性疾病 （8）營養(yǎng)、代謝性疾?。阂葝u細(xì)胞瘤所致低血糖 （9）毒物 （10）全身系統(tǒng)性疾病,隱源性： 臨床提示為癥狀性癲癇，但未找到明確病因，約占全部癲癇的6070% 狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癇性發(fā)作： 癇性發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，如高熱,去除有關(guān)

4、狀態(tài)即不再發(fā)作,故一般不診斷為癲癇,三、影響發(fā)作的因素,年齡：影響癲癇的外顯率 年齡不同,常見病因不同 0-2Y 產(chǎn)傷、代謝、先天性疾病 2-12Y 遺傳、炎癥、產(chǎn)傷、FC 2-18Y 遺傳、外傷、血管畸形、產(chǎn)傷 18-35Y 外傷、腫瘤 35-65Y 腫瘤、外傷、腦血管疾病、代謝 65y 腫瘤 腦血管病,遺傳因素：僅影響癲癎的預(yù)致性（閾值） 睡眠：大部分癲癎在睡眠中發(fā)作 內(nèi)環(huán)境的改變 內(nèi)分泌：經(jīng)期性癲癎、妊娠性癲癎 缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、過度換氣、過度飲水等都能激發(fā)發(fā)作,四、發(fā)病機(jī)制 癇性放電的起始 大腦神經(jīng)元的異常持續(xù)興奮性增高和過度的同步性放電，原因可能是離子通道結(jié)構(gòu)和功能的障礙

5、，從而導(dǎo)致離子異?？缒み\(yùn)動,神經(jīng)遞質(zhì)： GABA （ GABA 受體）、谷氨酸（NMDA受體），GABA受體與NMDA受體興奮性的失平衡是致癲的主要遞質(zhì)基礎(chǔ) 軸突發(fā)芽： 是神經(jīng)元異常放電的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ) 遺 傳：對大多數(shù)癥狀性癲癇患者來說，遺傳僅影響癲癇的預(yù)致性。,癲癇病理灶（ Lesion）： 癲癇發(fā)作的病理基礎(chǔ) 腦內(nèi)形態(tài)學(xué)異常的部位 CT或MRI可顯示病理灶 致癇灶 （Seizure focus）： 是腦電圖上的一個(gè)或數(shù)個(gè)最明顯的癲癇放電部位。由腦電圖顯示,致癇灶 癲癇病理灶 直接導(dǎo)致癲癇發(fā)作的是致癇灶 單個(gè)病理灶的致癇灶多位于病理灶邊緣 廣泛病理灶的致癇灶可包括在病理灶之內(nèi)或遠(yuǎn)離病理灶,細(xì)胞

6、內(nèi)外離子分布異常 動作電位后持續(xù)去極化 鉀外流，鈣內(nèi)流，鈉、氯的異常轉(zhuǎn)運(yùn) 局部神經(jīng)元異常的同步化活動 興奮性環(huán)路增益 神經(jīng)元或神經(jīng)元群興奮性增高 癎樣放電 效應(yīng)器官 臨床發(fā)作 終止,癇性放電的傳播,癇性放電的終止,機(jī)制未明，可能為腦內(nèi)各層結(jié)構(gòu)的主要抑制作用。,第二節(jié) 癲癇分類,（一）病因分類,原發(fā)性（特發(fā)性）癲癇 繼發(fā)性（癥狀性）癲癇 隨著科技的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)越來越多原來診斷為原發(fā)性癲癇的患者腦內(nèi)存在器質(zhì)性病變，因而原發(fā)性癲癇的比例將越來越少。,（二）發(fā)作分類（1981年，IAEL）,部分性發(fā)作：局部開始 單純性：無意識障礙 復(fù)雜性：伴意識障礙 繼發(fā)泛化 全面性發(fā)作：6類 不能分類的癲癇發(fā)作,（三

7、）癲癇和癲癇綜合征分類1989年,根據(jù)起病年齡、家族史、發(fā)作特征、 其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或其他系統(tǒng)的癥狀 體征、EEG、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類。,癲癇發(fā)作的分類,部分性發(fā)作（Partial seizures）,特點(diǎn)： 在成年期中最常見 癇性放電起源于一側(cè)大腦半球 分型： 單純部分型 復(fù)雜部分型 部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,臨床表現(xiàn),單純部分性發(fā)作,病歷摘要:一位38歲既往體健的男性就診于神經(jīng)科,在之前的6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作性左上肢抽搐,抽搐起源于左拇指,向左臂及左面部擴(kuò)散,每次持續(xù)約1-2分鐘,發(fā)作時(shí)意識清醒,對發(fā)作過程可回憶,查體發(fā)現(xiàn)患者左手活動輕微笨拙,左上肢腱反射活躍.,運(yùn)動性發(fā)作： 指肢體局部抽搐，

8、可見于一側(cè)口角、眼瞼、指端，或偏側(cè)肢體、面部，病灶在對側(cè)皮層運(yùn)動區(qū) （Jackson癲癇、Todd癱瘓） 體感性發(fā)作：針刺、麻木等，病灶在對側(cè)皮層感覺區(qū),杰克遜癲癎,特殊感覺性發(fā)作： 視覺性枕葉 聽覺性顳葉外側(cè)或島回 嗅覺性額葉眶部、杏仁核、島回 眩暈性頂葉、島回 自主神經(jīng)發(fā)作：如腹型癲癎 病灶杏仁核、島回、扣帶回 EEG 陣發(fā)性雙側(cè)同步節(jié)律，頻率為47次/s,精神性發(fā)作： 記憶 病灶多在海馬部 情感 病灶在扣帶回 錯(cuò)覺 病灶在海馬后部或顳枕部,以上各種均可為復(fù)雜部分性發(fā)作或全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的先兆,復(fù)雜部分性發(fā)作：,病歷摘要:一位27歲的女性因7年來反復(fù)發(fā)作6次意識障礙伴撅嘴、咀嚼、無目的的手

9、部活動而就診,發(fā)作過程中無法正確地回答問題,每次發(fā)作持續(xù)5分鐘.發(fā)作時(shí)意識不清,發(fā)作后意識模糊1-2小時(shí).發(fā)作間期無異常.既往在2歲時(shí)有過熱性驚厥,神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常.,精神運(yùn)動性發(fā)作（因多有精神癥狀） 顳葉癲癎（病灶多在顳葉） 伴不同程度意識障礙的部分性發(fā)作 意識障礙可在前或在后 是成年人癎性發(fā)作最常見的類型,可分為： 表現(xiàn)為意識障礙 表現(xiàn)為意識障礙與自動癥 表現(xiàn)意識障礙與運(yùn)動癥狀 局灶性、不對稱性強(qiáng)直、陣攣、變異性肌張力動作,復(fù)雜部分性發(fā)作的運(yùn)動表現(xiàn)以協(xié)調(diào)的不自主運(yùn)動為特征 癲癎發(fā)作過程中或發(fā)作后意識狀態(tài)，出現(xiàn)一定程度上協(xié)調(diào)的，有適應(yīng)性的無意識活動，發(fā)作后不能回憶。 可分為： 口咽自動癥 姿

10、勢自動癥 手部自動癥 言語自動癥,自動癥：,繼發(fā)為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：,EEG由局灶放電快速發(fā)展為彌漫異常 事后可回憶起的部分發(fā)作即為先兆（常提示發(fā)病部位）,全面性發(fā)作,病因及發(fā)病機(jī)制,大部分全面性發(fā)作與遺傳關(guān)系密切，而部分性發(fā)作多可找出明確繼發(fā)病因 導(dǎo)致大腦彌漫性損害的病因如缺氧性腦病、中毒等也可導(dǎo)致全面性發(fā)作,癎性放電源于雙側(cè)大腦半球（根據(jù)最初 出現(xiàn)的臨床及EEG改變提示大腦半球同時(shí) 被激活）,臨床表現(xiàn),失神發(fā)作： 病歷摘要：一位10歲的男孩因上課注意力不集中而就診，老師發(fā)現(xiàn)其上課時(shí)有發(fā)作性短暫警覺和反應(yīng)能力的喪失，每次不超過15秒，發(fā)作時(shí)伴眨眼，偶爾出現(xiàn)面肌抽搐。發(fā)作過后正常，對發(fā)作過

11、程無記憶。其一堂兄有癇性發(fā)作史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，EEG顯示經(jīng)典的3Hz棘-慢波。,典型失神發(fā)作，即小發(fā)作petit mal表現(xiàn)為短暫的意識中斷，持續(xù)3-15秒鐘，自然恢復(fù)。表現(xiàn)突然呼之不應(yīng)，雙目凝視不動，特物跌落，“愣神”，伴有自主性動作，事后對發(fā)作無法回憶。EEG表現(xiàn)為3HZ棘-慢波或多棘-慢波。,全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（generalized tonic-clonic seizure，GTCS），即大發(fā)作（grand mal），可分為三期：強(qiáng)直期、陣攣期、驚厥后期,病歷摘要：患者男性，46歲，其妻子描述了他的癥狀?；颊咄蝗淮蠼?，四肢伸直，隨后出現(xiàn)肢體的節(jié)律性抽動。發(fā)作時(shí)意識喪失，對外界無反

12、應(yīng)，面部青紫，舌咬傷及尿失禁。發(fā)作后其意識逐漸清醒，抱怨肌肉酸痛?；颊邔Πl(fā)作過程不能回憶 ，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。,強(qiáng)直期： 突然意識喪失，跌倒在地，雙眼上竄,發(fā)出叫聲，全身肌肉呈持續(xù)性收縮，持續(xù)10-20秒，伴以震顫。,陣攣期： 肢體震顫幅度漸加大，并延及全身變?yōu)?間歇性肌肉收縮，進(jìn)入陣攣期，并持續(xù)1分鐘左右。以上兩期可有自主神經(jīng)征象.,驚厥后期： 最后一次陣攣后，抽搐突然終止。從此后呼吸、心率、瞳孔、意識逐漸恢復(fù),約經(jīng)歷5-10分鐘。,較少見的有：,肌陣攣發(fā)作： 病歷摘要：一位17歲的女孩訴一年來出現(xiàn)發(fā)作性無原因的雙上肢近端大肌肉震顫。一般在早晨發(fā)作，患者最近還有兩次無法解釋的跌倒，跌倒時(shí)無意

13、識喪失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。,肌陣攣發(fā)作：突然、短暫的快速肌肉或肌群收縮，可遍及全身或局限于面部、軀干或肢體，晨醒或剛?cè)胨瘯r(shí)易發(fā)生，EEG示多棘慢波或棘慢波。,失張力發(fā)作：肌張力的突然喪失，造成垂頸、張口、肢體下垂或跌倒，持續(xù)13S，可有或無意識障礙，EEG示多棘慢波或低電位快活動。,陣攣性發(fā)作:主動肌間歇性收縮叫陣攣 ,導(dǎo)致肢體節(jié)律性抽動,發(fā)作期EEG為快波活動或者棘慢/多棘慢波綜合節(jié)律 強(qiáng)直性發(fā)作:發(fā)作性全身或者雙側(cè)肌肉強(qiáng)烈持續(xù)的收縮,肌肉僵直,軀體伸展背屈或者前屈,持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒,不超過1分鐘,EEG顯示雙側(cè)低波幅快活動或高波幅棘波節(jié)律爆發(fā),癲癇或癲癇綜合征的分類,與部位有關(guān)的癲癇,與年

14、齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇 兒童良性中央-顳區(qū)棘波癲癇：兒童發(fā)病， 16歲前自愈；夜間發(fā)作；口角局灶性抽動，可泛化；發(fā)作稀少；EEG：中央顳區(qū)高波幅棘慢波；卡馬西平或丙戊酸鈉治療有效。 伴有枕區(qū)陣發(fā)性放電的良性兒童癲癇：兒童發(fā)??；視覺癥狀、嘔吐眼肌陣攣、偏側(cè)陣攣，強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作及自動癥； EEG：枕區(qū)高波幅棘慢波或尖波；卡馬西平或丙戊酸鈉治療有效。 原發(fā)性閱讀性癲癇：由閱讀誘發(fā)，閱讀時(shí)出現(xiàn)下頜陣攣，伴手臂痙攣GTCS,癥狀性癲癇 顳葉癲癇：單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、GTCS；40%高熱驚厥，分為：海馬杏仁核和外側(cè)顳葉發(fā)作；EEG：顳葉棘波 額葉癲癇：單純或復(fù)雜部分性發(fā)作，易出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)； EE

15、G：爆發(fā)性快節(jié)律、慢節(jié)律、爆發(fā)性棘波、尖波或棘慢復(fù)合波 頂葉癲癇：單純復(fù)雜部分性感覺發(fā)作， EEG：局限性或廣泛性棘波,枕葉癲癇：伴有視覺的單純部分性發(fā)作；和偏頭痛伴發(fā) 兒童慢性進(jìn)行性部分持續(xù)性癲癇狀態(tài)：部位固定的單純部分性發(fā)作同側(cè)肌陣攣；EEG:背景正常，棘波或慢波；腫瘤、線粒體腦肌病、血管病 特殊促發(fā)方式的癲癇綜合征：非特殊因素（不眠、戒酒、過度換氣）、特殊因素（反射性、驚嚇性） 隱源性,全面性癲癇和癲癇綜合征,與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇 良性家族性新生兒驚厥 良性新生兒驚厥 良性嬰兒肌陣攣癲癇 兒童失神性癲癇 青少年失神癲癇 青少年肌陣攣 覺醒時(shí)全面強(qiáng)直-陣攣性癲癇,隱源性或癥狀性 West

16、綜合征：嬰兒痙攣癥；三聯(lián)征 ：嬰兒痙攣、精神運(yùn)動發(fā)育遲滯、EEG特征性高峰節(jié)律失常 Lennox-Gastaut綜合征：起病于學(xué)齡前；有多種形式的發(fā)作；易出現(xiàn)癲癎持續(xù)狀態(tài)；EEG背景異常，可見3Hz棘慢波；多數(shù)有腦病史；發(fā)作難以控制，常伴有智能障礙，預(yù)后不良?？蛇x用VPA/LTG,肌陣攣-失張力發(fā)作性癲癇：25歲發(fā)病，男多于女；多為GTCS、肌陣攣、失神、跌倒發(fā)作； EEG：慢波節(jié)律、棘慢復(fù)合波和（或）多棘慢復(fù)合波 伴有肌陣攣失神發(fā)作：男孩多見，失神伴雙側(cè)陣攣性跳動，EEG：雙側(cè)3Hz棘慢復(fù)合波,癥狀性或繼發(fā)性 早發(fā)性肌陣攣性腦?。撼錾?個(gè)月內(nèi)，單發(fā)肌陣攣（全面性或部分性），EEG:抑制暴發(fā)

17、性活動、高度節(jié)律失調(diào)；預(yù)后欠佳 嬰兒早期癲癇性腦?。捍筇镌C合征，強(qiáng)直性痙攣，肌陣攣罕見； EEG:周期性暴發(fā)抑制；預(yù)后不良，進(jìn)展為West 特殊綜合征：癲癇并發(fā)于多種疾?。弘蓦阵w發(fā)育不全綜合征、腦回發(fā)育不全、苯丙酮尿癥等,不能確定的癲癇或癲癇綜合征,既有全面性又有部分性 新生兒癲癇： 嬰兒重癥肌陣攣：Dravet綜合征，出生1年內(nèi)發(fā)病，全身或一側(cè)陣攣、肌陣攣、局灶性發(fā)作或不典型失神，2歲起精神運(yùn)動發(fā)育遲緩 慢波睡眠中持續(xù)棘-慢復(fù)合波癲癇： Landau-Kleffner:獲得性癲癇性失語，罕見，38歲，男多于女，語言聽覺性失認(rèn)、自發(fā)語言的迅速減少，15歲以前緩解 不能確定,2001年ILAE

18、,家族性顳葉癲癇：常顯，發(fā)病年齡平均24歲，有熱性驚厥或家族史，部分性發(fā)作，MRI正常，卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉 不同病灶的家族性部分性癲癇：常顯，發(fā)病年齡平均13歲（2個(gè)月43歲），額葉和顳葉起源，單純或復(fù)雜部分性發(fā)作，5060%EEG：發(fā)作間期癇性放電，8596%治療良好 嬰兒早期游走性部分性發(fā)作,非進(jìn)行性腦病的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)：發(fā)病年齡平均12個(gè)月，多有腦病和神經(jīng)功能障礙，部分運(yùn)動性發(fā)作、肌陣攣失神及粗大肌陣攣 驚嚇性癲癇：反射性癲癇，驚跳，短暫、不對稱性強(qiáng)直，跌倒，持續(xù)少于30s，卡馬西平、拉莫三嗪、氯硝西泮,癲癇的診斷,診斷,確定是否為癲癇發(fā)作 發(fā)作性 短暫性 重復(fù)性 刻板性 發(fā)作

19、屬于哪種類型或哪類癲癇綜合癥 確定病因；若為首次發(fā)作，須排除可能引起急性癥狀性發(fā)作的各種內(nèi)科或神經(jīng)科疾病,1診斷步驟,癲癇發(fā)作診斷及分類 臨床表現(xiàn)+腦電圖發(fā)現(xiàn) 癲癇和癲癇綜合征診斷 疾病診斷 病因診斷 神經(jīng)影像學(xué)檢查 MRI DSA L-P 全身檢查,2癲癇臨床診斷,癲癇的確診： 臨床表現(xiàn)：發(fā)作過程、先兆、觸發(fā)因素、發(fā)作頻率、合并疾病、過去史、個(gè)人史、家族史、服藥史 EEG發(fā)現(xiàn)癎樣放電（EEG、AEEG、VEEG） 癲癇病因的確定： 依靠神經(jīng)影象學(xué)檢查,腦電圖,是癲癇診斷最常用的一種輔助檢查方法 癇樣放電：尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等 間歇期陽性率40%50% 提高陽性率的方法 AEEG

20、70%80% 、 VEEG,少數(shù)病人可多次EEG檢查卻始終正常 1%3%正常成年人也可記錄到癇樣放電 不能僅依據(jù)有無間歇期腦電異常來確定或否定癲癇的診斷,神經(jīng)影像學(xué)檢查,以下情況應(yīng)做神經(jīng)影像學(xué)檢查： 任何年齡、病史或腦電圖提示為部分性發(fā)作 在1歲以內(nèi)或成人未能分型的發(fā)作或明顯的全面性發(fā)作 神經(jīng)或神經(jīng)心理證明有局限性損害 一線抗癲癇藥物無法控制發(fā)作 抗癲癇藥物不能控制發(fā)作或發(fā)作類型有變化以及可能有進(jìn)行性病變者,可疑的 發(fā)作性疾病,神經(jīng)科初診,病史采集 體格檢查,診斷不明,請癲癇專家或其他領(lǐng)域?qū)＜視\(例如心內(nèi)科),可疑的癲癇發(fā)作/無熱驚厥,盡快就診癲癇專家（2周內(nèi)）,僅在特殊情況下 開始AEDs

21、治療 （見第六張藥物治療）,影像學(xué)檢查 確定是否有結(jié)構(gòu)異常，對病因診斷有提示價(jià)值。已確診為特發(fā)性全面性癲癇的患者不用常規(guī)檢查。 MRI 癲癇患者首選的影像學(xué)檢查 下列情況下尤為重要 成人期發(fā)病 病史或檢查或EEG提示局部起源 一線藥物治療后癲癇發(fā)作未能控制 CT 急性癲癇發(fā)作需確定是否有腦損害 無法進(jìn)行MRI檢查的時(shí)候,癲癇專家進(jìn)行診斷 完善必要的檢查,EEG “三用” 病史提示癲癇的情況下,用EEG支持癲癇的診斷 用EEG幫助癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征的診斷 評價(jià)首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作的可能性 “三不用” 不用EEG結(jié)果排除癲癇 暈厥的患者有假陽性結(jié)果 不僅僅根據(jù)EEG發(fā)現(xiàn)癲癇樣放

22、電診斷癲癇 規(guī)范化EEG 閃光刺激、過度換氣、睡眠活化、蝶骨電極 如果診斷或分類仍然不明確 長程視頻腦電圖或動態(tài)腦電圖 全夜睡眠腦電圖 重復(fù)的腦電圖檢查,其他檢查 尋找病因或?qū)Σl(fā)癥進(jìn)行檢查時(shí)考慮 血生化 心電圖（診斷不明時(shí)請心內(nèi)科會診） 神經(jīng)心理學(xué)評估 MRI提示腦損害位于語言或認(rèn)知功能區(qū) 癲癇患者有學(xué)習(xí)或者工作困難 癲癇患者記憶力或認(rèn)知功能下降,癲癇專家診斷,不明確,進(jìn)一步完善檢查,癲癇,非癲癇發(fā)作,暈厥 精神心理障礙 睡眠障礙 ,按照癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征進(jìn)一步診斷,藥物治療,癲癇持續(xù)狀態(tài) 難治性癲癇,考慮其他 治療方法,特殊群體 女性 兒童 老年患者,癲癇鑒別診斷,鑒別診斷,暈厥：

23、腦血流灌注短暫全面降低所致意識瞬時(shí)喪失 有明顯誘因 有迷走張力增高的表現(xiàn) 偶可伴有抽動、尿失禁 抽動發(fā)生于意識喪失10秒鐘以后，且持續(xù)時(shí)間短，強(qiáng)度較弱 腦電圖和心電圖輔助鑒別 低血糖癥：多有糖尿病史 血糖水平低于2mmol/L時(shí) 見于胰島細(xì)胞瘤或長期服用降糖藥的型糖尿病患者 既往病史有助于確診,發(fā)作性睡病，極少見， 四聯(lián)癥： 突發(fā)的不可抑制的睡眠、 睡眠癱瘓、入睡前幻覺、猝倒 基底型偏頭痛： 意識障礙+眩暈、共濟(jì)失調(diào),假性癲癇發(fā)作： 見于情緒受刺激后 癥狀有戲劇性 雙眼上翻，手足抽搐，過度換氣 一般無尿失控與自傷 自我表現(xiàn)強(qiáng)烈，大哭大叫，有違拗 暗示治療有效 即癔癥性發(fā)作，有時(shí)難以鑒別。與癲癇

24、發(fā)作的鑒別點(diǎn)：發(fā)作的場合和特點(diǎn)、眼位、面色、瞳孔、摔傷、舌咬傷和尿失禁、Babinski征、對抗被動運(yùn)動、持續(xù)時(shí)間和終止方式 （可與癲癇發(fā)作并存，腦電監(jiān)測系統(tǒng)可以鑒別）,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 表現(xiàn)為功能缺失的癥狀，即肢體的癱瘓或感覺減退，多見于中老年患者，常伴有高血壓、高血脂及腦血管疾病史,第三節(jié) 癲癇的治療和預(yù)防,癲癇是可治性疾病，大多數(shù)患者預(yù)后良好 治療的目標(biāo)： 控制發(fā)作或最大限度減少發(fā)作 長期治療無明顯不良反應(yīng) 使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理和社會功能狀態(tài) 治療的手段： 藥物治療、手術(shù)治療,藥物治療,首要目的：控制癲癇發(fā)作、改善患者的生活質(zhì)量 最佳治療：盡可能減少發(fā)作頻率和保

25、持藥物不良反應(yīng)在可承受的范圍內(nèi),藥物治療的一般原則,1. 確定是否用藥,首次發(fā)作在查清病因前不宜過早用藥 每年2次或以上者需服藥,2.正確選擇藥物,根據(jù)發(fā)作類型選擇AEDs 全面性-VPA 部分性-CBZ 藥物治療反應(yīng) 足夠時(shí)間和足夠劑量后無效可考慮換藥 一種藥物有效但不理想可加藥 結(jié)合年齡、全身狀況、耐受性、經(jīng)濟(jì)情況,3注意用藥方法,PHT加量易中毒 VPA開始即可予治療量 CBZ自身誘導(dǎo)作用,4注意不良反應(yīng),劑量相關(guān)性不良反應(yīng) 嚴(yán)重特異反應(yīng) CBZ、LTG皮疹 VPA、CBZ肝損傷，血小板減少 PHT 神經(jīng)系統(tǒng)損害 PB智能行為改變,5堅(jiān)持單藥治療原則,重要原則 約大部分癲癇患者單藥治療有

26、效 單藥治療不良反應(yīng)較小 從小劑量開始，緩慢增量至最大程度控制發(fā)作無不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有效劑量,聯(lián)合治療： 難治性癲癇 多種發(fā)作類型 Lennox-Gastaut 綜合征 一種藥物不能控制發(fā)作或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可換用或合用第二種AEDs。但化學(xué)結(jié)構(gòu)相同藥物，如苯巴比妥和撲癇酮，氯硝西泮和地西泮等不宜聯(lián)合使用 注意：1、盡量避免合用藥理作用相同的有藥物；2、盡量避免使用相同不良反應(yīng)的藥物；3、一般情況下聯(lián)合用藥不宜超過3種,6.長期堅(jiān)持,不宜隨意減量或停藥，免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài) 特發(fā)性控制12年 非特發(fā)性控制35年,7.增減藥物、停藥及換藥原則,增減藥物：增藥適當(dāng)?shù)目?，減藥一定慢 停藥：須

27、在完全控制45年后才考慮停藥，停藥的過程須1-2年 換藥：當(dāng)新藥達(dá)有效血藥濃度后減舊藥。,8.個(gè)體化治療及長期監(jiān)控,提高用藥的有效性和安全性 監(jiān)測藥物血藥濃度 PHT治療濃度與中毒濃度接近,苯妥英PHT 傳統(tǒng)的AEDs有 卡馬西平CBZ 苯巴比妥PB 丙戊酸鈉VPA 加巴噴丁 新型的AEDs有 拉莫三嗪LTG 妥泰 TPM,卡馬西平（CBZ）有效： 部分性發(fā)作 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 陣攣性發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作 無效: 失神發(fā)作 肌陣攣發(fā)作 無張力性發(fā)作,CBZ用法,100mg qn開始 逐漸加量，10-20mg/kg.d 與食物同服增加吸收 412mg/L 酶誘導(dǎo)劑,CBZ副作用,神經(jīng)系統(tǒng): 眩暈 嗜睡

28、 共濟(jì)失調(diào) 血液系統(tǒng): 骨髓抑制 皮膚 心血管: AVB,暈厥,丙戊酸VPA,失神發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，GTCS 鎂鹽比鈉鹽好 400mg開始，6001500mg維持 （可以立即開始維持量） 50110mg/L,VPA副作用,肥胖 肝損害，骨髓抑制 急性胰腺炎,托吡酯（妥泰）TPM,難治性癲癇 50 mg qn開始，每周加50mg 平均維持量200mg 體重減輕，腎結(jié)石，出汗障礙,拉莫三嗪（利必通）LTG,有效： 部分性發(fā)作 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 陣攣性發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作 無張力性發(fā)作 失神發(fā)作 無效 肌陣攣發(fā)作,藥物選擇,部分性發(fā)作 CBZ, VPA GTCS VPA ,CBZ 失神發(fā)作 VPA 強(qiáng)直發(fā)作 CBZ PB PHT 失張力發(fā)作 VPA 肌陣攣發(fā)作 VPA,適應(yīng)癥 主要不良反應(yīng) PHT GTCS和部分性 肝、齒齦、皮膚 CBZ 各種部分性 骨髓、皮膚 PB 小兒癲癇 精神、智力 VPA 各型癲癇 肝 TPM 難治性癲癇 不良反應(yīng)少,藥物治療,選擇藥物,NICE 2004治療指南,藥物治療,選擇藥物,NICE 2004治療指南,傳統(tǒng)抗癲癇藥物