急診科?？萍膊∽o(hù)理流程.

1、 急診科?？萍膊∽o(hù)理流程 急性心肌梗死的護(hù)理常規(guī)急性心肌梗死：是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇或減少，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血性導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。?？砂l(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。（病因和發(fā)病機(jī)制）本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致）造成一支或多支血管官腔狹窄或供血不足，而側(cè)枝循環(huán)尚未建立。一旦血供急劇下降或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血大一小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多

2、數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，小數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。 使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因有：休克、脫水、出血外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減；體力活動(dòng)，飽餐或進(jìn)食多量高流質(zhì)飲食后、情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓升高，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足；晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，冠狀動(dòng)脈張力增高。（護(hù)理評(píng)估）1、 病史（1） 本次發(fā)病特點(diǎn)與目前病情：評(píng)估病人此次發(fā)病有無(wú)明顯的誘因，胸痛發(fā)作特征。（2） 患病及治療經(jīng)過(guò)。（3） 心理社會(huì)狀況。2、 身體評(píng)估（1） 一

3、般狀態(tài)：觀察病人的精神意識(shí)狀態(tài)。（2） 生命體征。（3） 心臟聽(tīng)診。3、 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1） 心電圖。（2） 血液檢查?！咀o(hù)理問(wèn)題】1、 疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2、 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌的供需失調(diào)有關(guān)。3、 知識(shí)缺乏。4、 有便秘的危險(xiǎn) 進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5、 潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭?！咀o(hù)理目標(biāo)】1、 病人主訴疼痛程度減輕或消失。2、 能主動(dòng)參與制定活動(dòng)計(jì)劃并按要求進(jìn)行活動(dòng)。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)不適反應(yīng)。3、 能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。4、 心律失常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5、 能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭?！咀o(hù)理措施】1、 疼痛：

4、胸痛（1） 飲食：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)渡到低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。（2） 休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。（3） 給氧：鼻導(dǎo)管吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（4） 心理護(hù)理。（5） 止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鹽酸嗎啡稀釋后靜推，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予硝酸脂類藥物時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化。（6） 溶栓治療的護(hù)理。1） 詢問(wèn)病人是否有腦血管疾病史及出血傾向。2） 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)。3） 溶栓

5、療效觀察：可根據(jù)下列指標(biāo)判斷溶栓是否成功a:胸痛2小時(shí)消失。b:心電圖ST段2小時(shí)回落大于50%。c：24小時(shí)出現(xiàn)再灌注心律失常。2、 活動(dòng)無(wú)耐力（1） 向患者解釋合理活動(dòng)的必要性。（2） 根據(jù)患者的年齡，病情進(jìn)展，心肌梗死的面積及有無(wú)并發(fā)癥制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，如病人的生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯疼痛，安靜時(shí)心率低于100次每分，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。【健康教育】1、 積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)等不良因素。2、 合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。3、 避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘

6、、感染等。4、 注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。5、 按醫(yī)囑服藥，隨身常備保健盒等，并定期門診隨訪，堅(jiān)持治療。6、 指導(dǎo)病人就家屬當(dāng)病情突然變化時(shí)應(yīng)采取簡(jiǎn)易應(yīng)急措施。 呼吸心搏驟停護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、 迅速判斷患者的意識(shí)呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。2、 判斷呼吸：患者胸部有無(wú)起伏；感覺(jué)，面部貼近患者的口鼻，感覺(jué)有無(wú)氣體呼出，聽(tīng)，耳聽(tīng)患者呼吸道內(nèi)有無(wú)氣流逸出的聲音，判斷有無(wú)呼吸，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即人工呼吸。3、 判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)者用食指和中指指尖觸及

7、患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位）旁開(kāi)兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即性胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】1、 確認(rèn)心跳呼吸停止立即快速大聲呼救，立即搶救。2、 立即予以胸外心臟按壓。3、 開(kāi)放氣道，清除口鼻分泌物，簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助呼吸（30:2），盡早氣管插管機(jī)械通氣。4、 迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予各種搶救藥，密切觀察用藥效果。5、 心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，立即除顫，除顫后行5個(gè)循環(huán)CPR再查看心電示波。6、 及早使用冰帽護(hù)腦。7、 嚴(yán)密觀察病情：生命體征、意識(shí)瞳孔、血?dú)夥治?、尿量等；，做好搶救記錄?、 做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。9、 積極治療原發(fā)病，防止

8、并發(fā)癥的發(fā)生。10、 向患者及家屬及時(shí)講解病情，提供心理支持，取得配合。 高血壓危象護(hù)理常規(guī)1、 概念高血壓危象是指發(fā)生在高血壓病過(guò)程中的一種特殊臨床表現(xiàn)，也可見(jiàn)于癥狀性高血壓。它是在高血壓的基礎(chǔ)上，周圍小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高的結(jié)果，高血壓危象的發(fā)生常有突發(fā)型和慢發(fā)型二種。1、 突發(fā)型高血壓危象突然發(fā)生無(wú)前驅(qū)征象，經(jīng)過(guò)時(shí)間只數(shù)分鐘至2-3h，發(fā)生時(shí)，先出現(xiàn)高度興奮，皮膚變色，由蒼白變?yōu)閴K形發(fā)紅，頭痛劇烈，手足抖擻，視力模糊，往往伴有頻繁多量的小便，血壓顯著升高，尤以收縮壓為顯著，而舒張壓升高較小。脈壓增大，常見(jiàn)二期高血壓病。2、 慢發(fā)型高血壓：較少見(jiàn)，但卻嚴(yán)重，危象逐漸發(fā)生

9、，時(shí)間長(zhǎng)，從數(shù)小時(shí)到4-5天，患者自覺(jué)頭重，頭痛，惡心、嘔吐、無(wú)力、神志不清，血壓明顯升高，發(fā)展迅速，尤為舒張壓增高，收縮壓稍遜，常見(jiàn)三期高血壓病。2、 護(hù)理措施1、 高血壓的一般護(hù)理1） 休息：生活需規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，調(diào)整身心，對(duì)器官功能不全者需臥床休息，血壓穩(wěn)定者適當(dāng)活動(dòng)，如散步、太極拳、氣功等。2、 高血壓食物心理護(hù)理消除心理壓力，指導(dǎo)患者放松訓(xùn)練，增強(qiáng)自我控制能力，說(shuō)明高血壓的可治療性和治療的長(zhǎng)期性，使患者消除顧慮，戰(zhàn)勝疾病。3、 病情觀察1） 血壓觀察，一般病情穩(wěn)定時(shí)每測(cè)量下呀1-2次，根據(jù)病情及醫(yī)生叮囑可隨機(jī)調(diào)整測(cè)量次數(shù)。2） 測(cè)量前需休息30min，每次測(cè)量需固定條件下進(jìn)行，必

10、要時(shí)進(jìn)行坐臥、右側(cè)血壓測(cè)量的比較，以及用藥前、后的血壓測(cè)量比較3） 并發(fā)癥觀察：如發(fā)現(xiàn)血壓急劇增高，伴有劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、面色潮紅、視力模糊、肺水腫等，立即通知一聲，準(zhǔn)備快速降壓藥物。4） 觀察用藥的不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。4、 高血壓危象及高血壓腦病搶救配合1） 半臥位，安定情緒，吸氧。2） 迅速，準(zhǔn)確按醫(yī)囑給予降壓藥，脫水劑及鎮(zhèn)靜藥物。3） 建立靜脈通路，滴注降壓藥物時(shí)，嚴(yán)格按給藥劑量，調(diào)節(jié)滴速，防止血壓驟降。4） 密切觀察的血壓：心悸、呼吸、神志等變化，并填寫特別護(hù)理記錄單。5、 高血壓的保健指導(dǎo)1） 指導(dǎo)患者了解高血壓病的致病因素，并加強(qiáng)預(yù)防。主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員接受心理

11、指導(dǎo)、訓(xùn)練、自我控制的能力。2） 指導(dǎo)飲食3） 指導(dǎo)用藥4） 定期隨訪，復(fù)查。5） 指導(dǎo)出院患者在外出時(shí)要攜帶診療卡片，上面寫明單位住址等，并隨身攜帶藥物，要避免乘坐對(duì)本病有危險(xiǎn)的交通工具。 急性呼吸窘迫綜合征1、 疾病概述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的肺泡毛細(xì)血管操作為主要的臨床綜合征，屬于急性肺損傷（ALI)最嚴(yán)重階段或類型。臨床上以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。除原發(fā)病的變現(xiàn)外，常在原發(fā)病起病后5天內(nèi)（約半數(shù)發(fā)生天24小時(shí)內(nèi)）突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，不能被通常氧療改善，常伴有煩躁、焦慮、出汗。2、 一般護(hù)理（1） 按呼吸

12、系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（2） 絕對(duì)臥床休息，取半臥位。（3） 給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)食。（4） 高濃度氧氣吸入，必要時(shí)加壓給氧，為防止氧中毒，楊注意觀察氧分壓的變化，使其維持在60-70mmhg即可。如氧分壓始終低于50mmHg，需行機(jī)械通氣治療，最好使用呼氣末正壓通氣（peep）（5） 保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物。（6） 做好心理準(zhǔn)備，ARDS的患者因呼吸困難、預(yù)感病情危重、常會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，要關(guān)心安慰患者，解除思想顧慮。（7） 做好口腔護(hù)理：預(yù)防感染。（8） 皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡。3、 ?？谱o(hù)理（1） 氧療：ARDS的患者需吸入較高濃度（FiO235%）的氧，使

13、PaO2迅速提高到60-80mmhg或SaO290%。氧療過(guò)程中，應(yīng)注意觀察養(yǎng)療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整吸氧流量或濃度，保證氧療效果，不能改善患者的低氧血癥，應(yīng)做好氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。（2） 用藥護(hù)理。按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)，患者使用呼吸興奮劑時(shí)保持呼吸道通暢，靜滴時(shí)速度不宜過(guò)快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓员阏{(diào)整劑量。（3） 病情監(jiān)測(cè)。密切觀察生命體征的變化，呼吸頻率、節(jié)律和深度；缺氧有無(wú)改善；監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓，意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)精神癥狀；觀

14、察和記錄每小時(shí)尿量和出入量；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z驗(yàn)結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸解平衡情況。（4） 保持呼吸道通暢，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促使痰液排出，使用機(jī)械通氣患者應(yīng)及時(shí)吸痰，注意無(wú)菌操作，并注意觀察痰的顏色、性質(zhì)、量及時(shí)做好記錄。（5） 呼吸機(jī)參數(shù)及功能的檢測(cè)，檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)設(shè)置是否恰當(dāng)，報(bào)警范圍是否合適，呼吸機(jī)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持管道通暢，防止管道扭曲、受壓，加強(qiáng)其管理，保持吸入的氣體溫濕度適合。防止意外脫管、堵管、管道移位，每班測(cè)量和記錄氣管插管外露的長(zhǎng)度，及時(shí)添加濕化瓶中的無(wú)菌注射用水。4、 健康教育（1） 疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。（2） 呼吸鍛煉的指導(dǎo)：教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等方法，提高患者的自我護(hù)理能力，加速康復(fù)，延續(xù)肺功能惡化。（3） 用藥指導(dǎo)