老年糖尿病的診治進(jìn)展.ppt

1、老年糖尿病的診治進(jìn)展,1,我國(guó)老年糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查,2,我國(guó)老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn),3,老年糖尿病的管理策略,4,老年糖尿病的降糖治療,目錄 CONTENTS,首先了解一個(gè)定義什么是老年糖尿??？,老年糖尿病是指年齡在60歲以上的全部糖尿病患者， 包括了兩部分病人： 60歲以后新診斷的 60歲以前確診，而后進(jìn)入該年齡組,兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點(diǎn)、罹患其他疾病和已存在的臟器功能 損傷等方面均有所不同。在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島 細(xì)胞代償能力越好。與進(jìn)人老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者 更多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。,老年糖尿病患病人數(shù)增長(zhǎng)迅速,一、我國(guó)

2、老年糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查,隨著全球老齡化進(jìn)程，老年糖尿病患者日益增多。2010年發(fā)表于新英格蘭雜志上的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，2007年-2008年我國(guó)60歲以上人群糖尿病患病率約20.4%，估算約為3538萬(wàn)，占患病總?cè)藬?shù)的38.1%，70歲以上人群糖尿病患病率約22.0%。隨及普查人口更多的另一項(xiàng)的流行病學(xué)結(jié)果顯示，2010年我國(guó)60歲以上人群糖尿病患病率約高達(dá)22.86%。隨著全球老齡化進(jìn)程，老年糖尿病患者日益增多。更有甚者，2016年1月最新發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)中老年糖尿病的研究（CHARLS研究）結(jié)果顯示，在我國(guó)45歲以上的中老年人群中，糖尿病和糖尿病前期患者占了該人群的60%。,圖片來(lái)自：

3、Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in ChinaJ. New England Journal of Medicine,2010,362(12):1090-1101.,小結(jié)： 地理分布： 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家 在中國(guó)： 北方南方 東部西部 城市農(nóng)村 性別分布： 在老年糖尿病發(fā)病人群中，男、女發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 年齡分布： 老年患病率將持續(xù)增 高,但是，值得我們注意的是： 老年糖尿病患病率增高的原因，除了隨、體力活動(dòng)的減年齡增長(zhǎng)胰島功能衰退少和代謝減慢等原因外，也與目前對(duì)糖尿病及其并

4、發(fā)癥的控制和防治手段起到了一定作用，老年糖尿病患者生命得以延長(zhǎng)，這也使得老年糖尿病的患病率會(huì)提高。,二、我國(guó)老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn),01,02,根據(jù)對(duì)老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)（2013）版的解讀，我們可以發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者人群中發(fā)病具有以下特點(diǎn)：,存在患病率、血糖水平、死亡率高和知曉率、診斷率、治療率不高的現(xiàn)象。受醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件、文化水平、接受健康信息能力等多方面因素影響，“三高、三不高”的現(xiàn)象差距較大，總體農(nóng)村差于城市。,合并其他血管病變危險(xiǎn)因素者達(dá)到 90% 以上，在此基礎(chǔ)上，與西方國(guó)家主要以心血管疾病所致死亡威脅不同，我國(guó)老年糖尿病患者同時(shí)面臨心腦血管病的死亡、致殘風(fēng)險(xiǎn)，合并高血

5、壓、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血癥，增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) 3-4 倍。,03,在總糖尿病人群中，老年患者占 38%-50%；其中 60 歲以下患糖尿?。ɡ夏昵盎疾。┖?60 歲以上患糖尿病（老年后新發(fā)）者大約各占一半。 相對(duì)于老年后新發(fā)患者老年前患病者胰島細(xì)胞功能相對(duì)較差，長(zhǎng)病程者更多合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病。兩組人群高齡伴隨其他代謝異常及合并大血管病變風(fēng)險(xiǎn)相似，均需綜合評(píng)估和治療。,步入老年期，每 10 年的生理變化很大，老年綜合征（智能、體能的缺陷，自傷和他傷防護(hù)能力的下降，跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加，認(rèn)知障礙和抑郁，尿失禁，疼痛，用藥過(guò)多等）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將隨年齡增加而增加。,04,老年糖

6、尿病患者具有哪些臨床特點(diǎn)呢？,2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南（即最新版）對(duì)我國(guó)老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn)： （1） 以2型糖尿病為主 （2）患者患病年齡、病程、身體狀況、肝腎功能、并發(fā)癥、合并用藥情況、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療支持、對(duì)治療的預(yù)期以及其預(yù)期生存期均不同； （3）老年糖尿病患者的聽(tīng)力、視力、認(rèn)知能力、自我管理能力下降，運(yùn)動(dòng)耐力下降。應(yīng)關(guān)注運(yùn)動(dòng)治療的風(fēng)險(xiǎn)、重復(fù)用藥或遺漏用藥的可能；,（4）大多病程較長(zhǎng)慢性并發(fā)癥常見(jiàn)； （5）臨床癥狀不典型常同時(shí)與其他疾病伴發(fā)，易誤診或漏診； （6）對(duì)低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖及嚴(yán)重低血糖。反復(fù)低血糖發(fā)生會(huì)加重老年糖尿病患者的認(rèn)知障礙，甚至誘發(fā)嚴(yán)重心腦

7、血管事件； （7）可伴有多種代謝異常，部分同時(shí)罹患腫瘤或其他伴隨疾病。,三、老年糖尿病血糖管理目標(biāo),在不遠(yuǎn)的將來(lái)，老年糖尿病的患病率很有可能還會(huì)繼續(xù)上升，所以科學(xué)而合理的老年糖尿病防治策略也更加重要。首先我們要明確患者血糖管理的目標(biāo)。,第一種：ADA(美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì))指南推薦老年糖尿病血糖管理目標(biāo),了解最新進(jìn)展,1.老年患者不應(yīng)通過(guò)藥物手段將血壓降至75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強(qiáng)度他汀治療。伴有其他ASCVD危險(xiǎn)因素的75歲的 糖尿病患者，可考慮予以中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療。 3.治療決策要個(gè)體化，以循證指南為基礎(chǔ)，根據(jù)患者意愿、預(yù)后和伴發(fā)病調(diào)整。,2015年ADA老年糖尿病診治指南和2

8、014年ADA老年糖尿病診治指南均準(zhǔn)根據(jù)共同存在的慢性疾病、認(rèn)知和體能等情況，將老年糖尿病患者病情嚴(yán)重程度及相對(duì)應(yīng)的血糖控制目標(biāo)分為以下3類(lèi)：,第二種：2013年我國(guó)老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)推薦老年糖尿病管理目標(biāo),1.綜合策略的評(píng)估 a.了解患者的血糖控制水平 包括總體水平（HbA1c是最好的證據(jù)）、實(shí)際血糖波動(dòng)情況（幅度大小和影響因素）、血糖變化的特點(diǎn)（空腹抑或餐后血糖升高為 主，短期還是長(zhǎng)期高血糖）；影響血糖控制的因素，包括飲食和運(yùn)動(dòng)情況、現(xiàn)有降糖藥應(yīng)用（劑量、方法）、低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等。 b. 了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力 對(duì)新就診的老年糖尿病患者，有條件時(shí)可與血糖檢測(cè)同步測(cè)定患者的血漿胰島

9、素和/或C肽濃度，結(jié)合病程、血糖變化情況了解患者胰島細(xì)胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥。,c.評(píng)估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖 d.通過(guò)眼底檢査、尿液白蛋白/肌酐比值測(cè)定、頸動(dòng)脈B超檢査等進(jìn)行糖尿病合并癥的早期篩査 e.評(píng)估患者的自我管理水平,2.個(gè)性化血糖控制目標(biāo)的制定 2013專(zhuān)家共識(shí)借鑒借鑒ADA和EASD的參考值，結(jié)合我國(guó)老年糖尿病的特點(diǎn)，建議： （1）對(duì)新診斷、相對(duì)年輕、預(yù)期生存期10年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不需要降糖藥物或者僅用單種非胰島素促分泌劑降糖藥，依從性好的患者可考慮將HbAlc控制到接近正常人水平； （2）對(duì)預(yù)期壽命長(zhǎng)于10年，低血糖

10、風(fēng)險(xiǎn)小，預(yù)計(jì)治療獲益大，有較好的醫(yī)療支持的老年糖尿病HbAlc控制在小于7.0%為佳，相應(yīng)空腹血糖小于7.0mmol/L,餐后兩小時(shí)血糖小于10.0 mmol/L，且減少血糖波動(dòng)，并長(zhǎng)期保持上述血糖水平； （3）對(duì)預(yù)期壽命小于5年，喪失自我管理的能力的患者，HbAlc可放寬要求控制在小于8.5%。,管理血糖的理念中非常重要的一點(diǎn),因?yàn)槔夏昊颊叩纳眢w狀況、臟器功能、認(rèn)知功能以及預(yù)期壽命差異較大，因此血糖管理目標(biāo)不能一概而論。理想的血糖控制水平應(yīng)是既能預(yù)防和降低糖尿病血管并發(fā)癥，也能盡可能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得最大獲益。,“,”,我國(guó)目前老年糖尿病患者血糖控制的情況,中老年（年齡45歲）人群

11、的2項(xiàng)全國(guó)多省市糖尿病患者調(diào)査中，以HbAlc6. 5%為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率分別為20.3%（2009年）和 16.8%( 2010年）。醫(yī)療保健條件好的干部人群HbA1c控制達(dá)標(biāo)率（63.5%）高于北京社區(qū)老年患者（46.5%）。可見(jiàn)良好的醫(yī)療保健條件對(duì)老年患者血糖 控制有積 極地促進(jìn)作用。我國(guó)老年人有防病治病的一些優(yōu)勢(shì)條件，絕大多數(shù)已無(wú)工作壓力，在掌 握 防病知識(shí)后，治療的依從性高于中青年患者。近年來(lái)城市、鄉(xiāng)村新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到95% ，絕大多數(shù)的老年糖尿病患者基本用藥可以得到保證。,四、老年糖尿病的治療,了解2016ADA指南,近年來(lái)，各大指南對(duì)老年糖尿病患者的治療，均提出了要對(duì)老年

12、綜合征綜合治療。老年綜合征是指老年2型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良等一組臨床征候群，被定義為“老年綜合征”。嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量并且成為控制糖尿病的障礙。因此，對(duì)于老年糖尿病患者應(yīng)注重多方面機(jī)能的恢復(fù)注意各種危險(xiǎn)因素之間的累加效應(yīng)。鼓勵(lì)進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。其降糖治療原則是在保證安全的前提下，要綜合考慮各種復(fù)雜因素，制定個(gè)體化的降糖目標(biāo)和方案，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的基礎(chǔ)上，安全、平穩(wěn)降糖。,老年糖尿病飲食治療考慮老年人特點(diǎn),老年糖尿病患者飲食治療的原則和方法與一般糖尿病患者相同，但老年人具有以下特點(diǎn)，須注意： 基礎(chǔ)代謝率

13、低，活動(dòng)量及熱量消耗相對(duì)減少，在保證所需的熱量的同時(shí)，合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)于肥胖患者，更應(yīng)限制熱量攝入。 消化吸收能力相對(duì)較弱，選擇食物應(yīng)清淡易消化，富含高質(zhì)量蛋白質(zhì)（如牛奶、雞蛋等），以及能量密度高且富含膳食纖維、升糖指數(shù)低的食物。 通常合并其他疾病（如腎病、高血脂、高血壓等），須同時(shí)兼顧上述疾病的飲食要求。 部分患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)適當(dāng)增加熱量攝入，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。,老年糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)管理需個(gè)體化,選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式增加體力活動(dòng)可改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，有利于血糖控制。有研究表明，適當(dāng)?shù)目棺枇\(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)同樣可以為老年糖尿病患者改善代謝紊亂。 但過(guò)于劇烈的

14、運(yùn)動(dòng)也容易導(dǎo)致低血糖和運(yùn)動(dòng)損傷。老年人因運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能較差，容易合并骨質(zhì)疏松、心腦血管系統(tǒng)等疾病，運(yùn)動(dòng)一定要量力而行，且最好在每餐后半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。適合的運(yùn)動(dòng)形式包括快步走、健美操、跳舞、打太極拳、慢跑等。外出時(shí)還應(yīng)注意攜帶含糖食品，夏天運(yùn)動(dòng)要注意多飲水，同時(shí)告訴家人活動(dòng)的時(shí)間和地點(diǎn)。,動(dòng)起來(lái)！,Wonderful Moment,加強(qiáng)對(duì)老年糖尿病患者的健康知識(shí)教育,糖尿病病人的自我管理是糖尿病防治過(guò)程中影響到療效的重要因素，老年糖尿病患者也不例外。飲食運(yùn)動(dòng)與老年糖尿病患者的自我管理應(yīng)貫穿糖尿病治療的全程。,老年糖尿病藥物治療要注意安全性與個(gè)體化,4,（一）,重視基礎(chǔ)治療,（二）,合理應(yīng)

15、用降糖藥,（三）,其他降血糖治療,藥物降糖,（一）重視基礎(chǔ)治療（即上面提到的營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)督教育始終貫穿 在整個(gè)藥物治療的過(guò)程中，是藥物有效發(fā)揮作用的基石） （二）合理應(yīng)用降糖藥物 2013年的老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為如同其他糖尿病患者 一樣，老年2型糖尿病的發(fā)展一般也包括早期正常血糖-胰島素代償性高分泌 階段、糖尿病前期、糖尿病胰島素分泌不足階段、糖尿病胰島素缺乏階段 。而老年糖尿病的的治療要根據(jù)患者的實(shí)際病情，以及患者有無(wú)其他伴發(fā) 疾病以及并發(fā)癥來(lái)制定治療方面。 a.如能在正常血糖-胰島素高分泌代償階段開(kāi)始TLC干預(yù)，消除引起胰島素抵抗 的原因，可預(yù)防糖尿病。b.糖尿病前期的病理

16、特點(diǎn)表現(xiàn)為胰島素抵抗+相對(duì)分泌不足，保護(hù)胰島細(xì)胞、減輕胰島素抵抗，必要時(shí)輔用非胰島素促泌劑 和腸促胰素類(lèi)藥物，可以延緩糖尿病發(fā)生。c. 糖尿病發(fā)展至胰島素分泌不足階段，需要聯(lián)合胰島素促分泌劑、必要時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，多重機(jī)制降血糖。d.發(fā)展至胰島素缺乏為主時(shí)，需要滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)胰島素 的需求，以胰島素治療為主（可采用多種治療模式），輔用口服降糖藥。一般情況下老年2型糖尿病降糖藥物選用路徑見(jiàn)下圖。,圖 老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑,當(dāng)遇到下列情況時(shí)要使用多次胰島素治療（強(qiáng)化治療）,遇到新診斷老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c9. 0% )、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)用拮抗胰島素作用

17、的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況時(shí)，因存在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、 高脂毒性等加重胰島細(xì)胞損傷的因素，需積極采用短期一天多次胰島素強(qiáng)化治療模式，解除細(xì)胞毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評(píng)估，調(diào)整治療 模式。一般 不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。,各類(lèi)降糖藥在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意什么？,A.二甲雙胍 現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的首選或一線(xiàn)用藥。它較少的低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于老年人有一定的益處，但是藥物帶來(lái)的胃腸道反應(yīng)與體重減輕對(duì)于痩弱的老年患者可能不利。雙胍類(lèi)藥物禁用于eGFR45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的

18、患者，以避免乳酸性酸中毒的發(fā)生。 B.a-糖苷酶抑制劑 包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于以碳水化合物為主要能量來(lái)源的老年糖尿病患者更為適合。目前阿卡波糖是國(guó)內(nèi)唯一說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明有糖尿病前期服用適應(yīng)證的降糖藥物。服藥后的胃腸道反應(yīng)可能會(huì)影響這類(lèi)藥物的使用，采用從小劑量開(kāi)始，逐漸加量可以有效減少不良反應(yīng)。,各類(lèi)降糖藥在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意什么？,C.格列酮類(lèi) 包括羅格列酮和吡格列酮，增加胰島素敏感性作用明確，有延緩糖尿病進(jìn)程和較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定血糖的臨床療效。但 有增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風(fēng) 險(xiǎn)，在老年人中的應(yīng)用還存在一定的負(fù)面影響。一般不推薦在老年糖尿病

19、患者中使用。 D.DPP-4抑制劑 通過(guò)延長(zhǎng)體內(nèi)自身胰高血糖素樣肽-1 ( GLP-1)的作用改善糖代謝。主要降低餐后血 糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小，耐受性和安全性比較好，不增加體重， 對(duì)于老年患者有較多獲益。 E.GLP-1受體激動(dòng)劑 GLP-1受體激動(dòng)劑以降低餐后血糖 為主，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)其他降糖藥治療血糖控制不佳、肥胖或貪食者可考慮本藥。但是這類(lèi)藥物可能導(dǎo)致惡心等胃腸道不良反應(yīng)及體重減輕，對(duì)于比較瘦弱的老 年患者不適合。腎功能不全時(shí)藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。,各類(lèi)降糖藥在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意什么？,F.磺脲類(lèi) 對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)這類(lèi)藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，格列本脲

20、的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜用于老年 患者 G.格列奈類(lèi) 為非磺脲類(lèi)短效胰島素促泌劑，以降低餐后血糖為主，需餐前服用，起效快、半衰期較短。較磺脲類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)較低，但一般不推薦老年人使用。 胰島素 由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)在身體狀況良好的健康老年人（平均年齡66歲）中進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，無(wú)論是胰島素泵還是一天多次皮下注射的方法使HbA1c維持在7%的水平達(dá)12個(gè)月的時(shí)間，低血糖發(fā)生率很低。在 一系列臨床試驗(yàn)中與年輕患者（平均年齡53歲）相比，老年2 型糖尿病患者( 均年69 歲) 加用長(zhǎng)效胰島素對(duì)于達(dá)到HbA1c目標(biāo)同樣有效，并且沒(méi)有增加低血糖的發(fā)生率。年齡超過(guò)75歲或者存在多種合并癥的老年人中相關(guān)的研究數(shù)據(jù)還比較 少。,（三）其他降糖治療,干細(xì)胞治療和胃腸道手術(shù)治療是近年來(lái)在糖尿病治療領(lǐng)域發(fā)展迅速的降血糖