住院診療組織及管理.ppt

1、住院診療組織及管理內容,一、住院診療組織,住院診療組織是指對入院病人實施診療活動、發(fā)揮診療功能的組織設置及醫(yī)療技術人員能級結構方式。醫(yī)院住院診療組織，通常由三部分構成一個完整的運行系統(tǒng)。 1、聯(lián)絡組織：設住院處，負責門、急診與住院診療的聯(lián)系，辦理病員出、入院，安排調整床位、住院經(jīng)濟核算，協(xié)調解決住院中遇到的各項事務問題；,2、中心組織：由接納病人住院并直接從事診療活動的病房組織及與診療活動直接相關的醫(yī)療技術科室所組成； 病房組織是診療組織的基層單位，處于運行系統(tǒng)的中心地位。直接接受科主任與護士長的領導。病房設病床3040張，并分成若干診療小組，住院醫(yī)師負責一定床位病人。病房由住院醫(yī)師，主治醫(yī)師

2、、主任醫(yī)師按比例組成三級結構，實施負責制，并配置相應的護理人員成為組織的核心。,病房劃分原則：按醫(yī)院所處社區(qū)自然條件、經(jīng)濟狀況、疾病譜、重點疾病、重點人群分布及本院接納病員能力設計床位總數(shù)及各病房床位比例；根據(jù)本院醫(yī)療技術人員素質、醫(yī)療技術水平、專科特色確定病房分布劃分方式；按醫(yī)療服務需求的不同層次及特殊診療需要設計病房規(guī)格范圍。 3、支持組織 為住院診療活動正常進行提供藥品、器械、設備、后勤生活供應等部門單位。,二、住院診療管理內容,（一）住院診療流程： 住院診療流程是維持醫(yī)院正常運轉的必備條件。 1、入院：制定入院標準，嚴格區(qū)別開急性、慢性、老年、康復期及各專科病人，防止各種病人兼收并治，

3、把有限的床位安排最需要者以提高效率。無論何種形式入院均應由經(jīng)治醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)。,2、出院：制定出院標準，由上級醫(yī)師同意后，于出院前一日下達醫(yī)囑，出院當日10點前將有關手續(xù)病歷等交出入院處。經(jīng)治醫(yī)師對符合出院條件病人作住院診療總結，并完成病案。患者出院時，經(jīng)治醫(yī)師應交待出院后注意事項，開健康教育處方。,3、轉院：對不適宜在本院繼續(xù)診療的病例，如傳染病、精神病、疑難危重需高一級診治的病例等應轉院?；颊咿D院應由所在科主任同意，難以定奪的應經(jīng)院內會診確定。轉院時應詳細書寫病情介紹。危重患者生命體征不穩(wěn)的，不得轉院。患者及其親屬強烈要求轉院的，由患者及其親屬由提出書面申請，由醫(yī)務科同意，轉院

4、時應由醫(yī)護人員接應或護送。,4、死亡病例處理：病情危重的搶救病例，腫瘤病人及高齡住院有生命危險者，應向家屬交待預后以作好臨終前各項準備。對糾紛病例須履行尸體解剖相關要求。當班醫(yī)護人員作好各項搶救記錄，完成病案并作好死亡病例討論準備工作。,5、出具醫(yī)療文書證明：因交通肇事、民事糾紛、醫(yī)療保險、司法程序等需要在住院診療期間索要證明的，應與公安、交通等管理部門協(xié)同配合，實事求是的出具病情、傷情等醫(yī)療文書。醫(yī)護人員個人不得隨意接受委托出具證明，禁止出具假證明。,（二）住院診療作業(yè)流程： 住院病人診療作業(yè)流程是住院診療管理的核心，其流程步驟如下： 接診-檢診-計劃診療-醫(yī)囑-輔助檢查-麻醉-手術-查房-

5、會診-病例討論-病歷書寫晨會-值班、交接班-隨防,接診,患者入院后，值班護士應當立即接診患者，根據(jù)病情安排床位，備好患者所需用品。入院患者是急、危、重癥時，接診護士應立即通知當班醫(yī)師，屬一般病情，應在5分鐘內通知醫(yī)師到場診治患者。,檢診,1、當班醫(yī)師接到通知后，應立即到患者進行檢診。準確采集病史，認真體檢，及時下達醫(yī)囑，開好必要的檢查單和處方，交當班護士執(zhí)行。 2、住院患者必須有的檢查項目有：三大常規(guī)，血糖、心電圖、及?？茟械臋z查項目如肝功能、X片等。,3、對急、危、重患者，當班醫(yī)師除完成本班次的診療工作外，必須完成首次病程記錄的書寫工作。（即便拖班也要完成）非急、危、重患者的首次病程記錄的

6、書寫盡可能在本班次完成，最遲應在8小時之內完成，不能影響后者的診療流程工作。,4、在檢診過程中發(fā)現(xiàn)屬他科收治而誤收本科的，屬急、危、重患者，應積極搶救，完成診療和首次病程記錄書寫后，與相關科聯(lián)系會診，待病情平穩(wěn)后轉入該科。非急、危、重患者，應與相關科聯(lián)系會診，在門診病歷書寫會診意見后轉入他科。首診科室不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無搶救、無記錄直接轉入他科。,5、遇急、危、重患者入院應及時報告上級醫(yī)師，需會診的應請求會診。上級醫(yī)師或會診醫(yī)師檢診時，當班醫(yī)師應陪同參加，并積極做好協(xié)助。,計劃診療,計劃診療是醫(yī)師對入院病人的診療過程實行醫(yī)療質量自我監(jiān)督、自我調控的方法。內容包括診治計劃、病情演

7、變時的對策、診療效果判斷，使整個診療按計劃進行。 計劃診療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策。通過各級醫(yī)師查房來監(jiān)督檢查實施情況。要求有：,1、床位醫(yī)師應制定合理的診治計劃并由上級醫(yī)師負責審核，包括：病情、護理、相關檢查、服藥、注射、手術、穿刺、理療、營養(yǎng)等。 2、應注意根據(jù)病情選擇合理的護理級別和陪護指征，使用藥品前應充分考慮其適應癥和禁忌癥，藥物間的配伍禁忌和相互作用，對特殊檢查、特殊治療應并履行告知義務。,3、應抗生素抗菌藥物臨床運用指導原則，輸血應嚴格遵守臨床輸血技術規(guī)范從嚴掌握輸血指征，嚴格執(zhí)行無菌技術，預防院內感染發(fā)生。 4、收治危重病人或遇病情突變的患者應及時處理，并立即

8、向上級醫(yī)師匯報。遇心臟驟停、心衰、休克、呼衰、腎衰、大出血、昏迷、急性中毒等急危重病人上級醫(yī)師應趕往搶救，并匯報醫(yī)務科、總值班或分管院長。,5、搶救病人時醫(yī)、護、藥、技、后勤應統(tǒng)力協(xié)作，密切配合，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。 6、做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。對可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛的病例應做好家屬的解釋工作，保護好現(xiàn)場及搶救用的藥品、器械、耗材等。,醫(yī)囑,醫(yī)囑是醫(yī)師下達的必須履行的具有強制性的指令性醫(yī)療文書，是診治計劃、病情演變對策的具體實現(xiàn)方式，必須嚴肅認真執(zhí)

9、行。 1、長期醫(yī)囑：醫(yī)囑維持時間超過24小時，是相對穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進行的診療措施。 2、臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要采用的臨時性診療措施，需及時迅速執(zhí)行。為保證醫(yī)囑的真實性和準確性，由經(jīng)治醫(yī)師親自填寫醫(yī)囑，上級醫(yī)師監(jiān)督檢查。,3.下達醫(yī)囑的要求：下達醫(yī)囑必須填寫清楚確切時間，核對病人姓名、年齡、住院床號。內容要求按衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度中規(guī)定的標準執(zhí)行。下達醫(yī)囑后應復核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應有明顯標志（如用紅筆劃杠并簽名）。執(zhí)行醫(yī)囑時，對醫(yī)囑表達不清楚、內容不確切的應要求重新開出，不可馬虎從事。,輔助檢查,1、醫(yī)師應熟悉各項輔助檢查的指征，禁止不必要的重復檢查、昂貴檢查。對痰、血、體液

10、涂片、培養(yǎng)及組織病理檢查應注意交待清楚取材方法、注意事項等。 2、認真填寫檢查申請單，對檢查結果要及時查看，認真分析，并順序粘貼在病歷上。 3、對病情危重、特殊的病人實施檢查時，床位醫(yī)師應主動陪同病人。,麻醉,1、麻醉醫(yī)師術前應親自巡視病人，閱讀病歷，了解病情，掌握術者心肺功能情況，確定麻醉方式。對復雜和重大的手術組織麻醉前討論。 2、向患者及其家屬交待麻醉的必要性、可靠性和可能出現(xiàn)的不良反應及意外，并簽定麻醉同意書 3、麻醉前準備好麻醉用具、藥品和搶救器材。,4、麻醉師應按麻醉操作規(guī)程實施麻醉，根據(jù)手術要求和患者情況調整麻醉深度和阻滯平面，維護患者生理功能。認真填寫麻醉記錄單，記錄患者生命體

11、征和術中意外情況。 5、術后麻醉師應護送患者到病房，應嚴密觀察麻醉復蘇情況，向醫(yī)護人員及家屬仔細交待注意事項。對全麻和危重病人應在24小時內隨訪，將有關情況記錄在麻醉記錄單。,手術,1、術前：手術者必須應親自檢診病人，掌握手術適應癥、除外禁忌癥，把握手術時機。需審批的應履行手術審批，需討論的病例應認真討論，就術前診斷，術前準備情況，手術指征，手術方式，手術體位、入路、切口，手術步驟，術中注意事項，預后估計，麻醉和術中及術后可能出現(xiàn)的意外及防范措施進行討論。,2、術中：手術者必須十分熟悉局部解剖，不熟悉不開刀，沒有擔任過該手術助手的不主刀。下級醫(yī)生主刀時，必須有上級醫(yī)生在場。手術者必須嚴格按手術

12、操作規(guī)程手術，嚴格遵守無菌觀點，手術器械、物品應整齊有序。 3、術后：應嚴密觀察麻醉復蘇和生命體征，嚴防術后大出血、休克、吸入性肺炎等發(fā)生。向家屬仔細交待禁食禁水時間，防止急性胃潴留。掌握輸血、輸液量和速度，防止心肺功能衰竭。保護切口，防治感染。,1、晨間查房 科主任、主任醫(yī)師查房每周不少于2次，查房時，主治以下醫(yī)師、護士長參加；責任主治醫(yī)師每日查房1次，住院以下醫(yī)師及床位護士參加。床位醫(yī)師對所管病員每日查房2次，重危病人病情變化時隨時查房。 新入院患者24小時內要有上級醫(yī)師查房意見；急診入院者8小時內要有上級醫(yī)師查房意見。 （節(jié)假日床位醫(yī)師必須參加早查房，確實不能查房的應有分管上級醫(yī)師查房）

13、,查房,查房要求： 查房前做好準備如病歷、X片、各項檢查報告單及所需的檢查器械等。經(jīng)治醫(yī)師簡要報告病歷、當前病情、要解決的問題。 重點對新入院、危重、診斷不明、療效不佳、決定重大手術及特殊檢查、治療的患者查房，提出診療意見。,科主任、主任醫(yī)師查房時要查看醫(yī)囑、病歷書寫、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作。 主治醫(yī)師查房，要檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況、治療效果，檢查病歷記錄，決定病人的出院和轉院。,2、午后查房： 床位醫(yī)師或當班醫(yī)師應對患者進行巡視，重點觀察新入院、危重、診斷不明、發(fā)熱待查和術后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析檢驗和檢查結果，給予必要的臨時醫(yī)囑，此外做好與患者的

14、溝通，主動征求病員對醫(yī)療、護理、飲食及生活等意見。下班前寫好交班記錄，重點記錄在班病人的病情變化和處理經(jīng)過。重危病人做好床頭診療、觀察事項的交接工作。,3、夜間查房： 夜班醫(yī)師接班后應對危重病人重點觀察，對普通病人進行夜間巡視。遇病情變化時，及時處理。不能處理的要及時請示二值班或上級醫(yī)師。下班前對夜間診療工作寫好病程記錄和交班記錄，并于次日做好交班。 （工作3年以內的住院醫(yī)師，原則上應對自己分管的急重危病人進行夜間查房）,會診,1、科間會診（院內會診） 床位醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后寫會診申請單。普通會診應在24小時內完成，急會診應及時完成。寫好會診記錄，會診意見要記錄在案。 2、全院會診 凡需

15、幾個專業(yè)共同會診的病例，由科主任申請，醫(yī)務科同意并確定會診時間、參加人員。非緊急情況，應提前2天將病人的病情摘要發(fā)給會診人員。全院會診一般由分管院長或醫(yī)務科主持。床位醫(yī)師按規(guī)定格式書寫會診記錄。,3、院外會診 遇本院不能解決的臨床問題，或患者及其家屬要求院外會診的，由科主任提出，醫(yī)務科批準聯(lián)系。會診時，科主任主持，當班醫(yī)師匯報病歷，并做好記錄。,4、急診會診 凡遇病情急劇變化，需他科或院外會診的，由當班醫(yī)師提出，會診單注明“急”字。特急時可先電話聯(lián)系，后補申請單。應邀醫(yī)師應隨叫隨到，院內應在10分鐘內到達。急會診僅限于重危搶救和需緊急處理的病人，不能隨意擴大。,病例討論,下列情況需病例討論：

16、發(fā)出病危通知后、一周內確診困難或療效不佳的疑難病例、病情較重或手術難度較大或新開展的手術或24小時內再次手術的病例，以及江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范(暫行)中的一、二類手術。 病例討論會由科主任或副主任以上醫(yī)師主持， 由住院醫(yī)師報告病歷、主治以上醫(yī)師負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題。討論后主要觀點意見應記錄在病歷內。,病歷書寫,1、應嚴格按江蘇省病歷書寫規(guī)范及鎮(zhèn)江市實施江蘇省病歷書寫規(guī)范細則執(zhí)行。 2、住院病歷、入院記錄最遲在患者入院24小時內完成。首次病程記錄應當在8小時內完成。急?；颊呒皶r完成。因搶救未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。修改病歷應在72小時內完成

17、。手術記錄應在手術后及時（當日、當班）完成。手術后第一次病程記錄術后即時完成。,3、病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應隨病情變化及時記錄（至少病重1次/天、病危2次/天）；病情穩(wěn)定的患者至少3天一次；穩(wěn)定的慢性病或恢復期患者至少5天記錄一次。手術后患者應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。出院前一天或當天有病程記錄。每個月應寫一次階段小結。 4、出（轉）院記錄在患者出（轉）院時及時完成。死亡記錄在患者死亡后及時完成。,晨會,晨會是醫(yī)護人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進行的醫(yī)務組織形式，屬病房工作例會。由病房負責人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護人員報告病人流動情況，重危及手術病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時間內病人情況，對需要立即解決的問題當場決定。每周利用1次晨會傳達上級指示，晨會應有記錄，時間一般不超過20分鐘。,值班、交接班,值班制度是在夜間、節(jié)假日、集體學習、勞動和會議等時間，設值班醫(yī)護人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會診醫(yī)療診治任務和急癥手術。值班遇到重大問題及復雜疑難病例需立即解決的應及時向上級請示報告，并寫好病歷及病程記錄。具體分工和要求有：,1、醫(yī)師在非辦公時間及節(jié)假日設一值班、二值班。一值班由住院醫(yī)師和主治醫(yī)師參加，二值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主