重性精神疾病分類及診斷.ppt

1、重性精神疾病分類及診斷,七師精神病醫(yī)院 張志玲 精神科副主任醫(yī)師 心理治療師,六種重性精神疾病,1.精神分裂癥 2.雙向障礙 3.癲癇所致精神障礙 4.重度精神發(fā)育遲滯 5.分裂情感性精神病 6.偏執(zhí)性精神病,精神分裂癥,精神分裂癥是一種慢性, 致殘性, 反復(fù)發(fā)作的, 終生性疾病。,精神分裂癥,定義：是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有

2、下列 2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定 1、反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,2、明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏； 3、思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,4、被動、被控制，或被洞悉體驗； 5、原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境） 或其它荒謬的妄想；,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,6、思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或 語詞新作； 7、情感倒錯，或明顯的情感淡漠；,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,8、緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為

3、； 9、明顯的意志減退或缺乏。,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進行有效交談。,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,病程標(biāo)準(zhǔn)： 1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 1個月，單純型另有規(guī)定。,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少 2周以上，方可

4、診斷為精神分裂癥。,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。,15,有效控制癥狀 防止復(fù)發(fā) 恢復(fù)社會功能 提高生活質(zhì)量,精神分裂癥全程綜合性治療的目標(biāo),16,精神分裂癥患者應(yīng)接受包括抗精神病藥物在內(nèi)的綜合性、全程、甚至終生治療。,精神分裂癥治療,17,Hellewell, 2000,缺乏合適的藥物,療效差,副作用,接受程度差,依從性差,患者(%),長程抗精神病藥物治療面臨的主要問題,615名精神分裂癥患者調(diào)查,18,體重增加的特點,與年齡相關(guān)：年輕中老年 前3個月明

5、顯，以后處于平臺期 與治療時間有關(guān)，與劑量無關(guān) 具有藥物易感性：新型藥物重于傳統(tǒng)藥物，氯氮平最明顯,體重增加的特點,重：氯氮平、奧氮平 中：利培酮、喹硫平 輕：齊拉西酮、阿立哌唑,20,體重增加的對策,定期監(jiān)測 飲食選擇 控制飲食比例（飲食替代） 低脂肪，高纖維素 增加規(guī)律的體育運動 注意頻度、持續(xù)時間及運動強度 飯后半小時再運動，減肥降糖效果好,體重增加的對策,藥物處理 金剛烷胺、芬氟拉明、妥吡酯、溴隱停 二甲雙胍（降低食欲） 感冒藥（如康泰克）中的苯丙胺有減肥效果，但苯丙胺有嚴(yán)重副作用 抑制胃酸分泌藥物如雷尼替丁,22,沒有絕對安全的藥物！ 只有良好安全意識的醫(yī)生！,癲癇所致精神障礙臨床表

6、現(xiàn),1發(fā)作前精神障礙:表現(xiàn)為易激惹、緊張、失眠、坐立不安 2發(fā)作時精神障礙 （1）自動癥:意識模糊、無意識地重復(fù)動作如咀嚼、咂嘴。 （2）神游癥:無目的地外出漫游。 （3）朦朧狀態(tài):意識障礙，伴有情感和感知覺障礙，如恐怖、憤怒等。,3發(fā)作后精神障礙 :可出現(xiàn)自動癥、朦朧狀態(tài)，或產(chǎn)生短暫的偏執(zhí)、幻覺等癥狀，通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。 4發(fā)作間精神障礙 :人格改變較為常見，表現(xiàn)為人際關(guān)系緊張、敏感多疑、思維粘滯等。 少數(shù)癲癇病人會出現(xiàn)記憶衰退、注意困難和判斷能力下降，可伴有行為障礙。,診斷和治療,除詳細(xì)收集病史外，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)與腦電圖檢查十分重要，必要時可做腦部CT、MRI及SPECT等檢查。

7、 治療癲癇的一般原則是：盡可能單一用藥，鼓勵病人遵醫(yī)囑服藥，定期進行血藥濃度監(jiān)測。依據(jù)癲癇的類型來選擇藥物， 同時應(yīng)考慮到藥物的副作用。 癲癇性精神障礙的治療，應(yīng)在治療癲癇的基礎(chǔ)上根據(jù)精神癥狀選用藥物，注意選擇致癲癇作用較弱的藥物。,偏執(zhí)性精神障礙,定義：是一組以妄想為突出臨床特征的精神病性障礙。妄想常具有系統(tǒng)化的傾向，個別可伴有幻覺但歷時短暫而不突出。病程演進較慢，一般不會出現(xiàn)人格衰退和智能缺損，并有一定的工作和社會適應(yīng)能力。,偏執(zhí)性精神障礙,起病年齡一般在30歲以后，女性偏多，未婚者多見。病前性格多具固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強等特征。,臨床表現(xiàn),本病發(fā)展緩慢，多不為周圍人所察覺。逐漸發(fā)展

8、為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容可為被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病等。妄想多持久，有時持續(xù)終生。很少出現(xiàn)幻覺，也不出現(xiàn)精神分裂癥的典型癥狀如被控制感、思維被廣播等。,診 斷,以系統(tǒng)性妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定，具有一定的現(xiàn)實性，主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等內(nèi)容。社會功能受損，病程持續(xù)三個月以上，并排除相關(guān)疾病即可診斷。,鑒別診斷,偏執(zhí)性精神障礙主要應(yīng)與精神分裂癥相鑒別。除了臨床表現(xiàn)不具備精神分裂癥的典型癥狀外，情感一般保持完好，在不涉及妄想內(nèi)容時，行為態(tài)度和言語均正常。也很少出現(xiàn)衰退。,治療和預(yù)后,抗精神病藥可以起到鎮(zhèn)靜情緒、緩解妄想的作用，但藥物治療最大的障礙是患者不依從

9、。必 要時可使用長效針劑。心理治療對妄想的作用 不佳。 病程多呈持續(xù)性，有的可終生不愈；但老年后由于體力與精力日趨衰退，癥狀可有所緩解。個別病人經(jīng)治療緩解較徹底。,雙相情感障礙,臨床特點是反復(fù)出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作，有時表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動增加有時表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。與其它心境障礙相比，本病在男女性中的發(fā)病率較為接近。,診 斷,典型抑郁癥三低癥狀 情感低落 思維遲緩 活動減少 核心癥狀 抑郁情緒 快感缺失 自我評價低,診 斷,典型躁狂癥三高癥狀 情感高漲 聯(lián)想加速 活動增多 躁狂發(fā)作癥狀持續(xù)1周 核心癥狀：情感高漲,治 療,躁狂發(fā)

10、作 急性嚴(yán)重躁狂 抗精神病藥物（氯氮平、奧氮平、利培酮與喹硫平等）情緒穩(wěn)定劑（碳酸鋰及抗癲癎藥丙戊酸鹽、卡馬西平）。 電休克,治 療,普通躁狂癥 碳酸鋰 卡馬西平 丙戊酸鈉,預(yù) 后,大 多 數(shù)：好 發(fā)病年齡早：較差 發(fā)病年齡晚：較差 發(fā)病次數(shù)頻：較差 快速循環(huán)型：較差 慢性抑郁癥：差 精神病性：較差 自 殺： 10%15%,【典型病例】,某女，30歲，話少流淚，整天唉聲嘆氣三月。 本次病程三月，木訥，說話逐漸減少，活動也比以前減少，不愿出門，在家唉聲嘆氣，有時獨自流淚，家人問及時偶爾低聲回答，說腦子沒用了，想事情想不出來了，病治不好了，自己做錯事，有罪，應(yīng)該死。以前喜歡看的電視連續(xù)劇也不感興趣

11、了。稱胃口差，每天只吃一頓，體重明顯下降，睡眠減少，早上34點鐘即醒來。就診時，由家人攙扶入室，低著頭，愁眉不展，問多答少，聲音低沉緩慢，或點頭、搖頭示意。談到病情時，流著淚說：“我該死，我不應(yīng)該拿國家的錢，我應(yīng)該死”。 診斷：抑郁癥,【典型病例】,某女，19歲，因兩周來異常興奮，揮霍亂花錢而就診住院。 患者近兩周來，情緒異常愉悅，整天興高采烈，忙東忙西的，自我感覺良好，喜歡逛街購物，亂花錢，買些不實用的東西，打扮花俏一改以往。話多，滔滔不絕。精力旺盛，晚上忙忙碌碌到后半夜。進入病房后絲毫不當(dāng)成是住院，說是來療養(yǎng)的。蹦蹦跳跳地跑來跑去，很熱情的與醫(yī)生、護士打招呼。說話幽默，不時引起其他圍觀病友

12、哈哈大笑。 診斷：躁狂癥,雙相障礙的人群防治,控制人群中雙相障礙的最有效方法是社區(qū)防治，人群防治的重點是學(xué)校和各種職業(yè)場所的人群，其基本策略涉及以下內(nèi)容。,政策和各部門的支持 人群培訓(xùn) 精神衛(wèi)生的健康教育 社會心理干預(yù) 心理應(yīng)激應(yīng)對模式的指導(dǎo) 疾病與危險因素監(jiān)測 人群防治計劃的設(shè)計與評估,雙相障礙防治指南的推廣和實施,中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）中與雙相障礙防治有關(guān)的目標(biāo)。 加強衛(wèi)生部門的主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)多部門參與精神疾病防治工作。 廣泛開展指南宣傳和培訓(xùn)，提高專業(yè)人員防治重點精神疾病的業(yè)務(wù)水平和工作能力。 開展健康教育，提高重點精神疾病防治知識知曉率。 多渠道籌集資金，共同促進

13、指南推廣。 加強指南實施信息收集與評估，增強指南的指導(dǎo)性。,分裂情感性精神病,定義：指一組分裂性癥狀和情感性癥狀同時存在又同樣突出的精神障礙。分裂癥狀為幻覺妄想及思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感癥狀為躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作癥狀,臨床特點,有典型的抑郁或躁狂病相，同時具有精神分裂癥癥狀這兩種癥狀同時存在，或先后在發(fā)病中出現(xiàn)分裂癥狀為妄想、幻覺和思維障礙等陽性精神病性癥狀。 病程常有反復(fù)發(fā)作間歇期或癥狀緩解后不留明顯缺陷。 起病較急發(fā)病前可有誘發(fā)應(yīng)激因素。,臨床特點,發(fā)病年齡以青壯年病前個性無明顯缺陷部分病人可有分裂癥躁郁癥家族史。 多見女性多于男性。 2.臨床分型根據(jù)情感障礙在發(fā)病時,情感障礙的癥狀

14、特點呈單相或雙相發(fā)作(躁狂抑郁還是兩 者都有）,診斷要點,精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀在臨床上都很突出，難分主次 患者的社會功能嚴(yán)重受損自知力不全或缺乏 分裂性癥狀與情感性癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上。并且出現(xiàn)與消失的時間比較接近。,診斷要點,在診斷中要注意整個病程的癥狀演變不可只以一時所見的癥狀為診斷依據(jù)否則易誤診為精神分裂癥或躁郁癥。發(fā)病中分裂性癥狀為主要臨床相的時間，必須持續(xù)2周以上，以此作為診斷本病的主要條件之一。,診斷要點,符合精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，符合以下2項： (1)社會功能顯著下降 (2)自知力不全或缺乏,分 型：,分裂情感性精神病，

15、躁狂型； 分裂情感性精神病，抑郁型； 分裂情感性精神病，混合型。,分裂情感性精神病的治療,一般采用抗躁狂藥物或抗抑郁藥物和抗精神病藥物合用，可取得較好療效如藥物治療效果不佳時可選用電休克治療(ECT)。,分裂情感性精神病的治療,1.分裂情感性躁狂的治療 (1)急性期治療：對這一狀態(tài)的精神藥物，最常用的藥物是氯丙嗪和鋰鹽。 (2)維持治療：鋰鹽可用于維持治療及預(yù)防躁狂型或雙相型復(fù)發(fā)。鋰可通過胎盤，影響胎兒發(fā)育。妊娠前3個月要慎用。,(3)部分雙相型分裂情感性障礙的病人及難治病例的治療：除抗精神病藥物和鋰鹽外，可考慮抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鈉，單獨或合并使用，合并用藥要注意藥物副作用。,分裂情感

16、性抑郁的治療,急性期治療：一般認(rèn)為抗精神病藥物和抗抑郁藥物合并使用對精神病性抑郁是一個可供選擇的方案傳統(tǒng)的抗精神病藥物(如酚噻嗪類)和抗抑郁藥物(包括三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑),維持治療：在急性發(fā)作性癥狀緩解后，需要進行維持治療鋰鹽對分裂情感性抑郁的作用不如分裂躁狂型抗精神病藥物使用的原則同分裂躁狂型。,精神發(fā)育遲滯 定義:一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前，以智力發(fā)育低下和社會適 應(yīng)困難為臨床特征的心理發(fā)育障礙。,臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為不同程度的智力低下和社會適應(yīng)困難。 WHO根據(jù)智商將精神發(fā)育遲滯分為以下四個等級。,WHO根據(jù)智商將精神發(fā)育遲滯分為以下四個等級。 1輕度 智商在5069之間 2中度 智商在3549之間 3重度 智商在2034之間 4極重度 智商在20以下,精神發(fā)育遲滯的分級