腹橫肌平面阻滯

1、腹橫肌平面阻滯,嘉興市第二醫(yī)院麻醉科 周紅梅,概述,腹壁解剖學(xué)基礎(chǔ),TAP穿刺方法,TAP臨床應(yīng)用,我科腹橫肌平面阻滯的開(kāi)展,一、解剖基礎(chǔ),腹橫肌平面阻滯概念（TAPB）,側(cè)腹壁由三層肌肉組成：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及它們的筋膜鞘。 支配正中腹壁的神經(jīng)走行于側(cè)腹壁的腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。 在該神經(jīng)筋膜層注射局麻藥產(chǎn)生腹壁阻滯。,2001年Rafi等最早提出在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，,Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangl

2、e. Anaesthesia, 2001,56(10):1024-6,二、腹橫肌平面阻滯的方法,雙次突破法（盲法） 超聲引導(dǎo)下阻滯（Petit三角與肋緣下）,雙次突破法，不可靠,超 聲 引 導(dǎo) 下 阻 滯,Petit 三角阻滯,肋緣下腹橫肌平面阻滯,進(jìn)針點(diǎn)靠近劍突，局麻藥沉積在腹橫肌與腹直肌之間， 或腹直肌與腹直肌鞘后壁之間。,RA,sc,EO,IO,TA,進(jìn)針點(diǎn)靠近劍突，局麻藥沉積在腹橫肌與腹直肌之間，或腹直肌與腹直肌鞘后壁之間。,穿刺針進(jìn)針示意圖,阻滯用藥,雖然行TAP 時(shí)會(huì)采用不同的阻滯方法，但選取的局部麻醉藥均相似 ，多采用 0.33% 0.75%羅哌卡因 0.375% 0.5%布比卡

3、因 0.25% 0.5%左布比卡因 容量一般為單側(cè)15 20ml。,腹橫肌平面阻滯的適應(yīng)癥,很多腹部手術(shù)患者由于存在膿毒癥、凝血病或后勤問(wèn)題如缺乏術(shù)后監(jiān)測(cè)等原因不能行硬膜外阻滯時(shí)可行腹橫肌平面阻滯。而且腹橫肌阻滯可以提供單側(cè)鎮(zhèn)痛，在非正中切口的腹部手術(shù)有著優(yōu)勢(shì)。,1、術(shù)后鎮(zhèn)痛,2、減少麻醉藥用量,用于腹部手術(shù)全身麻醉的復(fù)合麻醉，術(shù)前TAP阻滯可以減少全麻藥用藥。,3、單獨(dú)用于小手術(shù)麻醉,操作簡(jiǎn)單，起效迅速，阻滯的范圍較為局限，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)幾乎不影響，因而可在危重病人腹壁小手術(shù)中應(yīng)用 （如疝修補(bǔ)）,并發(fā)癥,腹腔內(nèi)注射、 腸內(nèi)血腫、 脾挫傷、 腎挫傷、 短暫股神經(jīng)阻滯 損傷大血管 局麻藥血管內(nèi)注射

4、、 局部麻醉藥系統(tǒng)性中毒反應(yīng)、感染,我科TAP阻滯應(yīng)用（一）,40例全麻下結(jié)腸癌手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，TP組麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯聯(lián)合靜注40mg帕瑞昔布納；P組予以40mg帕瑞昔布納；術(shù)中予以SPI、RE、SE監(jiān)測(cè)。兩組術(shù)后均行舒芬太尼PCIA。,觀察指標(biāo),1、記錄術(shù)中舒芬太尼及七氟醚用量 2、評(píng)估患者拔管后30min、術(shù)后6h、12h 、24h、48h 動(dòng)/靜態(tài)VAS評(píng)分 3、記錄PCIA舒芬太尼用量,結(jié)果,注：與P組比較，ap0.05;,兩組患者術(shù)中七氟醚、舒芬太尼用量比較,兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息/運(yùn)動(dòng)VAS比較,注：與P組比較，ap0.05;,兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)舒芬

5、太尼用量比較,注：與P組比較，ap0.05,與P組比較，TP組患者術(shù)中七氟醚及舒芬太尼用量減少；TP組在拔管后30min，術(shù)后6h、12h、24h的靜息/運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分較P組均明顯降低（p0.05）；TP組患者術(shù)后6h、12h舒芬太尼的用量較P組減少（p0.05）,我科TAP阻滯應(yīng)用（二）,將42例腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)高齡患者，隨機(jī)分為2組(n=21)：?jiǎn)渭兒碚秩?H組)和超聲引導(dǎo)TAP聯(lián)合喉罩全麻組(T組)。T組患者在麻醉誘導(dǎo)前超聲引導(dǎo)進(jìn)行TAP阻滯。H組不予TAP阻滯，余處理均相同，術(shù)中監(jiān)測(cè)BIS值。,記錄兩組患者麻醉前(T0)、喉罩置入后(T1)、切皮后(T2)、牽拉腹膜時(shí)(T3)、術(shù)

6、后6 h(T4)、術(shù)后24 h (T5)等6個(gè)時(shí)點(diǎn)的血壓和心率 記錄拔除喉罩時(shí)間(停止麻醉藥至拔除喉罩的時(shí)間)。 術(shù)后第1天VAS評(píng)分,2組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率的比較,與TAP阻滯聯(lián)合喉罩全麻組比較，aP0.05;與T0T2 和T5比較，bP0.05；T0：麻醉前；T1：喉罩置入后；T2：切皮后；T3：牽拉腹膜時(shí)；T4：術(shù)后6 h；T5：術(shù)后24 h,結(jié)果,與TAP阻滯聯(lián)合喉罩全麻組（T組）比較，單純喉罩全麻組（H組）在T3和T4 時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和心率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05 )。與T0T2 和T5比較，單純喉罩全麻在T3 和T4時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和心率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05 )；單純喉罩全麻組（H組）術(shù)后拔除喉罩的時(shí)間的時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后VAS評(píng)分高、麻醉滿意度低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05 )。,總 結(jié),支配正中腹壁的神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。 經(jīng)Petit三角的腹橫肌平面阻滯能提供T10-L1的感覺(jué)阻滯平面，適合于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可用于上腹部手術(shù)的復(fù)合麻