健康相關(guān)生存質(zhì)量.ppt

1、健康相關(guān)生存質(zhì)量及其測量與評價,一、健康相關(guān)生存質(zhì)量歷史、背景與現(xiàn)狀,第一階段（早期）： 上世紀(jì)30年代初胡佛研究中心發(fā)表近期美國動向 第二階段（成熟期）： 1957年Gurin一次全國抽樣調(diào)查，研究精神健康和幸福感。 第三階段（分化期）： 70年代主要是引入和探索期，80年代后轉(zhuǎn)向特定的腫瘤與慢性病的測評。,1、發(fā)展史,2、背景：,疾病譜發(fā)生改變，慢性非傳染性疾病處于主導(dǎo)地位，如何對臨床干預(yù)措施的效果進(jìn)行正確評價？ 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變：單純的生物醫(yī)學(xué)模式-生物心理社會醫(yī)學(xué)模式。（傳統(tǒng)生物指標(biāo)體系）,被診斷疾病后，患者的反應(yīng)不同，其預(yù)后也不盡相同。,3、健康相關(guān)生存質(zhì)量的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀,0,196

2、6-70,1971-75,1976-80,1981-85,1986-90,1991-95,發(fā)表年限,圖1 逐年發(fā)表的生存質(zhì)量文獻(xiàn)一覽圖,QOL文獻(xiàn)數(shù),篇數(shù),國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀,生存質(zhì)量的概念、測定與應(yīng)用方面： 濫用與誤用量表 缺乏適合中國國情的測量量表 翻譯與綜述國外的量表，未考慮文化的差異性。,二、健康相關(guān)生存質(zhì)量定義,生存質(zhì)量的內(nèi)涵非常豐富,主要集中在以下兩方面： （1）生存質(zhì)量的本質(zhì)是什么？ （2）生存質(zhì)量包括哪些方面？,生存質(zhì)量-比較公認(rèn)結(jié)論,1）健康相關(guān)生存質(zhì)量是多維的概念,包括身體機能、心理功能、社會功能。 2）HRQL是主觀的評價指標(biāo)(主觀體驗)，應(yīng)由被測者自己評定。 3）HRQL是有

3、文化依賴的、必須建立在一定價值體系下 。,健康相關(guān)生存質(zhì)量,健康定義： Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.,健康相關(guān)生存質(zhì)量的定義,定義與名稱繁多： 生存質(zhì)量/生活質(zhì)量/生命質(zhì)量/生存質(zhì)素 共同基礎(chǔ)定義-WHO,WHO的定義,WHO define QOL as: An individuals perception of their position in life in the contex

4、t of the culture and value systems in which they live and relation to their goals, expectations, standards and concerns。,對生存質(zhì)量的定義：“生存質(zhì)量是指個人處于自已的生存環(huán)境與文化和價值體系之下，對本身生存的一種自我感受，它與個人的生存目的、期望、標(biāo)準(zhǔn)及其關(guān)注有關(guān)”。,2、生存質(zhì)量的層次,Well-being總體 （整體）評價,主要維度或領(lǐng)域 （生理、心理 經(jīng)濟、精神、 社會）,每個維度 基本單元,三、健康相關(guān)生存質(zhì)量的測量,測量的意義 測量特殊性 主觀性 多終點 多時點

5、隱含性,HRQL的測量意義,HRQL測量特性：主觀性,1)、“硬指標(biāo)期”：早期研究多局限于所謂的“硬指標(biāo)”范疇：生存時間，INCOME，EDUCATION，身體結(jié)構(gòu)是否完整。 2)、“主觀感覺指標(biāo)為主期”：獲得評價對象主觀上的感覺，包括人的健康狀態(tài)與社會環(huán)境狀態(tài)。 3)、“主觀感覺指標(biāo)期”：80年代中后期，生存質(zhì)量界定及測量愈來愈趨向于僅測量主觀感覺指標(biāo)。,HRQL測量特性：多終點性,HRQL,心理功能狀態(tài),生理功能狀態(tài),社會功能狀態(tài),疾病,其它方面如：經(jīng)濟、信仰、精神狀況等,HRQL測量的多時點與隱含性,（一）健康相關(guān)生存質(zhì)量的測量工具,核心HRQL量表的選擇,量表與HRQL 高度密切,量表

6、遠(yuǎn)離 HRQL內(nèi)涵,量表真實可靠性差,量表很少使用,量表高效可靠,量表使用頻繁,1、量表的樹狀結(jié)構(gòu),條目(Item) 方面(Facet) 分量表（Domain） 量表(Questionnaire),量表條目的語義類型： 強度：How easily do you get tired? 重、極重 頻率：How often do you suffer pain? 很少、經(jīng)常 評價：How well do you sleep? 好或差 能力：How dependent are you on medication? 能、不能,量表的研發(fā)步驟,明確研究對象與目的 構(gòu)建研究工作組 測定概念的定義與分解 提出

7、量表條目，形成條目池 確定條目的形式與答案選項 條目分析與篩選 予調(diào)查與量表考評 修改完善,2、量表分類,1）、通用健康相關(guān)生存質(zhì)量量表(generic instrument of HRQL) 設(shè)置了測定一般的健康狀態(tài)的條目，不具特殊的針對性，常用于總體的健康估價，它包括了與健康相關(guān)的生理、心理及社會功能諸方面的分量表。常見MOS-SF36量表， WHOQOL100及簡化量表,Medical outcome study (MOS) SF36量表,生理功能(10) 生理問題對功能的限制(4) 疼痛(2) 健康總體評價(5) 精力疲憊或乏力(4) 心理問題對功能的限制(3) 社會功能（2） 心理健

8、康(5),生理健康,心理健康,SF36量表特點,使用范圍廣（不同國家、對象）86； 簡便易行（5-10min）,敏感性高(2/3變異); 可以其為核心，組合其它條目使用； 辨別功能強，與長量表比，應(yīng)注意測量精度與檢驗效能的trade-off(取舍抉擇),2）、專用工具(量表) ( specific instrument of HRQL),這種量表往往是臨床用以觀測某些慢性疾病的患者生存質(zhì)量，或藥物治療中的某些反應(yīng)而設(shè)計的生存質(zhì)量測量表。具有針對性。 種類： 某病種 某特定人群 某項功能（如睡眠等） 特殊癥狀（疼痛等）,歐洲癌癥治療與科研組（EORTC）量表：組成（核心問卷，條目完全一樣，并根據(jù)

9、不同癌癥的具體特點增加了疾病別問卷）。 芝加哥FACT-FAHI量表： 癌癥與HIV治療功能評價系統(tǒng)FACT-G（29）和一些特定癌癥、AIDS的子量表。,QLQ-C30,為生存質(zhì)量核心量表(反映癌癥病人的共性) 包括功能子量表（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會功能等5個）、癥狀子量表（乏力、疼痛、惡心嘔吐、總體健康評價、其他癥狀（呼吸困難、睡眠障礙、便秘、腹瀉）。 于1993年研發(fā)成功，并已翻譯成20種語言。,QLQ-C30,信度（內(nèi)在一致性檢驗）：系數(shù)0.52-0.89，除角色功能子量表外，其余8個均在0.70以上 效度（效標(biāo)效度）：與McGill疼痛量表相關(guān)系數(shù)=0.53。,EORTC目前已

10、有量表,QLQ-LC13：肺癌 QLQ-BR24：乳腺癌 QLQ-H & N37：頭頸部癌癥 QLQ-OES24：食道癌 QLQ-CR38：直腸結(jié)腸癌,量表的變化趨勢,有大量的量表可供臨床研究、臨床試驗選擇，優(yōu)勝劣汰。 通用與專用量表界限不清、交叉：關(guān)節(jié)炎健康評估問卷、癌癥生存質(zhì)量指數(shù)等,3、國外量表的翻譯及文化調(diào)整,翻譯與回譯 考察等價性： 概念語義等價性：概念定義及重要性、內(nèi)涵與外延 技術(shù)等價性：測量方式與語言 測量等價性：同一量表不同版本的信度、效度、反應(yīng)度等價。,實例：WHOQOL100量表中文版研制,英翻譯成中文-第一稿 核心工作組討論修改-第二稿 逆向翻譯,并與原英文稿比較-第三稿

11、 反應(yīng)尺度試驗-第四稿 現(xiàn)場調(diào)查與量表的信度、效度和反應(yīng)度測試。 定稿,（二）、HRQL量表測試一般要求,量表必須簡潔易懂, 信息準(zhǔn)確能被正確回答。 測試的臨床期以及時間范圍要明確統(tǒng)一： 急、慢性期、病后一/三月。被測試對象同質(zhì)性。 提供信息方式要交待清楚： 自答、訪答；開放式，關(guān)閉式。 收集信息的場合是否合適： 醫(yī)院內(nèi)、外，住院、門診病人、社區(qū)病人。,（三）、HRQL量表的功能與目的,預(yù)測功能 辨別功能 評價功能,例：高血壓患者生存質(zhì)量的研究,研究目的（Study objective） 調(diào)查高血壓患者的生存質(zhì)量并與正常血壓者比較。 降壓治療的效果與患者生存質(zhì)量的關(guān)系。,研究的設(shè)計(Desig

12、n),橫斷面調(diào)查設(shè)計(Cross-sectional survey) 對研究對象作QOL的斷面調(diào)查。 自身前-后對照試驗（Before-after study in the same patient）, 對被治療的高血壓患者，作治療前-后的QOL調(diào)查。,研究的對象,106 例高血壓患者，其中86例BP 160/95mmHg，接受6個月正規(guī)治療。 127例同單位隨機抽樣正常血壓者作對照。,QOL測試工具,SF-36量表符合一般特性要求 辨別能力 評價能力,辨別功能-正常血壓與高血壓生存質(zhì)量差異,表1.兩組對象的健康相關(guān)生存質(zhì)量的分值 HRQOL 高血壓組（106例） 對照組（127例） P值 1

13、.生理功能 8414 8320 P0.05 2.社會功能 5316 7523 P0.001 3.生理問題對功能的限制 4443* 6146* P0.05 4.心理問題對功能的限制 3141* 5944* P0.001 5.心理健康 5512 6515 P0.001 6.精力疲憊或乏力 5613 7118 P0.001 7.疼痛 7222 7524 P0.05 8.健康的總體評價 5112 6216 P0.05 與以往比較健康的變化度 5618 7020 P0.001 合計分： 50082 588159 P0.001 加權(quán)合計分： 25652 32287 P0.001,評價功能,表2 60例穩(wěn)定

14、高血壓患者治療前后HRQOL的比較 HRQOL 治療前分值 治療后分值 P值 1.生理功能 8414 8019 P0.01 2.社會功能 7920 7521 P0.01 3.生理問題對 4442* 6840* P0.01 功能的限制 4.心理問題對 3340* 7541* P0.01 功能的限制 5.心理健康 5612 7118 P0.01 6.精力疲乏 5612 7114 P0.01 7.健康總體評價 5913 6113 P0.05 8.疼痛 7025 7322 P0.05 9.與以往比較 5518 6617 P0.01,（四）HRQL量表的信度與效度,1、信度或稱為可靠性(reliabil

15、ity)：信度是指生存質(zhì)量量表所測試結(jié)果的可靠程度或可重復(fù)的程度。,信度分類及測量,重測信度 內(nèi)在一致性檢驗,（1）重測信度：,一位調(diào)查者對同一（批）對象，間隔一定期間作重復(fù)調(diào)查的一致性檢驗. 兩位不同的調(diào)查者背對背地測試同一(批)患者的一致性檢驗. Kappa0.7或組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢驗：ICC0 .7,（2）條目間的內(nèi)在一致性檢驗,目的是檢驗有關(guān)HRQL的條目，在對總體HRQL測試的結(jié)果中，各條目間內(nèi)在的一致性程度。 通常用Cronbachs 系數(shù)分析的方法來確定。 SF36量表及其各分量表的信度：均在0.80-0.93之間。,2、效度或真實性(validity),效度是指量表所測試的結(jié)果符合

16、被測者生存質(zhì)量的真實程度。 效度分類： A：表面效度（內(nèi)容效度） B：結(jié)構(gòu)效度（無金標(biāo)準(zhǔn)） C：效標(biāo)效度（有金標(biāo)準(zhǔn)）,（1）、表面效度（face validity）,“face validity”-“the application of enlightened common sense, which is a mixture of ordinary common sense plus a reasonable knowledge of patho-physical and clinical reality” (Gill and Feinstein) 表面效度系根據(jù)一般的感覺加上病理生理學(xué)以及臨

17、床真實情況的知識予以綜合判斷。 評定內(nèi)容：適用性、是否簡潔明了、是否有可能出現(xiàn)偏倚、完整性、有無多余條目？,（2）、結(jié)構(gòu)效度,QOL量表測試的結(jié)果與疾病病情和處理反應(yīng)有內(nèi)在的邏輯一致性，通常應(yīng)用因子分析所得的信躁比、共性方差比、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）等表達(dá)。 先建立模型與理論結(jié)構(gòu)假設(shè)，然后將實際測量的結(jié)果進(jìn)行因子分析，最后比較實際與理論結(jié)構(gòu)的吻合程度。,SF36結(jié)構(gòu)效度,SF36量表的共性方差比：80%-85%,3、信度與效度的綜合評價,對于HRQOL量表要求信度和效度均佳才有實用價值，兩者缺一不可。,四、生存質(zhì)量測定在臨床研究及衛(wèi)生政策決策中的應(yīng)用,生存質(zhì)量用以測量評價疾病臨床試驗的變化，多

18、用于慢性疾病患者需要進(jìn)行藥物治療并且需要較為長期維持治療者。如心腦血管疾病、高血壓、心肌梗塞、腫瘤、糖尿病、風(fēng)濕病、藥物成癮者、有關(guān)神經(jīng)疾患以及腫瘤根除術(shù)后之患者等。 生存質(zhì)量用于測量藥物治療的療效和藥物的不良反應(yīng)(adverse drug reactions, ADRs)的測量。 HRQL 的研究可用以評估社區(qū)人群和特殊人群的健康狀況，如研究老年人的生存質(zhì)量（如COPE老年綜合評價量表）和兒童生存質(zhì)量研究。,4、臨床決策分析與效用評價,臨床決策分析： 乳腺癌的治療方案：全部切除/部分切除 喉癌病人的手術(shù)/放療選擇：生存時間，保持正常說話能力。 低位直腸癌患者的手術(shù)抉擇：（低位括約肌保留切除術(shù)，傳統(tǒng)經(jīng)腹會陰切除術(shù)）。 健康相關(guān)生存質(zhì)量的 效用評價,當(dāng)患病時人們對自已病后的生存質(zhì)量可在1.0之間評分定位，然后采用質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality-adjusted life years, QALY)來評價自身的生存效用。,QALYs-質(zhì)量調(diào)整壽命年,1,0,1 2 3 4 5 圖 2,0.6,0.8,0.5,0.4,0.2,1.QALYs=2.5年； QALYs=1.0年 2. 未調(diào)整時間均為5年,五、健康相關(guān)生存質(zhì)量研究的評價,（一）、HRQ