小兒口腔手術(shù)麻醉的幾個(gè)特殊問題 PPT課件.pptx

1、,小兒口腔手術(shù)麻醉幾個(gè)特殊問題,小兒麻醉,1個(gè)月以內(nèi) 新生兒 1歲以內(nèi) 嬰兒 2-3歲 幼兒 4-12歲 兒童,年齡越小，解剖生理差別越大,小兒麻醉風(fēng)險(xiǎn)大,風(fēng)險(xiǎn)因素,呼吸道感染 氣道痙攣 困難氣道 先天性心臟病 早產(chǎn)兒 低體溫 父母和患兒的焦慮情緒 ,01,急性上呼吸道感染,02,支氣管哮喘,03,先天性心臟病,04,系統(tǒng)性特殊疾病,05,醫(yī)患配合困難相關(guān)因素,Contents,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,麻醉危險(xiǎn),39次/年，每次持續(xù)710d 呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加27倍 兒童麻醉取消手術(shù)最常見的原因,急性上呼吸道感染危害,麻醉危險(xiǎn),憋氣 支氣管痙攣 喉痙攣 肺不張 拔管后喉炎及術(shù)后

2、肺炎,并存的危險(xiǎn)因素,氣管內(nèi)插管 氣道內(nèi)的操作 鼻充血 早產(chǎn) 小嬰兒,麻醉關(guān)注要點(diǎn),麻醉危險(xiǎn),喉罩可將風(fēng)險(xiǎn)降至最低,氣管插管會(huì)使呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加11倍,呼吸道感染，最好推遲46周再行擇期手術(shù),使用丙泊酚降低麻醉風(fēng)險(xiǎn),支氣管哮喘,是由多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病.慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān) 廣泛而多變的可逆性呼氣氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，強(qiáng)度隨時(shí)間變化,支氣管哮喘,誘發(fā)因素,麻醉危險(xiǎn),呼吸道感染 過敏源 空氣污染 溫度變化 運(yùn)動(dòng) 焦慮 ,麻醉危險(xiǎn),麻醉關(guān)注要點(diǎn),先天性心臟病,先天性心臟病,先天性畸形中最常見的，約占先天畸形的28%

3、 先天性心臟病的種類很多 臨床表現(xiàn)主要取決于畸形的大小和復(fù)雜程度 復(fù)雜而嚴(yán)重的畸形在出生后不久即可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀 室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，早期可以沒有明顯癥狀，但疾病仍然會(huì)潛在地發(fā)展加重，需要及時(shí)診治，以免失去手術(shù)機(jī)會(huì),經(jīng)常感冒、反復(fù)呼吸道感染，易患肺炎 生長(zhǎng)發(fā)育差、消瘦、多汗 吃奶時(shí)吸吮無(wú)力、喂奶困難，或嬰兒拒食、嗆咳，平時(shí)呼吸急促 兒童訴說(shuō)易疲乏、體力差 口唇、指甲青紫或者哭鬧或活動(dòng)后青紫，杵狀指趾 喜歡蹲踞、暈厥、咯血 聽診發(fā)現(xiàn)心臟有雜音,主要癥狀,診斷,癥狀、體征、心電圖和超聲心動(dòng)圖 對(duì)合并多種畸形、復(fù)雜疑難的先天性心臟病，有選擇地采取三維CT檢查、心導(dǎo)管檢查或心血管造影等檢查手段,

4、充分評(píng)估心內(nèi)雜音,心內(nèi)分流和預(yù)防性抗生素的使用,有菌血癥風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)（如牙科手術(shù)） 心臟雜音，區(qū)分生理性和病理性 了解分流的基本生理特點(diǎn)是預(yù)測(cè)潛在的圍手術(shù)期循環(huán)問題的關(guān)鍵 左向右分流的情況下會(huì)出現(xiàn)肺循環(huán)負(fù)荷過度，導(dǎo)致肺循環(huán)衰竭 應(yīng)激刺激（如缺氧、高碳酸血癥、低血壓和低溫等），肺血管阻力也會(huì)增加,可能導(dǎo)致左向右分流的反轉(zhuǎn),麻醉關(guān)注要點(diǎn),系統(tǒng)性特殊疾患,唐氏綜合征(DOWN),21-三體綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征 發(fā)生率較高，1/500W,天才指揮家舟舟就是唐氏綜合征患者上帝關(guān)了一扇門，說(shuō)不定又為你打開了一扇窗,體貌特征,患兒具明顯的特殊面容體征 骨齡常落后于年齡，出牙延遲且錯(cuò)位 頭發(fā)

5、細(xì)軟而較少。 前囟閉合晚 四肢短，由于韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲，手指粗短，斷掌,先天性心臟缺陷(將近40) Eisenmenger綜合征 相對(duì)免疫缺陷反復(fù)呼吸道感染,癲癇(見于將近10的病人) 寰椎樞椎不穩(wěn)定(見于將近30的病人) 肥胖，扁桃體/腺樣體肥大，OSAS,DOWN麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),麻醉關(guān)注要點(diǎn),氣道維持困難和插管困難 避免頸部過度移動(dòng)，尤其置入喉鏡和安置手術(shù)體位時(shí) Down綜合征兒童聲門下狹窄的發(fā)生率高：常需多備一根細(xì)氣管導(dǎo)管,高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)后入ICU加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和治療 可能出現(xiàn)肌張力過低(將近75的病人)，麻醉后維持氣道通暢的能力減弱，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 病人易于發(fā)生肺不張和呼吸道感染，特別是在腹

6、部和胸科手術(shù)之后。,嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免增加感染 術(shù)后鎮(zhèn)痛可能會(huì)成為問題。盡可能考慮區(qū)域阻滯，合適的病人可使用PCA,癲癇,大發(fā)作，強(qiáng)直-陣發(fā)性發(fā)作，約占50% 小發(fā)作，失神發(fā)作，主要見于兒童失神癲癇 局灶性發(fā)作，局部癥狀 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，各種各樣的精神運(yùn)動(dòng)性或精神感覺性失常,臨床表現(xiàn),不同的年齡組常見癲癇病因,不同年齡段常見非癲癇性發(fā)作,麻醉危險(xiǎn),麻醉關(guān)注要點(diǎn),早產(chǎn)兒,37周胎齡的新生兒,麻醉手術(shù)中易受體溫過低、疼痛和酸中毒刺激而導(dǎo)致肺血管收縮反應(yīng) 腦干發(fā)育不成熟，術(shù)后24h呼吸暫停、間斷呼吸和心動(dòng)過緩常見 支氣管和肺部發(fā)育不良，增加發(fā)生支氣管痙攣和缺氧的風(fēng)險(xiǎn),早產(chǎn)兒,是否是早產(chǎn)兒非常重要，因

7、為早產(chǎn)的后遺癥會(huì)影響患兒的麻醉管理和一些可預(yù)期的并發(fā)癥發(fā)生 術(shù)前需詳細(xì)了解患者的神經(jīng)發(fā)育、氣道異常、手術(shù)史、插管史和一般醫(yī)學(xué)健康資料 建議患兒接受術(shù)后24h的麻醉監(jiān)測(cè),阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）,以上呼吸道部分阻塞和（或）暫時(shí)性完全阻塞為特征的睡眠障礙 在兒童中相對(duì)普遍,28歲發(fā)生率1%5% 呼吸暫停無(wú)性別差異，并且與體型無(wú)關(guān) 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停多數(shù)需要通過手術(shù)治療 多導(dǎo)睡眠圖是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),病因,扁桃體和腺樣體增生肥大 睡眠時(shí)上呼吸道塌陷阻塞導(dǎo)致呼吸暫停、通氣不足，同時(shí)伴有打鼾，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降 可有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺源性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、認(rèn)知學(xué)習(xí)障礙等 額外的檢查來(lái)評(píng)

8、估心血管狀況,OSAS麻醉風(fēng)險(xiǎn),氣道管理是挑戰(zhàn) 應(yīng)用阿片類藥物時(shí)更容易發(fā)生呼吸抑制 患兒在術(shù)后恢復(fù)期需要更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè),惡性高熱,小兒發(fā)生率為1/15,000, 占總發(fā)生例數(shù)的52% 截止到2004年我國(guó)報(bào)道的惡性高熱共有37例，死亡率：71.4% 脊柱側(cè)彎、斜視、上瞼下垂、臍疝、腹股溝疝等患者中發(fā)生率高,高危人群，重點(diǎn)關(guān)注,先天性凝血功能障礙,血友病C 癥狀輕，有時(shí)僅在手術(shù)、拔牙或損傷后出血,乳膠過敏,人群乳膠過敏的發(fā)病率為1%6% 高風(fēng)險(xiǎn)患兒：脊柱裂、骨髓發(fā)育不良、泌尿道畸形以及有多次手術(shù)史的患兒，乳膠過敏的發(fā)病率高達(dá)73%,醫(yī)患配合困難相關(guān)因素,父母和患兒的焦慮情緒,年齡較小 第1次手術(shù)

9、不良手術(shù)經(jīng)歷 手術(shù)時(shí)間 父母自身情緒緊張,術(shù)前焦慮原因,無(wú)法進(jìn)入手術(shù)室 不能配合治療,孤獨(dú)癥,臨床表現(xiàn),興趣狹窄及刻板重復(fù) 對(duì)一般玩具及游戲缺乏興趣，而對(duì)一些通常不作為玩具的物品卻特別感興趣，如車輪、瓶蓋等圓的可旋轉(zhuǎn)的東西 約3/4該癥患兒存在精神發(fā)育遲滯 約1/3-1/4患兒合并癲癇 部分患兒在智力低下的同時(shí)可出現(xiàn)“孤獨(dú)癥才能”，如在音樂、計(jì)算、推算日期、機(jī)械記憶和背誦等方面呈現(xiàn)超常表現(xiàn),孤獨(dú)癥交流障礙,以哭或尖叫表示不舒適或需要 表情漠然，很少用點(diǎn)頭、搖頭、擺手等動(dòng)作來(lái)表達(dá),理解力受損 言語(yǔ)發(fā)育遲緩或不發(fā)育 言語(yǔ)形式及內(nèi)容異常 言語(yǔ)運(yùn)用能力受損,非言語(yǔ)交流障礙,語(yǔ)言交流障礙,智力障礙,麻醉關(guān)注點(diǎn),溫馨的環(huán)境 人性化個(gè)體化的服務(wù) 麻醉前必須穩(wěn)定患兒情緒，解釋疏導(dǎo)