診斷學(xué)課件：水腫、少尿、無(wú)尿、血尿

1、本課重點(diǎn)與難點(diǎn),重點(diǎn)：不同器官原因致水腫的特點(diǎn) 少尿的定位分類 血尿的分類 難點(diǎn)：水代謝平衡 水腫的病理生理 尿液的生成與調(diào)節(jié),2,水腫、少尿、無(wú)尿、多尿、血尿,病歷討論,癥狀學(xué)學(xué)習(xí)方法談,水腫分析,少尿、無(wú)尿、多尿,血尿分析,本 課 內(nèi) 容,理解、“三定”、樹(shù)狀圖！,癥狀學(xué)學(xué)習(xí)方法個(gè)人概括,癥狀學(xué)學(xué)習(xí)方法談,理解結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，“知其然，知其所以然” 定性特點(diǎn)與分類 定位全身/局部、系統(tǒng)/器官 定因功能性/器質(zhì)性 樹(shù)狀分析圖 14字概括所有的根本病因：炎癥、腫瘤、外傷、出血、先天、代謝、遺傳,認(rèn)真學(xué)診斷學(xué)個(gè)人成果,1997診斷學(xué)全年級(jí)第一 1999湘雅醫(yī)院優(yōu)秀病歷4份（每份10元，獎(jiǎng)40元）

2、2002執(zhí)業(yè)醫(yī)師475分（320分?jǐn)?shù)線）十堰市第一 2002年3天考取碩士 2004湘雅醫(yī)院優(yōu)秀病歷5次（獎(jiǎng)200元） 2006年太和醫(yī)院三基技能（考測(cè)血壓）第一（獎(jiǎng)1000） 2010第一臨床學(xué)院技能競(jìng)賽第一（獎(jiǎng)500） 2009、2011太和醫(yī)院精品病歷兩次第一（獎(jiǎng)2000） 書(shū)中自有黃金屋！,診斷學(xué)需認(rèn)真學(xué)10遍，內(nèi)科學(xué)需認(rèn)真學(xué)5遍，方有小成！個(gè)人體會(huì)，僅供參考,診斷學(xué)-臨床橋梁,病歷討論,癥狀學(xué)學(xué)習(xí)方法談,水腫分析,少尿、無(wú)尿分析,血尿的分析,本 課 內(nèi) 容,水腫 （edema）,水腫“理解、三定、樹(shù)狀圖”,理解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)“水代謝” 定性顯性/隱形、上行性/下行性、凹陷性/非凹陷性、對(duì)稱

3、性/非對(duì)稱性. 定位全身/局部 定因功能性/器質(zhì)性（心/肝/腎/內(nèi)分泌/藥物/營(yíng)養(yǎng)不良） 樹(shù)狀分析圖 水腫是常見(jiàn)多科性癥狀，需熟練掌握！,理解水代謝的生物進(jìn)化學(xué),宇宙的一切來(lái)自爆炸？ 宇宙中能量守恒、物質(zhì)守恒、信息守恒 36-45億年前地球出現(xiàn)，地球之水來(lái)自太空 5億年前，生命出現(xiàn)在海洋，水是生命之源 500萬(wàn)年前，人類的祖母在非洲出現(xiàn)（Lucy) 人類一切生理活動(dòng)都有海洋的印記,在宇宙中，人類、醫(yī)學(xué)是如此的渺?。?體液的電解質(zhì)成分與海水類似,Cl,Na,Na,Cl,K,HPO4,血漿,細(xì)胞間液,細(xì)胞內(nèi)液,K,Ca Mg,K,Ca Mg,HCO3 HPO4,HCO3 HPO4,HCO3,SO4

4、,SO4,SO4,Pr,Pr,有機(jī)酸,有機(jī)酸,Na,Ca,Mg,水為何是生命之源？,生命的最基本特征是新陳代謝 內(nèi)環(huán)境是新陳代謝的場(chǎng)所 水、電解質(zhì)與酸堿、溫度構(gòu)成人體內(nèi)環(huán)境,人體總是努力保水、保鈉，保堿、泌酸！ （why？）,從生物進(jìn)化的角度總結(jié),人體的正常體液分布,體液容量及分布,60%(男) 50%(女）,細(xì)胞內(nèi)液40%,細(xì)胞外液20%,血漿5%,組織間液15%,男性才是水做的??？,人體內(nèi)外平衡：消化道、醫(yī)源性、皮膚、腎臟、肺 體內(nèi)平衡：靜水壓、膠體、晶體滲透壓、血管通透性、細(xì)胞膜通透性,水代謝的平衡影響因素,人體內(nèi)外 臟器運(yùn)轉(zhuǎn) 血管內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)外,正常水代謝的“四重動(dòng)態(tài)平衡”,“四重奏”

5、保持細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液動(dòng)態(tài)平衡,水代謝四重平衡之人體內(nèi)外,飲水10001300 食物 700 900 代謝水 300,尿（腎）10001500 肺 350 皮膚 500 腸道 150,2500ml,2500ml,人體內(nèi)外失衡導(dǎo)致總水分潴留水腫或脫水,心臟、肌肉、動(dòng)脈收縮原動(dòng)力推動(dòng)水分運(yùn)轉(zhuǎn) 毛細(xì)血管、靜脈、淋巴管決定水分分布與回流,水代謝四重平衡之臟器運(yùn)轉(zhuǎn),各種原因?qū)е滤洲D(zhuǎn)運(yùn)分布失衡導(dǎo)致水腫心衰時(shí)泵血推動(dòng)無(wú)力、久站腓腸肌失去第二心臟擠壓作用、肝硬化、靜脈血栓、絲蟲(chóng)病淋巴管阻塞引發(fā)水腫,靜水壓將水分壓出 血管通透性 膠體滲透壓 晶體滲透壓,水代謝四重平衡之血管內(nèi)外,右心衰時(shí)靜水壓增高、肝硬化/營(yíng)

6、養(yǎng)不良低蛋白血血癥、過(guò)敏性休克、稀釋性低鈉血癥引發(fā)水腫,細(xì)胞損傷 靜水壓 細(xì)胞膜通透性 膠體、晶體滲透壓,水代謝四重平衡之一細(xì)胞內(nèi)外,人體的水代謝調(diào)節(jié)機(jī)制？,神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制（RAAS） 容量感受器+滲透壓感受器 參與激素：RAASA（腎素、血管緊張素、醛固酮、抗利尿激素）、心鈉素、水孔通道蛋白,ADS分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖,腎臟 近球細(xì)胞,循環(huán)血量減少,腎動(dòng)脈壓下降 致密班鈉負(fù)荷減少 交感神經(jīng)興奮,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,血管收縮,腎上腺,細(xì)胞外液中 K 多 Na 少,醛固酮,腎小管,Na H2O重吸收,循環(huán)血量增加,ADH的調(diào)節(jié)示意圖,下丘腦 神經(jīng)垂體,細(xì)胞外液滲透壓減少,血

7、管緊張素II增加,疼痛、情緒緊張,滲透壓-R,容量-R,細(xì)胞外液滲透壓降低,血容量增加,動(dòng)脈血壓升高,頸動(dòng)脈竇壓力 -R,ADH,腎小管,H2O,各種病因?qū)е氯梭w水代謝失衡導(dǎo)致細(xì)胞外液過(guò)多，或血管內(nèi)外液體交換失衡，導(dǎo)致過(guò)多的液體分布于組織間隙或體腔,水腫的理解,水腫“三定”定性,定義（definition)：人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚從而使組織腫脹 定性：隱性（稱體重發(fā)現(xiàn)）/顯性（超過(guò)4-5kg） 上行性/下行性 凹陷性/非凹陷性 對(duì)稱性/非對(duì)稱性 輕/中/重度,鑒別點(diǎn) 腎炎性水腫 腎病性水腫 病因機(jī)制 水鈉潴留 低蛋白血癥 開(kāi)始部位 下行性 上行性 水腫情況 較輕 明顯嚴(yán)重 伴隨癥狀 血尿

8、、蛋白尿 大量蛋白尿 高血壓 低蛋白、高脂血癥 ？腎病性水腫特點(diǎn)與心源性相同，均為上行性！,腎炎性水腫與腎病性水腫鑒別,心源性和腎炎性水腫的鑒別,鑒別點(diǎn) 腎炎性水腫 心源性水腫 開(kāi)始部位 眼瞼開(kāi)始 足部開(kāi)始 特 點(diǎn) 下行性 上行性 發(fā)展快慢 常迅速 較緩慢 水腫性質(zhì) 軟而移動(dòng)性大 比較堅(jiān)實(shí) 移動(dòng)性較小 伴隨癥狀 其他腎臟病體征 心功能不全體征 如蛋白尿、血尿 如心臟增大 （教材表格不全面，只對(duì)了一半）,水腫“三定”定位,全身性水腫：心、肝、腎、內(nèi)分泌、藥物、營(yíng)養(yǎng)不良特發(fā)性水腫 局限性水腫：下肢靜脈栓塞、絲蟲(chóng)病、外傷、皮膚過(guò)敏,水腫“三定”定因,器質(zhì)性水腫：心、肝、腎、內(nèi)分泌、藥物、營(yíng)養(yǎng)不良等全

9、身水腫，下肢靜脈血栓、淋巴管阻塞絲蟲(chóng)病導(dǎo)致局部水腫 功能性水腫：特發(fā)性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征,器質(zhì)性水腫,功能性水腫,全身水腫,局部水腫,水腫(顯/隱性）,心、肝、腎、內(nèi)分泌 藥物、營(yíng)養(yǎng)不良,特發(fā)性水腫 經(jīng)前期緊張綜合征,靜脈血栓 淋巴管阻塞,水腫分析樹(shù)狀圖,器質(zhì)性全身性水腫,心源性水腫（cardiac edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 腎源性水腫（renal edema) 內(nèi)分泌性水腫：粘液性水腫、甲亢水腫 藥物性水腫：鈣離子拮抗劑,糖皮質(zhì)激素，避孕藥 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) ：兒科、腫瘤病人、消耗性疾病,器質(zhì)性全身性水腫,心源性水腫(ca

10、rdiac edema),心泵功能下降，水轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)力不足瘀滯，繼發(fā)水鈉潴留 心衰病史、心悸、胸悶、體力下降，呼吸困難，頸靜脈怒張 上行性水腫，首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失，對(duì)稱性、凹陷性水腫 檢查可發(fā)現(xiàn)心臟彩超異常、腦鈉肽（BNP)升高,肺心病致水腫頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,肝臟硬化，門(mén)靜脈高壓回流障礙、消化不良，低蛋白血癥，轉(zhuǎn)運(yùn)分布異常 肝病或肝硬化病史、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣 水腫伴腹水(ascites)突出，消化不良癥狀，上行性水腫,肝源性水腫(hepatic edema),肝硬化腹水、臍疝形成、腹壁靜脈曲張,肝病面容、肝掌、蜘蛛痣,排鈉水減少鈉、水潴留、蛋白

11、尿、低蛋白血癥 慢性腎炎病史，蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能損害、貧血表現(xiàn) 腎源性水腫分腎炎性與腎病性水腫（見(jiàn)前表）,腎源性水腫(renal edema),凹陷性浮腫,腎病性全身重度水腫伴腹水,慢性腎臟病尿毒癥面容（浮腫、蒼白、萎黃,內(nèi)分泌疾病水腫,甲狀腺功能減退：粘液性水腫+低代謝表現(xiàn) 水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)患者有甲亢表現(xiàn)，并伴有水腫；水腫自下肢開(kāi)始向上蔓延。 垂體前葉功能減退癥(anteriorpituitary hypofunction)：希漢綜合征,藥物性水腫,可見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、鈣離子拮抗劑（CCB）等治療中 與水鈉潴留有關(guān) 以雙下

12、肢水腫多見(jiàn)，一般為輕度水腫 停藥可消失,目前社會(huì)、經(jīng)濟(jì)條件下，單獨(dú)營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)少見(jiàn)，如出現(xiàn)多有消耗性器質(zhì)性疾?。和砥谀[瘤、糖尿病、結(jié)核、兒科患者,營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,功能性全身性水腫-診斷需慎重！,特發(fā)性水腫(idiopathic edema) ：僅見(jiàn)于女性，單純性下肢、顏面水腫，活動(dòng)后明顯，休息可消失，立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于診斷，不影響健康，檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前714天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退,清晨空腹排小便后，飲水1000ml; 立 位活動(dòng)狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次,連續(xù)4 次,計(jì)算總尿量 第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài) 下每小時(shí)排尿一次, 連續(xù)4

13、次,計(jì)算總尿 量 兩次之差大于50%為陽(yáng)性,立臥位水試驗(yàn)-僅作了解,局限性水腫,下肢靜脈血栓：不對(duì)稱下肢水腫 上、下腔靜脈阻塞：半身水腫 絲蟲(chóng)病(filariasis)：象腿 淋巴結(jié)切除后 (postlymphadenectomy）淋巴回流受阻 過(guò)敏：毛細(xì)血管通透性(permeability)增加血管神經(jīng)性水腫(angioneuro edema)，局部皮膚水腫如接觸性皮炎，化妝品過(guò)敏,局限性水腫 (local edema),左下肢靜脈血栓、雙下肢絲蟲(chóng)病,下肢靜脈血栓可脫落，導(dǎo)致肺栓塞猝死，已引發(fā)無(wú)數(shù)起糾紛！,下肢靜脈血栓-醫(yī)療糾紛之源,下腔靜脈阻塞-“都向上、都向下”,水腫總結(jié),水代謝失衡導(dǎo)致

14、水腫或脫水 細(xì)胞外液、血管內(nèi)外液體交換失衡，導(dǎo)致組織間液過(guò)多引發(fā)水腫 水腫可表現(xiàn)為顯性、隱性，上行、下行性，全身、局限性、凹陷、非凹陷性 問(wèn)診時(shí)優(yōu)先考慮常見(jiàn)水腫（心、肝、腎、甲狀腺、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫、藥物性水腫） 下肢不對(duì)稱水腫需高度注意深靜脈血栓,水腫臨床處理原則,水腫是重要的多科性癥狀，要掌握 先考慮器質(zhì)性，后考慮功能性 先確定病因，后消腫對(duì)癥 臨床病人水腫多為復(fù)合性 短期無(wú)法肯定時(shí)要注意隨訪觀察,中醫(yī)問(wèn)診十問(wèn)歌,一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便 五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨 九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變 婦人尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn) 再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn),西醫(yī)現(xiàn)

15、病史問(wèn)診歌,起病緩急時(shí)、境、因 主癥性位發(fā)、演、程 診治轉(zhuǎn)歸伴隨癥 一般情況要問(wèn)清,推薦閱讀書(shū)目,臨床診斷學(xué)八年制版，歐陽(yáng)欽主編，人民衛(wèi)生出版社2012年第2版 西氏內(nèi)科學(xué)第22版，王賢才主譯，世界圖書(shū)出版社 鑒別診斷學(xué)鄺賀齡主編 水電解質(zhì)紊亂 本人QQ:173643319 E-mail:,謝謝聽(tīng)課， 歡迎提問(wèn)， 敬請(qǐng)指正！,病歷討論,癥狀學(xué)學(xué)習(xí)方法談,水腫分析,少尿、無(wú)尿、多尿,血尿分析,本 課 內(nèi) 容,少尿（oliguria ）無(wú)尿（anuria） 多尿（ployuria）血尿（hematuria）,“理解、三定、樹(shù)狀圖”,尿量異常是急危重癥狀，需重點(diǎn)掌握！ 理解尿液生成 定性量的定義界定

16、 定位腎前性/腎性/腎后性 定因全身/局部 樹(shù)狀分析圖,尿液生成理解泌尿系統(tǒng)構(gòu)成解剖,皮/髓質(zhì)腎單位大體圖,尿量異常的理解“尿液來(lái)、去”,血液經(jīng)歷濾過(guò)、重吸收、分泌、濃縮，排出水變成尿 尿從血里來(lái)占心輸出量20%血液，被腎單位濾過(guò)生成原尿150-200L，重吸收99%排出1%，終尿1500 ml，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 終尿從腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出 尿液生成與水代謝密切相關(guān)，主要受抗利尿激素調(diào)節(jié),腎單位示意圖,腎單位尿液生成的最小功能單位,腎單位濾過(guò)示意圖,腎單位腎小球掃描電鏡,腎小球?yàn)V過(guò)膜示意圖,濾過(guò)膜的腎小囊臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）,尿液生成的影響因素與理解,腎臟血液灌注異常-腎前性 腎單位濾

17、過(guò)重吸收異常腎性 終尿排出異常腎后性 表現(xiàn)： 尿量異常少尿、無(wú)尿、多尿 尿質(zhì)異常血尿、蛋白尿、白細(xì)胞尿、管型尿、糖尿、乳糜尿、低滲低比重尿、 排尿異常尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、夜尿、尿潴留、尿失禁、腰痛、腎絞痛 最終共同結(jié)局：內(nèi)環(huán)境紊亂（水腫、高血壓、貧血、代謝性酸中毒、高鉀血癥）,尿量異常（少/無(wú)尿、多尿）定性,正常人每日尿量1000-2000ml，均1500ml 少尿：24h尿量2500ml,腎前性,腎性,腎后性,少（無(wú)）尿定位,少（無(wú)）尿定因,禁食水?dāng)z入不足、創(chuàng)傷大量失血、休克、嘔吐、腹瀉、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷大量失液導(dǎo)致灌注不足，尿液生成減少，尿液濃縮（腎前性） 腎小球腎炎、

18、腎小管壞死、藥物損害腎小球?yàn)V過(guò)下降（腎性） 雙側(cè)上尿路梗阻、下尿路梗阻尿潴留（腎后性）,少尿樹(shù)狀圖,補(bǔ)液試驗(yàn),始終少尿,尿量恢復(fù),腎性,腎后性,腎前性,少（無(wú)）尿）,排除尿潴留,尿潴留,解除梗阻 尿量恢復(fù),多尿的定性,尿量2500ml/24h 暫時(shí)性多尿:水?dāng)z入過(guò)多 持續(xù)性多尿:見(jiàn)于尿崩癥 器質(zhì)性多尿：內(nèi)分泌疾病、腎臟病、藥物中毒 功能性多尿:精神因素導(dǎo)致多飲多尿（高考綜合征） 多尿不等于尿頻！,多尿的定位,中樞性多尿：垂體瘤術(shù)后中樞性尿崩癥 精神性多尿：精神心理因素導(dǎo)致多飲多尿 腎性多尿：腎小管重吸收障礙，腎小管酸中毒、腎小管壞死恢復(fù)期、腎性尿崩癥、利尿藥物使用 內(nèi)分泌-代謝性多尿：糖尿病高

19、滲透壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲旁亢,病歷討論,癥狀學(xué)學(xué)習(xí)方法談,水腫分析,少尿、無(wú)尿、多尿分析,血尿分析,本 課 內(nèi) 容,血 尿 (hematuria),各種病因損傷,濾過(guò)膜損傷、泌尿道的粘膜損傷,血混入尿中,血尿癥狀的理解,血凝塊,肉眼血尿,鏡下血尿,血尿的定性,尿液中出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞，屬于尿液的質(zhì)變 肉眼血尿：尿液肉眼呈洗肉水色或血色。 鏡下血尿：新鮮離心尿每高倍鏡視野紅 細(xì)胞3個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì) 數(shù)10萬(wàn)個(gè)，12小時(shí)計(jì)數(shù)50 萬(wàn)個(gè)（Addis計(jì)數(shù)） 真性血尿/假性血尿（紅色尿） 內(nèi)科血尿/外科血尿 無(wú)痛血尿/有痛血尿 腎小球源性血尿/非腎小球源性血尿,腎小球源性與非腎小球源性血尿鑒別,

20、尿的紅細(xì)胞與白細(xì)胞,有無(wú)血尿？,何種血尿？,何種血尿？,血尿的定因,泌尿系統(tǒng)本身病變 泌尿系統(tǒng)臨近器官病變 全身性病變,血尿分析樹(shù)狀圖,尿三杯試驗(yàn),初段血尿,終末血尿,前尿道,尿紅細(xì)胞形態(tài),后尿道,真性血尿,全程血尿,混合性,非均一性,均一性,尿三杯答疑“正反饋，有順序”,病歷討論,癥狀學(xué)學(xué)習(xí)方法談,水腫分析,少尿、無(wú)尿、多尿,血尿分析,本 課 內(nèi) 容,病例討論,29歲男性，公司職員，參加拉練2公里后出現(xiàn)紅色尿 請(qǐng)問(wèn)他的尿液改變屬于？ 可能的原因？,診斷學(xué)-排尿困難、尿失禁,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院腎病內(nèi)科 陳新河,尿液的“來(lái)龍去脈”,尿從血里來(lái)每日血液濾過(guò)生成原尿150L（重吸收99%，排出1%）終尿1500 ml，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，腎臟血液占20%心輸出量 終末尿液從尿路排出腎盂、輸尿管、膀胱、尿道 排尿反射是正反饋膀胱興奮，沖動(dòng)傳入，排尿反射骶髓初級(jí)中樞、腦干和大腦皮層高級(jí)中樞神經(jīng)沖動(dòng)下行，膀胱肌收縮，尿液排出，當(dāng)尿液進(jìn)入后尿道時(shí)，尿液還可刺激尿道感受器，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)再次傳到排尿中樞，進(jìn)一步升高膀胱內(nèi)壓，加速排尿（尿三杯） 排尿反射大腦皮層高級(jí)中樞對(duì)骶髓低級(jí)