特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP教學(xué).ppt

1、2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,1,特發(fā)性血小板減少性紫癜Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP,歐陽建 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬鼓樓醫(yī)院血液科,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,2,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,3,血小板疾病概述,血小板量的異常 血小板數(shù)量 減少 血小板數(shù)量增多 血小板質(zhì)的異常 血小板功能缺陷,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,4,血小板疾病概述,血小板功能缺陷: 先天性: 黏附功能 巨大血小板綜合癥 聚集功能 血小板無力癥 釋放功能 貯存池病 血小板3因子活性異常,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,5,血小板疾病概述,血小板功能缺陷: 獲得性: 尿

2、毒癥 骨髓增生性疾病 肝病 藥物 ITP,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,6,血小板疾病概述,血小板量的異常 血小板增多癥: 原發(fā)性: 特發(fā)性血小板增多癥 骨髓增殖性疾病 繼發(fā)性: 感染及炎癥 手術(shù)、外傷、脾切除 貧血：IDA、AIHA、大出血 惡性腫瘤、藥物、生理因素,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,7,血小板疾病概述,血小板量的異常 血小板減少癥: 先天性: 獲得性：ITP、CAA、PNH、 MDS、藥物性、 巨幼細(xì)胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移Ca、白血 病、 SLE、脾亢等,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,8,血小板疾病概述,血小板減少的原因 1、假性血小板減少 2、生成不足 3、破壞過多 4、分布異常,

3、2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,9,特發(fā)性血小板減少性紫癜Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,10,Nomenclature difficulties?,ITP:Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Immune Thrombocytopenic Purpura ATP: Autoimmune Thrombocytopenic Purpura - (adenosine triphosphate - oops) AITP: AutoImmune Thrombocytopenic Purpu

4、ra IATP Idiopathic AutoImmune Thrombocytopenic Purpura,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,11,ITP-概述,臨床最常見的血小板減少性疾病 特點(diǎn)是血循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，引起紫癜； 骨髓中巨核細(xì)胞正常或增多，幼稚化。 臨床上可分為急性及慢性兩種，二者發(fā)病機(jī)理及表現(xiàn)有顯著不同 人群發(fā)病率萬，女：男：,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,12,慢性ITP（病因）,多數(shù)病因不清 感染可誘發(fā)或加重癥狀 HLA-DRW2陽性者易發(fā),2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,13,慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）,1、血小板相關(guān)抗體（PAIgG） Harringt

5、on 等1951年證實(shí)：27例ITP患者的血漿輸給正常志愿者，16例PC減少。 PC小于50109/L時(shí)，90%的患者PAIgG升高 70%患者為IgG，亦可為IgA、IgM、PAC3、 PAC4,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,14,慢性ITP （發(fā)病機(jī)制）,2、抗血小板抗體相應(yīng)的靶抗原 抗GPb 20.7% 抗GPa 12.8% 抗GPb/a 32.2% 抗GPb5.4%,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,15,慢性ITP （發(fā)病機(jī)制）,3、血小板抗體產(chǎn)生的部位： 脾臟、骨髓、淋巴組織 4、血小板破壞的場所： 條件：抗原、抗體、巨噬細(xì)胞、時(shí)間 脾臟、骨髓、肝臟 5、雌激素的作用 6、巨核細(xì)胞的改

6、變,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,16,AITP: Cytokines,Chronic,IL2,IL4,IL6,IL10,IFN-,IL15,IL1,M-CSF,GM-CSF,MIF,TNF-,sIL2R,TGF-,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,17,AITP: Cytokines,表2 ITP和對(duì)照組PBMC分泌的細(xì)胞因子水平（pg/ml） 組別 IL-2 TNF- IFN- IL-4I L-10 對(duì)照組 10.094.98 2822.451839.81 323.85241.43 8.212.72 8.305.086 ITP組 5.260.88* 1255.96784.31* 38.3034

7、.17* 6.360.97* 5.951.83 注：與對(duì)照組比較，*0.01P0.05, *P0.01 溫艷婷 2003,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,18,Although the immuopathogenesis of chronic autoimmune thrombocytopenic pupura is autoantibody mediated, it is a primarily a T cell-initiated disorder.,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,19,The Immune Response:,CD8 T cell,CD4 T cell,B cell,APC

8、,IgG,Antigen Presenation,Help,Help,Cytokines,Plt.,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,20,T Cell Characteristics:,CD4+ T cells CD8+ T cells. Trend toward Th1 activation. primarily react with GPIIbIIIa. Adherent cell (APC) dependent.,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,21,CD4 T cell cytokine effects:,Th1,Th2,Th0,CMI DTH C-fix. Ab,IgE C-nonfix

9、 Ab,IL2,IL4,IL12, IL13, IFN,IL2,IFN,IL4,IL13,IL12,IL4,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,22,AITP: T細(xì)胞亞群,表2 正常組與ITP組Th1,Th2亞群的測定結(jié)果 組別 例數(shù) Th1細(xì)胞 Th2細(xì)胞 正常成人 6 11.601.61 0.230.25 ITP患者 10 6.183.79* 0.470.37 毛涼2003,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,23,AITP: T細(xì)胞亞群,表4 正常組與ITP組淋巴細(xì)胞亞群 組別 例數(shù) CD4+CD28- CD4+CD28+ CD8+CD28- CD8+CD28+ 正常成人 5 8.722.55 5

10、4.0710.45 17.978.32 19.236.16 ITP患者 10 4.843.33* 50.6412.05 15.657.45 29.9412.22* 毛涼2003,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,24,Acute AITP:,Good example of molecular mimicry. Cross reactivity of anti-viral antibodies with normal platelet epitopes. Wright et al, 1996,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,25,Molecular Mimicry:,VZV,Platelet,2020

11、/9/24,鼓樓醫(yī)院,26,ITP （臨床表現(xiàn)）,一、急性型 多為10歲以下兒童，兩性無差異。 多在冬、春季節(jié)發(fā)病，病前多有病毒感染史 。 感染與紫癜間的潛伏期多在13周內(nèi)。 主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴(yán)重，皮膚出血呈大小不等的瘀點(diǎn)，分布不均，以四肢為多。 粘膜出血有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。 常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,27,ITP （臨床表現(xiàn)）,二、慢性型 占ITP的80，多為2050歲 。 起病隱襲。患者可有持續(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻衄或月經(jīng)過多。 瘀點(diǎn)及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但

12、以四肢遠(yuǎn)端較多。 可有消化道及泌尿道出血。外傷后也可出現(xiàn)深部血腫。顱內(nèi)出血較少見，但在急性發(fā)作時(shí)仍可發(fā)生。,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,28,ITP （實(shí)驗(yàn)室檢查）,一、血象 急性型血小板明顯減少，多在20109L以下。出血嚴(yán)重時(shí)可伴貧血，白細(xì)胞可增高。偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多。 慢性者，血小板多在3080109L，可 10109L，常見巨大畸型的血小板。,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,29,ITP （實(shí)驗(yàn)室檢查）,二、骨髓象 急性型 巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵酁橛字尚?，細(xì)胞邊緣光滑，無突起、胞漿少、顆粒大。 慢性型，巨核細(xì)胞一般明顯增多，顆粒型巨核細(xì)胞增多，但胞漿中顆粒較少，嗜堿性較強(qiáng)。,202

13、0/9/24,鼓樓醫(yī)院,30,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,31,ITP （實(shí)驗(yàn)室檢查）,三、免疫學(xué)檢查 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定ITP患者PAIgG，PAIgM和PAC3陽性率分別為94、35、39。存在假陽性、假陰性。 其增高程度與血小板計(jì)數(shù)負(fù)相關(guān)。急性型時(shí)PAIgM多見。 巨核表面細(xì)胞亦可查出抗血小板自身抗體。,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,32,ITP （實(shí)驗(yàn)室檢查）,四、其他 出血時(shí)間延長， 束臂試驗(yàn)陽性， 血塊收縮不佳， 血小板粘附、聚集功能減弱， 51Cr或111In標(biāo)記血小板測定，其壽命縮短。,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,33,ITP （實(shí)驗(yàn)室檢查）,五、網(wǎng)織血小板測定 網(wǎng)織血小

14、板是新近脫落于巨核細(xì)胞、屬年輕的血小板。 內(nèi)含較多的顆粒及殘存的mRNA ，一般密度和體積稍大。 骨髓造血機(jī)能正常人血小板減少，骨髓將代償增生，閾值為80109/L，表現(xiàn)為外周血中網(wǎng)織血小板增多。 而骨髓造血受抑引起的血小板減少表現(xiàn)為外周血中網(wǎng)織血小板減少或不代償。,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,34,不同疾病網(wǎng)織血小板檢測結(jié)果比較,組別 網(wǎng)織血小板 標(biāo)準(zhǔn)差 PLT計(jì)數(shù) 與對(duì)照組比較 對(duì)照組 2.31 0.738 186 ITP組 15.1 6.296 52 P0.20 再障組 1.67 1.278 46 P0.20,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,35,再障患者 正常對(duì)照 ITP患者,典型病例

15、網(wǎng)織血小板檢測結(jié)果,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,36,ITP （診斷標(biāo)準(zhǔn)）,國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（臨床排除診斷） （1）多次化驗(yàn)檢查血小板減少； （2）脾臟不增大或僅輕度增大； （3）骨髓檢查巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，有成熟 障礙； （4）具備以下5點(diǎn)中任何一點(diǎn)：強(qiáng)地松治療 有效；脾功除有效；PAIg增高；PAC3增 高；血小板壽命縮短； （5）排除繼發(fā)性血小板減少癥。,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,37,ITP （ 診斷與鑒別 ）,急性型 慢性型 主要發(fā)病年齡 26歲小兒 成人2040歲 性別差異 無 男:女:1:3 發(fā)病前感染史 13周前常有 不常有 起病 急 緩慢 口腔、舌粘膜血泡 嚴(yán)重時(shí)有 一般

16、無 血小板計(jì)數(shù) 常20109L 3080109L 嗜酸粒細(xì)胞增多 常見 少見 骨髓中巨核細(xì)胞 正?；蛟龆嘤字尚?正?；蛎黠@增多產(chǎn)血小 板巨核細(xì)胞減少或缺如 病程 26周，最長6個(gè)月 數(shù)月至數(shù)年 自發(fā)緩解 80 少見、常反復(fù)發(fā)作,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,38,Autoimmune Thrombocytopenia:,Acute: Childhood disorder. Abrupt onset. Usually follows infectious illness. Spontaneous remission.,Chronic: 6 month duration. Organ specif

17、ic autoimmune disease. Autoantibodies enhance platelet destruction. Presence of GPIIIa-reactive T cells. Th0/Th1 bias. Cytokine abnormalities.,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,39,ITP （診斷與鑒別 ）,注意鑒別的疾病： 1、脾亢 2、其他自身免疫病 3、藥物性 4、血液?。–AA、AL、MDS、PNH、 TTP、） 5、病毒感染、肝病等,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,40,ITP （ Treatment ）,1、緊急治療 （1）血小板懸液輸注 （2）

18、大劑量丙種球蛋白輸注 （3）大劑量甲基強(qiáng)的松龍 （4）血漿置換 （5）以上措施無效 可緊急切脾。,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,41,ITP （ Treatment ）,2、長期治療 When is treatment indicated? The ASH guidelines recommend treatment for all patients with platelet counts less than 20 x109/l and consideration of withholding treatment (unless significantly bleeding) if plat

19、elets are more than 50 x109/l. With platelet counts between 20 x109/l and 50 x109/l, whether to treat or not depends upon the clinical scenario and bleeding status and risk .,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,42,ITP （ Treatment ）,Initial treatment with corticosteroids Since the initial description by Damashek et al in

20、 1958 50, corticosteroids have remained the treatment of choice for newly diagnosed ITP. The correct dosage is not known. Traditionally, 1 mg/kg/day of prednisone has been used, but studies comparing doses ranging from 0.25 mg/kg/day to 1.5 mg/kg/day have shown no clear advantage to higher doses。,20

21、20/9/24,鼓樓醫(yī)院,43,ITP （ Treatment ）,In the largest adult ITP study to date, a favorable response to initial steroid therapy was observed in 65% of 934 patients 164. Response rates in other adult series were similar and ranged from 74% to 78% Another study has shown that patients who fail standard dose

22、 prednisone therapy may still respond to high dose dexamethasone .,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,44,ITP （ Treatment ）,Splenectomy Splenectomy as therapy for ITP was initially proposed in 1916 Indications for splenectomy generally include failure to respond to corticosteroids after 4-6 weeks or inability to wean co

23、rticosteroids off while maintaining an acceptable platelet count. Steroids should not be maintained for prolonged periods of time due to their well known side effects ,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,45,ITP （ Treatment ）,the overall response rate from splenectomy among 140 consecutive adult patients was 88% (76% complete response and 12% partial response). This is similar to other studies 8, 20, 44, 65, 69, 90, 149, 175, 183, 188.,2020/9/24,鼓樓醫(yī)院,46,ITP （ Treatment ）,高劑量免疫球蛋白（High-do