消化病學(xué)課件模板-012(共15)

1、消化病學(xué) 課件模板-12,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。 原發(fā)性肝癌可分為肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種類型，其中絕大多數(shù)為肝細(xì)胞型。 原發(fā)性肝癌為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué)調(diào)查，肝癌的病死率地理差別很大。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十

2、二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)肝癌死亡率列第五位。我國(guó)普查每十萬(wàn)人口中有14.5846人發(fā)病，以江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。 值得注意的是世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率都有上升趨勢(shì)，每年約有25萬(wàn)人死于此病，其中約40發(fā)生在中國(guó)，這可能與肝炎病毒感染有關(guān)。近年來(lái)我國(guó)關(guān)于肝癌的防治研究取得了重大的進(jìn)展。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,亞臨床肝細(xì)胞癌及小肝癌的發(fā)現(xiàn)日益增

3、多，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料，小肝癌手術(shù)切除后5年生存率達(dá)69.4。在世界上處于領(lǐng)先地位。亞臨床肝癌這一概念的提出不但反映了對(duì)肝細(xì)胞癌理論認(rèn)識(shí)上有新轉(zhuǎn)變，也促進(jìn)了治療上的重大進(jìn)展。本病可發(fā)生于任何年齡，以4049歲為多，男女之比為35：1。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,【病因及發(fā)病機(jī)理】 原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病原理迄今尚未確定。多認(rèn)為與多種因素綜合作用有關(guān)，近年來(lái)研究著重于乙型、丙型肝炎病毒，黃曲霉毒素及其它化學(xué)致癌物質(zhì)。 一、病毒性肝炎臨床上

4、原發(fā)性肝癌患者約三分之一有慢性肝炎史。國(guó)內(nèi)普查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌高發(fā)區(qū)肝炎發(fā)病率也高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽(yáng)性率較低發(fā)區(qū)為高，而肝癌患者血清HBsAg陽(yáng)性率又顯著高于健康人群。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,病理學(xué)發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為結(jié)節(jié)性肝硬化。后者與肝炎密切相關(guān)。近年來(lái)用地衣紅染色等方法顯示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在，另外也證實(shí)HBV（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，還建立了能產(chǎn)生HBsAg的人肝癌細(xì)胞株。以上

5、事實(shí)說(shuō)明乙型病毒性肝炎與肝癌之間有一定的因果關(guān)系。近年來(lái)研究過(guò)去所謂的非甲非乙型肝炎，現(xiàn)定名丙型肝炎，對(duì)人類的威脅較乙型肝炎更為嚴(yán)重，與肝硬化肝癌的關(guān)系更密切。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為5090，而肝硬化合并肝癌為3050。肝癌伴有肝硬化多為大結(jié)節(jié)性。此型肝硬化多屬病毒性肝炎引起的肝炎后（壞死后）肝硬化。肝細(xì)胞癌變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生，即通過(guò)肝細(xì)胞破壞增生異型增生而致癌變。歐美

6、各國(guó)肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上，一般認(rèn)為膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無(wú)關(guān)。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,三、黃曲霉毒素黃曲霉毒素對(duì)大鼠、鴨、豚鼠等動(dòng)物有強(qiáng)烈的致癌作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，黃曲霉素B1是肝癌最強(qiáng)的致癌物。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在一些肝癌高發(fā)地區(qū)，糧油、食品（如玉米、麥、大豆、花生等）受黃曲霉素B1污染的情況往往比較嚴(yán)重，而在低發(fā)區(qū)較少見(jiàn)。這些均提示黃曲霉素可能是某些地區(qū)肝癌多發(fā)的因素，但迄今尚無(wú)致人類肝癌的直接證據(jù)。,消化病

7、學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,最近有報(bào)道，流行病學(xué)調(diào)查黃曲霉毒素與肝癌無(wú)關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。 四、其它化學(xué)致癌因素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，一些化學(xué)物如亞硝胺類和偶氮苯類在很多動(dòng)物中能引起肝癌。在某些肝癌高發(fā)區(qū)的土壤及水源中，發(fā)現(xiàn)含硝酸鹽及亞硝酸鹽類物質(zhì)較高。而亞硝酸鹽在胃內(nèi)酸性條件下可生成亞硝胺，這些化學(xué)致癌物與肝癌的關(guān)系值得注意和研究。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Prima

8、ry Carcinoma of the Liver）：,五、寄生蟲(chóng)感染中華分支睪吸蟲(chóng)寄生肝內(nèi)小膽管，刺激膽管上皮細(xì)胞增生，有的可發(fā)生癌變，成為膽管細(xì)胞癌，因在切片中看到由膽管上皮細(xì)胞增生逐漸發(fā)展到癌的各個(gè)階段，故認(rèn)為此類肝癌是在寄生蟲(chóng)感染的物理或化學(xué)刺激下產(chǎn)生的。但絕大多數(shù)膽管細(xì)胞癌并無(wú)肝吸蟲(chóng)感染，故可能還有其它原因。血吸蟲(chóng)病肝硬化的肝細(xì)胞多呈萎縮而無(wú)明顯增生，因此很少引起肝癌。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,六、其它致病因素 （一）遺傳因素肝癌

9、有時(shí)可出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，多系共同生活并有血緣關(guān)系，許多學(xué)者認(rèn)為家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直傳播引起。 （二）微量元素從高發(fā)區(qū)土壤，飲水，糧食，人的頭發(fā)及血液中分別檢測(cè)微量元素發(fā)現(xiàn)銅、鋅較高，鑰較低。微量元素銅、鋅，和肝癌的關(guān)系值得注意。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（三）營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)與腫瘤是90年代人類健康的重大議題，受到社會(huì)各界的重視。其作用是在促癌階段，加速或減慢癌變。高脂及腌、熏食品與腫瘤的發(fā)生關(guān)系最為密切，宜多

10、吃蔬菜、水果和雜糧。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸及膽鹼缺乏，可引起肝細(xì)胞壞死、脂肪性變、肝硬變和肝癌。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,如飼料富于蛋白質(zhì)，蛋氨酸和B族維生素，則肝癌延遲發(fā)生，甚至不發(fā)生。 【病理】 一、大體分型 （一）巨塊型 ，較多見(jiàn)，呈單獨(dú)巨塊或由多數(shù)結(jié)節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓型，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

11、,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（二）結(jié)節(jié)型，最多見(jiàn)，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和5厘米時(shí)稱小肝癌。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長(zhǎng)，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長(zhǎng)相對(duì)緩慢。 （三）彌漫型，最少見(jiàn)，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carc

12、inoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,二、組織分型 （一）肝細(xì)胞型最為多見(jiàn)，癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，呈多角形排列成巢狀或索狀，在巢或索間有豐富的血竇、而無(wú)間質(zhì)成份。癌細(xì)胞核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血竇內(nèi)生長(zhǎng)的趨勢(shì)。 （二）膽管細(xì)胞型較少見(jiàn)，癌細(xì)胞由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)呈立方或柱狀、排列成腺樣、纖維組織較多、血竇較少。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（三）混

13、合型較少見(jiàn)，具有肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞癌兩種結(jié)構(gòu)，或呈過(guò)激形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞癌，又不完全像膽管細(xì)胞癌。 肝癌的亞微結(jié)構(gòu)研究尚無(wú)深入，根據(jù)其改變可分為較好的與較差的二型，前者在電鏡下所見(jiàn)，除具有癌細(xì)胞的共同特點(diǎn)外，可見(jiàn)糖原顆粒，而粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及核糖核酸蛋白顆粒增多，尚可見(jiàn)毛細(xì)膽管以及肝細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞間隙與血竇相通，此種改變見(jiàn)于亞臨床肝癌。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,分化較差的癌細(xì)胞線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，糖原顆粒消失。核外形及核仁明顯不規(guī)則，毛細(xì)膽管

14、減少反映了細(xì)胞未分化狀態(tài)。 三、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移 （一）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。 （二）肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動(dòng)脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨

15、上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。 【臨床表現(xiàn)】 一、肝癌自然病程的新概念本病起病隱匿，但一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)展很快，過(guò)去認(rèn)為其自然病程約為26月，故有“癌王”之稱。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,現(xiàn)認(rèn)為其自然病程約為24個(gè)月，近年來(lái)經(jīng)甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。按肝癌的發(fā)展可分為：亞臨床前期，指從病變開(kāi)始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無(wú)

16、癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均約10個(gè)月左右。從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前為亞臨床期，患者仍無(wú)癥狀與體征，瘤體約35厘米，診斷仍較困難，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個(gè)月左右。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,一旦出現(xiàn)肝癌臨床表現(xiàn)，已至中期，此時(shí)，病情發(fā)展很快，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移以至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)、中、晚期共約6個(gè)月左右。肝癌發(fā)展至晚期時(shí)，瘤體直徑已達(dá)10厘米左右，難以治愈。 二、中晚期的臨床表現(xiàn) （一）肝區(qū)疼痛右上腹

17、疼痛最為常見(jiàn)，為本病的重要癥狀、疼痛為持續(xù)性或間歇性，多呈純痛或脹痛，隨著病情發(fā)展疼痛加劇而難以忍受。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝區(qū)疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉表現(xiàn)為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則表現(xiàn)為劍突下區(qū)痛。如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征則為肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血、或向腹腔內(nèi)破潰引起腹腔內(nèi)出血及腹膜刺激所致。,消化

18、病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（二）肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)常有程度不等的壓痛，肝癌突出右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見(jiàn)局部飽滿隆起，如癌腫位于肝的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝下緣可不腫大，位于肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者可自己發(fā)現(xiàn)而就診。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primar

19、y Carcinoma of the Liver）：,（三）血管雜音由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約有半數(shù)病人可以在相應(yīng)部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音，此體征頗具診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。 （四）門靜脈高壓征象肝癌多伴有肝硬化，故常有門脈高壓的表現(xiàn)，脾大尚可因門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓形成，或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈引起。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,腹水為晚期表現(xiàn)，門靜脈及肝靜脈的癌栓可加速腹水的生長(zhǎng)，腹水一般為漏出

20、液，血性腹水多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起。 （五）黃疸常在晚期出現(xiàn)，多由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致。近來(lái)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌可侵犯膽道而致梗阻性黃疸及膽道出血。黃疸亦可因肝細(xì)胞損害而引起。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（六）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)患者常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。 發(fā)熱相當(dāng)常見(jiàn)、多為持續(xù)性低熱、一般在37.5-38左右，也可呈不規(guī)則或間歇性及持續(xù)性高熱。表現(xiàn)可似肝膿腫，但發(fā)

21、熱前不伴有寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素治療無(wú)效。發(fā)熱與腫瘤壞死物的吸收、癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，因抵抗力減低并發(fā)其它感染有關(guān)。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（七）伴癌綜合癥部分患者表現(xiàn)為低血糖癥。發(fā)生低血糖的原因很多，肝癌細(xì)胞能異位分泌胰島素樣物質(zhì)，腫瘤貯存糖原過(guò)多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島細(xì)胞刺激因子而使血糖降低。紅細(xì)胞增多癥。其原因可能為紅細(xì)胞生成刺激素增多所致，約10患者出現(xiàn)此征。高鈣血癥，其發(fā)生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關(guān)，肝癌

22、伴發(fā)高鈣血癥與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)的高血鈣不同，后者伴有高血磷且臨床上常有骨轉(zhuǎn)移征象可助鑒別，肝癌伴發(fā)高血鈣癥時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等，常易誤診為肝性腦病或腦轉(zhuǎn)移，其它：尚可出現(xiàn)肝卟啉癥；異常纖維蛋白原血癥；血小板增多癥；高脂血癥等。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（八）轉(zhuǎn)移灶癥狀如發(fā)生肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。 【并發(fā)癥】 一、上消化道出血約占死亡原因的15，因肝癌常伴有肝硬化、門靜脈高壓，而門靜脈、肝靜脈癌栓進(jìn)一步加

23、重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血，亦表現(xiàn)為嘔血和黑類。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,有的患者可因腸道粘膜糜爛，潰瘍、加之凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可導(dǎo)致休克和肝昏迷。 二、肝昏迷（肝性腦病）約占死亡原因的三分之一，常為肝癌終未期的表現(xiàn)，消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)感染等?？烧T發(fā)肝昏迷。 三、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 約10左右的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死，為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。,

24、消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝癌晚期壞死液化可自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故觸診時(shí)手法宜輕柔，切不可用力觸壓，癌結(jié)節(jié)破裂可局限于肝包膜下，有急驟疼痛，肝臟迅速增大，在局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表現(xiàn)為血性腹水，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。 四、繼發(fā)感染原發(fā)性肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)易并發(fā)各種感染、如肺炎、腸道感染、霉菌感染和敗血癥等。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原

25、發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,【診斷】 原發(fā)性肝癌的診斷，對(duì)具有典型臨床表現(xiàn)者并不困難，但往往已屆中晚期，療效不佳，因此應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療（三早）。早期診斷應(yīng)提高警惕，對(duì)可疑患者立即進(jìn)行甲胎蛋白的動(dòng)態(tài)觀察，再結(jié)合B型超聲，選擇性肝動(dòng)脈造影，CT等檢查，可早期發(fā)現(xiàn)并確定診斷。 一、臨床表現(xiàn)凡有不明原因的肝區(qū)不適或疼痛、乏力、食欲減退及體重減輕者均應(yīng)仔細(xì)檢查。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十

26、二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面有結(jié)節(jié)隆起者為本病最具有價(jià)值的體征，應(yīng)提高警惕。 二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）甲胎蛋白是胚胎期肝細(xì)胞和卵巢黃囊產(chǎn)生的一種蛋白，出生后一周即消失，當(dāng)肝細(xì)胞癌變后又獲得合成此蛋白的能力（稱返祖現(xiàn)象）。雖在孕婦、新生兒、部分睪丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活動(dòng)性肝病患者中可檢出此種蛋白，但鑒別診斷不難。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,從病理類型看

27、，膽管細(xì)胞癌，高分化和低分化肝細(xì)胞癌，或已壞死液化者均可呈陰性，因高分化的肝癌細(xì)胞很少產(chǎn)生或不產(chǎn)生AFP，分化很差的肝癌細(xì)胞也不產(chǎn)生AFP，而中度分化的肝癌細(xì)胞，能合成AFP。因此AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率差別很大，一般約為6070，因此必須動(dòng)態(tài)觀察，尤有價(jià)值。 常用的檢查方法有三種反向間接血球凝集法（血凝法）。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,放射火纈咀韻雜胺鵂鄯派涿庖卟舛琶夥突鵂槊舳雀擼傺糶月室菜嬤齦摺蟣鬩仔校捎糜諂詹欏琶夥肺慷糠剎獬觶40ug/

28、L(20ug/ml)以下的微量AFP，放免法AFP正常值20ug/L。動(dòng)態(tài)觀察AFP的含量，可在癥狀出現(xiàn)以前8個(gè)月或更早發(fā)現(xiàn)肝癌，并可與其它假陽(yáng)性病例相鑒別。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,在排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若AFP定量500（或400）ug/L持續(xù)4周，或定量200ug/L持續(xù)8周，則可診斷原發(fā)性肝癌。 （二）鐵蛋白鐵蛋白為機(jī)體內(nèi)一種貯存鐵的可溶組織蛋白，正常人血清中含有少量鐵蛋白，但不同的檢測(cè)法有不同的正常值，一般正

29、常均值男性約80130ug/L(80-130ng/ml)女性約3555ug/L(35-55ng/ml)，血清鐵水平在妊娠期及急性貧血時(shí)降低，急慢性肝臟損害和肝癌時(shí)升高，國(guó)內(nèi)報(bào)道肝癌患者陽(yáng)性率高達(dá)90。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肝癌還含有一種酸性的異鐵蛋白，稱為癌胚異鐵蛋白，可能有助于早期診斷。肝癌患者有鐵蛋白增高的原因可能是：肝癌細(xì)胞能合成和分泌鐵蛋白或異鐵蛋白。肝癌組織對(duì)鐵蛋白的攝取及清除受到影響。肝細(xì)胞損害壞死，貯存在肝細(xì)胞漿

30、中的鐵蛋白溢入血中。 血清鐵蛋白雖非特異性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道腫瘤如食管癌、胃癌、直結(jié)腸癌均不升高。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝癌患者治療有效者血清鐵蛋白下降，而惡化和再發(fā)者升高，持續(xù)增高則予后不良，故血清鐵蛋白測(cè)定可作為療效監(jiān)測(cè)手段之一，特別是對(duì)AFP陰性的患者尤有意義。 （三）其它腫瘤相關(guān)抗原部分肝癌病人CEA、CA19-9也可陽(yáng)性。 （四）肝功能試驗(yàn)及血清酶學(xué)檢查 1。肝功能試驗(yàn)一般肝功能試驗(yàn)診斷價(jià)值不大，但對(duì)本病

31、的肝病背景及療效的預(yù)測(cè)可有幫助。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,2。血清酶測(cè)定血清堿性磷酸酶、r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，而血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶正常時(shí)提示肝癌的可能。而乳酸脫氫酶、r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、醛縮酶、5核苷酸磷酸二酯酶等同功酶的測(cè)定，對(duì)甲胎蛋白的陰性患者可起輔助診斷作用。 （五）超聲波檢查B型超聲檢查可呈光團(tuán)或?qū)嵭园祬^(qū)，當(dāng)肝癌壞死液化時(shí)則呈液性暗區(qū)。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liv

32、er）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,B型超聲可測(cè)出23厘米以上的肝癌，對(duì)早期定位診斷甚有價(jià)值。已成為診斷的主要手段之一。因其屬無(wú)創(chuàng)性檢查，且價(jià)格較廉，故易為患者接受。 （六）放射性核素肝掃描核素肝掃描對(duì)肝內(nèi)占位性病變具有診斷價(jià)值，常用核素189金、99锝、131碘玫瑰紅等，靜脈注射后進(jìn)行肝掃描，在病灶處顯示稀疏缺損區(qū)，稱為陰性掃描。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,r閃爍照相及ECT，可使圖

33、象清晰，分辨率提高。目前核素掃描僅能顯示直徑在35厘米以上的肝癌，且無(wú)特異性，僅能作診斷的參考。用核素113銦作血池掃描及親腫瘤的核素67鎵、75硒或用核素131標(biāo)記的特異性單克隆抗體，如AFP單克隆抗體等陽(yáng)性掃描可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。 （七）肝血管造影經(jīng)皮穿刺選擇性腹腔動(dòng)脈及超選擇性肝動(dòng)脈造影已廣泛應(yīng)用于臨床，診斷意義較大，可顯示12厘米的癌結(jié)節(jié)。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝動(dòng)脈造影可顯示供應(yīng)腫瘤的肝動(dòng)脈增粗，新生腫瘤血管管徑粗細(xì)不規(guī)則

34、、排列紊亂，腫瘤區(qū)的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包繞、伸直等改變。血管受侵則示血管壁不規(guī)則，肝動(dòng)脈門靜脈交通，門靜脈早期顯影，在動(dòng)脈相后期出現(xiàn)血池，呈不規(guī)則的小點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀致密影，腫瘤染色（Tumor Stain）是毛細(xì)血管期實(shí)質(zhì)相所顯示的腫瘤形態(tài)，實(shí)質(zhì)相的透亮影（低密度區(qū)），系腫瘤壞死液化所致，門靜脈癌栓，顯示門靜脈內(nèi)有透亮影（充盈缺損）。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,以上特點(diǎn)不僅可作準(zhǔn)確的定位診斷且有鑒別診斷的價(jià)值，為早

35、期診斷及指導(dǎo)手術(shù)的重要手段。 （八）計(jì)算機(jī)斷層照相（CT）能較靈敏地分辯組織密度的差異，肝癌的CT圖象通常表現(xiàn)為邊緣模糊大小不等的密度減低陰影（低密度區(qū)）。但也有少數(shù)肝癌密度與正常肝組織相似，或出現(xiàn)與其它占位性病變相似的間接征象，如肝臟外形局部隆起，肝門移位，鄰近器官移位，門靜脈增粗及密度減低區(qū)（癌栓）等。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,目前的CT已可檢出2厘米左右的肝癌。 （九）磁共振圖象（MRI）是一種新診斷技術(shù)，磁共振可發(fā)現(xiàn)小于1.5厘米的

36、癌灶及轉(zhuǎn)移灶，但磁共振價(jià)格昂貴，目前尚不能廣泛應(yīng)用于臨床。 （十）腹腔鏡檢查腹腔鏡可直接觀察肝臟表面情況，用纖維腹腔鏡及手術(shù)腹腔鏡可在直視下進(jìn)行活檢止血措施，對(duì)用其它方法難以診斷或剖腹探查有顧慮者，不失為一種可行的診斷方法。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（十一）肝穿刺活體組織檢查有一定的局限性和危險(xiǎn)性，故過(guò)去的活檢在臨床上已很少使用，近來(lái)可在超聲引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺病變部位吸取組織、并發(fā)癥少，取得組織代表性好。 三、剖腹探查對(duì)可疑有肝癌的病例，經(jīng)上

37、述檢查仍不能證實(shí)或否定時(shí)應(yīng)進(jìn)行剖腹探查。剖腹探查能全面了解肝臟情況，決定手術(shù)治療方案。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,【鑒別診斷】 一、繼發(fā)性肝癌許多腫瘤可能轉(zhuǎn)移至肝臟。西方國(guó)家繼發(fā)性肝癌遠(yuǎn)較原發(fā)性肝癌為多。繼發(fā)于胃癌者最為多見(jiàn)，其次為肺、胰、結(jié)腸和乳腺癌等，應(yīng)注意鑒別。繼發(fā)性肝癌一般病情發(fā)展相對(duì)緩慢，多數(shù)有原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)，甲胎蛋白檢測(cè)為陰性。與原發(fā)性肝癌的鑒別，關(guān)鍵在于查明原發(fā)癌灶。 二、活動(dòng)性肝病及肝硬化急慢性活動(dòng)性肝炎可出現(xiàn)一過(guò)性甲胎蛋白

38、增高，應(yīng)作甲胎蛋白動(dòng)態(tài)觀察及轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,如二者動(dòng)態(tài)曲線平等或同步，或GPT持續(xù)升高，則活動(dòng)性肝病可能性大，如二者曲線分離，甲胎蛋白升高，GPT下降則應(yīng)多考慮原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌與肝硬化鑒別常有困難，若肝硬化患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，肝臟較前增大，甲胎蛋白增高（既使是低濃度增高），發(fā)生癌變的可能極大，應(yīng)及時(shí)作B型超聲及肝血管造影以明確診斷。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the L

39、iver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,三、肝膿腫肝膿腫有發(fā)熱、白細(xì)胞增多等炎性反應(yīng)，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。超聲波多次檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液平段或液性暗區(qū)，但肝癌液性壞死亦可出現(xiàn)液平段，應(yīng)注意鑒別，必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。 四、肝海綿狀血管瘤本病為肝內(nèi)良性占位性病變，常因查體B型超聲或核素掃描等偶然發(fā)現(xiàn)。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of t

40、he Liver）：,本病我國(guó)多見(jiàn)。鑒別診斷主要依靠甲胎蛋白測(cè)定，B型超聲及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特點(diǎn)：肝血管的粗細(xì)正常，瘤體較大時(shí)可有血管移位。無(wú)動(dòng)靜脈交通。門靜脈正常，無(wú)癌栓。血池影延續(xù)至靜脈相、成為濃度大的微密影；血池的分布構(gòu)畫出海綿狀血管瘤的大小和形態(tài)為其特征性表現(xiàn)。 五、肝包蟲(chóng)病患者有肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)極似原發(fā)性肝癌。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,但本病一般病程較長(zhǎng)，約23年或更

41、長(zhǎng)的病史，進(jìn)展較緩慢，可憑流行區(qū)居住史、肝包囊蟲(chóng)液皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性、甲胎蛋白陰性等各項(xiàng)檢查相鑒別。 六、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤腹膜后的軟組織腫瘤，及來(lái)自腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等處的腫瘤，也可在右上腹出現(xiàn)包塊。超聲波檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，甲胎蛋白檢測(cè)多為陰性，鑒別困難時(shí)需剖腹探查才能確診。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,【治療】 我國(guó)非常重視肝癌的防治研究，甲胎蛋白普查為三早創(chuàng)造了有利條件，早期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)增多，加上新技術(shù)的應(yīng)用以及中西醫(yī)結(jié)合治

42、療，使療效已有很大提高。亞臨床肝癌及小肝癌術(shù)后5年存活率已達(dá)70左右，對(duì)肝癌應(yīng)改變過(guò)去消極、姑息治療的態(tài)度，采取早期徹底、積極、綜合治療。 一、手術(shù)治療 （一）手術(shù)切除是治療肝癌最好的方法。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,小肝癌行局部或肝葉切除，可望徹底治愈。復(fù)發(fā)后亦有少數(shù)病人可再次手術(shù)切除。除手術(shù)切除外尚可用：釹釔石榴石激光（Nd YAGLaser）切割其優(yōu)點(diǎn)為止血性能好，可保留較多的正常肝組織，術(shù)后肝功能及炎性反應(yīng)輕微，安全簡(jiǎn)便，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥

43、；液氮冷凍治療，使腫瘤在超低溫情況下產(chǎn)生凝固壞死。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（二）肝動(dòng)脈結(jié)扎與插管化療肝動(dòng)脈結(jié)扎可阻斷腫瘤區(qū)的主要供血來(lái)源，促使腫瘤組織壞死。但單純結(jié)扎6周后，由于側(cè)支循環(huán)的建立而失敗，或因腫瘤壞死導(dǎo)致腎功能衰竭。故近年常與肝動(dòng)脈插管化療相結(jié)合以提高療效。插管化療可使肝癌局部得到較高的藥物濃度，如采用灌注泵更可使藥物與腫瘤組織接觸時(shí)間延長(zhǎng)。,消化病學(xué)：第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二節(jié)原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（三）肝移植已取得很