2013中國慢性胃炎共識意見課件

1、2013中國慢性胃炎共識意見,2013中國慢性胃炎共識意見,黎 宏 章,2013中國慢性胃炎共識意見,2013中國慢性胃炎共識意見,2013中國慢性胃炎共識意見,2013中國慢性胃炎共識意見,2013中國慢性胃炎共識意見,2006年9月在上海召開的全國慢性胃炎研討會制訂了中國慢性胃炎共識意見 2007國際慢性胃炎的分級分期評估系統(tǒng)（OLGA） 2012年1月歐洲胃癌癌前狀態(tài)處理共識意見 2012年4月中國第四次幽門螺桿菌感染診治共識 2012年5月Maastricht 共識提出HP與慢性胃炎和胃癌的關系及根除HP的作用 2012 年11 月在上海修訂了中國慢性胃炎共識意見，于2013年1 月正

2、式發(fā)布。,2013中國慢性胃炎共識意見,一、流行病學,由于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。估計的慢性胃炎患病率大致與當?shù)厝巳褐蠬P感染率平行，可能高于或略高于HP感染率。 慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡增加而上升。 慢性胃炎人群中，慢性萎縮性胃炎的比例在不同國家和地區(qū)之間存在較大差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關。,2013中國慢性胃炎共識意見,我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡下肉眼觀察和病理診斷的符合率有待進一步提高。,2013中國慢性胃炎共識意見,2011年，由中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會組織開展了一項橫斷面調查，納入包括10個城市、30個中心、共計89

3、07 例有上消化道癥狀、經(jīng)胃鏡證實的慢性胃炎患者。,2013中國慢性胃炎共識意見,二、內(nèi)鏡部分,慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷，是指內(nèi)鏡下肉眼或特殊成像方法所見的黏膜炎性變化，需與病理檢查結果結合作出最終判斷。 慢性胃炎內(nèi)鏡下分型：非萎縮性、萎縮性 如同時存在平坦或隆起糜爛、出血、黏膜皺襞粗大或膽汁反流等征象，則可依次診斷為慢性非萎縮性胃炎或慢性萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等。,2013中國慢性胃炎共識意見,慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)： 黏膜紅斑、黏膜出血點或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現(xiàn)。 糜爛性胃炎：平坦型-胃黏膜有單個或多個糜爛灶，其大小 從針尖樣到最大徑數(shù)厘米不等； 隆起型-單個或多

4、個疣狀、膨大皺襞狀或丘疹 樣隆起，最大徑5-10mm，頂端可見 黏膜缺損或臍樣凹陷，中央有糜爛。 慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)： 黏膜紅白相間，白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；可伴有黏膜顆?；蚪Y節(jié)狀等表現(xiàn)。,2013中國慢性胃炎共識意見,非 萎 縮 性 胃 炎,內(nèi)鏡下可見紅斑（點狀、片狀和條狀）、黏膜粗糙不平、出血點(斑)、黏膜水腫、滲出等基本表現(xiàn)。,胃黏膜高度水腫，反光增強，伴有充血。,胃體部黏膜充血水腫，可見比較密集的圓形充血性紅斑，伴有病理分泌物滲出。,2013中國慢性胃炎共識意見,（糜爛性胃炎）,糜爛性胃炎,2013中國慢性胃炎共識意見,單 純 萎 縮 性 胃 炎,主要表現(xiàn)為

5、黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，血管顯露。,2013中國慢性胃炎共識意見,萎 縮 性 胃 炎 伴 增 生,主要表現(xiàn)為黏膜呈顆?；蚪Y節(jié)狀。,2013中國慢性胃炎共識意見,特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷，必須結合病因和病理。 特殊類型胃炎的分類（與病因、病理有關）：包括化學性、放射性、淋巴細胞性、肉芽腫性、嗜酸細胞性及其他感染性疾病所致者等。 根據(jù)病變分布，內(nèi)鏡下慢性胃炎可分為胃竇炎、胃體炎、全胃炎胃竇為主或全胃炎胃體為主。,2013中國慢性胃炎共識意見,放大內(nèi)鏡結合染色對內(nèi)鏡下胃炎病理分類有一定幫助。 放大胃鏡染色： 能清楚地顯示胃黏膜微小結構，對胃炎的診斷和鑒別診斷及早期發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變和腸化

6、具有參考價值。目前亞甲基藍染色結合放大內(nèi)鏡對腸化和上皮內(nèi)瘤變?nèi)员３至溯^高的準確率。蘇木精、靛胭脂染色也顯示了對于上皮內(nèi)瘤變的診斷作用。,2013中國慢性胃炎共識意見,內(nèi)鏡電子染色技術結合放大內(nèi)鏡對慢性胃炎診斷及鑒別診斷有一定價值。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可以實時觀察胃黏膜的細微結構，對于慢性胃炎以及腸化和上皮內(nèi)瘤變與活組織檢查診斷一致率較高。 放大內(nèi)鏡電子染色： 對于慢性胃炎以及胃癌前病變具有較高的敏感度和特異度，但其具體表現(xiàn)特征及分型尚無完全統(tǒng)一的標準。 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡： 光學活組織檢查（以下簡稱活檢）技術對胃黏膜的觀察可達到細胞水平，能夠實時辨認胃小凹、上皮細胞、杯狀細胞等細微結構變化，對慢

7、性胃炎的診斷和組織學變化分級（慢性炎性反應、活動性、萎縮和腸化）具有一定的參考價值。同時，光學活檢可選擇性對可疑部位進行靶向活檢，有助于提高活檢取材的準確性。,2013中國慢性胃炎共識意見,活檢應根據(jù)病變情況和需要，取2 塊或更多。 內(nèi)鏡醫(yī)師應向病理醫(yī)師提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史等資料。有條件時，活檢可在色素或電子染色放大內(nèi)鏡引導下進行?；顧z重點部位應位于胃竇、胃角、胃體小彎側及可疑病灶處。,2013中國慢性胃炎共識意見,三、病理組織學,各種病因所致的胃黏膜炎性反應稱為胃炎。 急性胃炎：以急性炎性細胞（中性粒細胞）浸潤為主； 慢性胃炎：以慢性炎性細胞（單個核細胞，主要是淋巴細胞、漿細胞）

8、浸潤為主。 當胃黏膜在慢性炎性細胞浸潤同時見到急性炎性細胞浸潤時稱為慢性活動性胃炎或慢性胃炎伴活動。 胃黏膜活檢標本的基本要求為： 活檢取材塊數(shù)和部位由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)需要決定； 活檢組織取出后盡快固定，包埋應注意方向性。,2013中國慢性胃炎共識意見,慢性胃炎觀察內(nèi)容包括項組織學變化 和個分級（ “直觀模擬評分法” ）。 5項組織學變化： HP感染 慢性炎性反應（單個核細胞浸潤） 活動性（中性粒細胞浸潤） 萎縮（固有腺體減少） 腸化 4個分級： 無 輕度， 中度 重度。,2013中國慢性胃炎共識意見,慢性胃炎的病理診斷標準（直觀模擬評分法）,2013中國慢性胃炎共識意見,組織學對項組織學變化和個

9、分級的細述： HP感染： 觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的HP。 ：特殊染色片上未見HP； ：偶見或小于標本全長有少數(shù)HP； ：HP分布達到或超過標本全長1/3而未達2/3或連續(xù)性、 薄而稀疏地存在于上皮表面； ：HP成堆存在，基本分布于標本全長。 腸化黏膜表面通常無HP定植，宜在非腸化處尋找。 對炎性反應明顯而 染色切片未發(fā)現(xiàn)HP的，要作特殊染色仔細尋找，推薦用較簡便的Giemsa染色，也可按各病理科慣用的染色方法。,2013中國慢性胃炎共識意見,Hp 感 染 與 慢 性 胃 炎,（電鏡下的Hp）,2013中國慢性胃炎共識意見, 慢性炎性反應（單個核細胞浸潤）： 根據(jù)黏膜

10、層慢性炎性細胞的密集程度和浸潤深度分級，兩者時以前者為主。 ：單個核細胞 個/每個高倍視野，如數(shù)量略超過正常 而內(nèi)鏡下無明顯異常，病理可診斷為基本正常； ：慢性炎性細胞較少并局限于黏膜淺層， 1/3黏膜層； ：慢性炎性細胞較密集， 2/3黏膜層； ：慢性炎性細胞密集， 2/3黏膜層 。,2013中國慢性胃炎共識意見, 活動性（中性粒細胞浸潤）。 ：慢性炎性背景上無中性粒細胞浸潤； ：黏膜固有層有少數(shù)中性粒細胞浸潤； ：中性粒細胞較多存在于黏膜層，可見于表面上皮細 胞、小凹上皮細胞或腺管上皮內(nèi)； ：中性粒細胞較密集，或除中度所見外還可見小凹 膿腫。,2013中國慢性胃炎共識意見, 萎縮： 萎縮程

11、度以胃固有腺體減少各1/3來計算。 ：固有腺體數(shù)無減少； ：固有腺體數(shù)減少1/3 ； ：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體數(shù)的1/3 2/3之間； ：固有腺體數(shù)減少2/3 。 一切引起黏膜損傷的原因其病理過程都可造成腺體數(shù)量減少，不一定就是慢性萎縮性胃炎。 切片中未見到黏膜肌層者，失去了判斷有無萎縮的依據(jù)，不能“推測”診斷。,2013中國慢性胃炎共識意見, 腸化。 ：無腸化； ：腸化區(qū)占腺體和表面上皮總面積1/3 ：腸化區(qū)占腺體和表面上皮總面積1/32/3 ：腸化區(qū)占腺體和表面上皮總面積2/3,2013中國慢性胃炎共識意見, 其他組織學特征：分為非特異性和特異性兩類。 非特異性：包括淋巴濾泡、小凹上皮

12、增生、胰腺化生和假幽 門腺化生等； 特異性：包括肉芽腫、聚集的嗜酸粒細胞浸潤、明顯上皮內(nèi) 淋巴細胞浸潤和特異性病原體等。 假幽門腺化生：是泌酸腺萎縮的指標，判斷時要核實取材部 位。胃角部活檢見到黏液分泌腺的不宜診斷 為假幽門腺化生。,2013中國慢性胃炎共識意見, 有上皮內(nèi)瘤變的要注明等級,2013中國慢性胃炎共識意見,四、螺桿菌屬細菌感染與慢性胃炎,螺桿菌屬細菌目前已有近種，新的細菌還在 不斷發(fā)現(xiàn)中。H.pylori或海爾曼螺桿菌（Helicobacter heilmannii）感染會引起慢性胃炎。,2013中國慢性胃炎共識意見,HP感染是慢性活動性胃炎的主要病因。 80-95%的慢性活動性

13、胃炎患者胃黏膜中有HP感染，而5-20%的HP陰性率則反映了慢性胃炎病因的多樣性； HP相關性胃炎患者HP的胃內(nèi)分布與炎性反應一致；根除HP可使胃黏膜炎性反應消退，一般中性粒細胞消退較快，淋巴細胞、漿細胞消退需較長時間； 志愿者和動物模型已證實HP感染可引起慢性胃炎； 結節(jié)狀胃炎HP的感染率最高，可接近100%。該型胃炎多見于年輕女性，胃黏膜病理組織則以大量淋巴濾泡為主。,2013中國慢性胃炎共識意見,HP感染幾乎都會引起胃黏膜活動性炎性反應，長期感染后部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化；宿主、環(huán)境和HP因素的協(xié)同作用決定了HP感染后相關性胃炎的類型和發(fā)展。 HP感染幾乎都會引起胃黏膜活動性炎性反

14、應；胃黏膜活動性炎性反應的存在高度提示HP感染。 長期HP感染所致的炎性反應、免疫反應可使部分患者發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化。 HP相關性慢性胃炎種常見類型： 全胃炎胃竇為主胃炎：胃酸分泌，發(fā)生DU的危險性； 全胃炎胃體為主胃炎：胃酸分泌，發(fā)生胃癌的危險性。 宿主（如IL- 等細胞因子基因多態(tài)性）、環(huán)境（吸煙、高鹽飲食等）和HP因素（毒力基因）的協(xié)同作用決定了HP感染相關性胃炎的類型以及萎縮和腸化的發(fā)生和發(fā)展。,2013中國慢性胃炎共識意見,根除HP可使部分患者的消化不良癥狀得到改 善。 多數(shù)HP相關性胃炎患者無任何癥狀； 根除HP是否可消除慢性胃炎消化不良癥狀可基于功能性消化不良的研究結果。Met

15、a 分析表明，根除HP可使部分功能性消化不良患者的癥狀得到長期改善，是消除或改善消化不良癥狀治療方案中最經(jīng)濟有效的策略。 研究表明，治療前胃黏膜炎性反應和活動性程度高或以上腹疼痛為主者，根除HP后癥狀改善更顯著。,2013中國慢性胃炎共識意見,根除HP可消除HP相關性慢性胃炎活動性，使慢性炎性反應程度減輕，防止胃黏膜萎縮和腸化進一步發(fā)展；可使部分患者的萎縮得到逆轉。 大量研究證實，根除HP可使慢性胃炎胃黏膜組織學發(fā)生改變，包括消除活動性，減輕慢性炎性反應的程度。 Mata分析表明，根除HP可使部分患者的胃黏膜萎縮得到逆轉，但腸化似乎難以逆轉。 一些因素可影響萎縮、腸化逆轉的判斷，如活檢部位差異

16、、隨訪時間的長短、HP感染胃黏膜大量炎性細胞浸潤造成的萎縮假象等。 萎縮發(fā)展過程中可能存在不可逆轉點，如超過該點就難以逆轉。 多數(shù)研究表明，根除HP可在一定程度上防止胃黏膜萎縮和腸化的進一步發(fā)展。,2013中國慢性胃炎共識意見,海爾曼螺桿菌感染亦可引起慢性胃炎。 在慢性胃炎患者中，海爾曼螺桿菌的感染率約為0.150.20%。 與HP感染相比，海爾曼螺桿菌感染者胃黏膜炎性反應程度較輕，根除海爾曼螺桿菌也可使胃黏膜炎性反應消退。 海爾曼螺桿菌感染也可引起胃黏膜相關淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤。,2013中國慢性胃炎共識意見,2013中國慢性胃炎共識意見,2013中國慢性胃炎共識意見,2013中國慢

17、性胃炎共識意見,2013中國慢性胃炎共識意見,五、臨床表現(xiàn)、診斷與治療,多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，有癥狀者主要為消化不良，且為非特異性；消化不良癥狀的有無和嚴重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見及胃黏膜的病理組織學分級無明顯相關性。,2013中國慢性胃炎共識意見,慢性胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢，尤其是后者的診斷價值更大。 HP感染是慢性胃炎的主要病因，建議作為慢性胃炎病因診斷的常規(guī)檢測。 血清胃泌素17 以及胃蛋白酶原和的檢測有助于判斷胃黏膜有無萎縮和萎縮的部位。 胃體萎縮：血清胃泌素17、胃蛋白酶原、 胃蛋白酶原 / 的比值； 胃竇萎縮：血清胃泌素17 、胃蛋白酶原正常、 /正常； 全胃

18、萎縮：血清胃泌素17、胃蛋白酶原 、 / 。 萎縮性胃體炎可由HP感染或自身免疫所致，懷疑自身免疫所致者建議檢測血清胃泌素、維生素12以及壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體等。,2013中國慢性胃炎共識意見,慢性胃炎的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應；治療應盡可能針對病因，遵循個體化原則。 慢性胃炎的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學。 慢性胃炎消化不良癥狀的處理與功能性消化不良相同。 無癥狀、HP陰性的慢性非萎縮性胃炎無需特殊治療；但對慢性萎縮性胃炎，特別是嚴重的慢性萎縮性胃炎或伴有上皮內(nèi)瘤變者應注意預防其惡變。,2013中國慢性胃炎共識意見,HP陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者

19、，推薦根除HP。 HP相關性胃炎是否均需根除HP尚缺乏統(tǒng)一意見。國內(nèi)HP感染處理共識推薦對有胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良癥狀者根除HP。 慢性胃炎的主要癥狀為消化不良，其癥狀應屬于功能性消化不良。根除治療可使HP陽性的功能性消化不良患者癥狀得到長期緩解。根除HP可使胃黏膜組織學得到改善，對預防消化性潰瘍和胃癌等有重要意義，對改善或消除消化不良癥狀也具有費用-療效比優(yōu)勢。,2013中國慢性胃炎共識意見,有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴重程度選用抑酸劑、H受體拮抗劑或質子泵抑制劑。,2013中國慢性胃炎共識意見,根據(jù)患者癥狀可選用促動力藥、消化酶制劑等。 上腹飽脹

20、、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可用促動力藥； 而伴膽汁反流者則可應用促動力藥和（或）有結合膽酸作用的胃黏膜保護劑； 具有明顯的進食相關的腹脹、納差等消化不良癥狀者，在排除了胃排空遲緩引起的飽脹、胃出口梗阻、胃黏膜屏障減弱或胃酸過多導致的胃黏膜損傷（如合并有消化性潰瘍和較重糜爛者）情況下，可考慮應用消化酶制劑。,2013中國慢性胃炎共識意見,有明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁藥或抗焦慮藥。 中醫(yī)中藥可用于慢性胃炎的治療。,2013中國慢性胃炎共識意見,六、慢性胃炎的轉歸、慢性萎縮性胃炎的隨訪與癌變預防,2013中國慢性胃炎共識意見,慢性胃炎的轉歸包括逆轉、持續(xù)穩(wěn)定和病變加重狀態(tài)。慢性萎縮性胃

21、炎多數(shù)穩(wěn)定，但中重度者不加任何干預則可能進一步發(fā)展。伴有上皮內(nèi)瘤變者發(fā)生胃癌的危險性有不同程度的增加。 多數(shù)慢性非萎縮性胃炎患者病情較穩(wěn)定，特別是不伴有HP持續(xù)感染者。某些患者隨著年齡增加，因衰老而出現(xiàn)萎縮等組織病理學改變，更新的觀點認為無論年齡，持續(xù)HP感染可能導致慢性萎縮性胃炎。 反復或持續(xù)HP感染、不良飲食習慣等均為加重胃黏膜萎縮和腸化的潛在因素。水土中含過多硝酸鹽和亞硝酸鹽、微量元素比例失調、吸煙、長期飲酒，缺乏新鮮蔬菜與水果及所含的必要營養(yǎng)素，經(jīng)常食用霉變、腌制、熏烤和油炸食品等快餐食物，過多攝入食鹽，有胃癌家族史，均可增加慢性萎縮性胃炎患病風險或加重慢性萎縮性胃炎甚至增加癌變可能。

22、 慢性萎縮性胃炎常合并腸化，少數(shù)出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，經(jīng)歷長期的演變，少數(shù)病例可發(fā)展為胃癌。低級別上皮內(nèi)瘤變大部分可逆轉而較少惡變?yōu)槲赴?2013中國慢性胃炎共識意見,HP相關性胃竇炎易發(fā)生十二指腸潰瘍，多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。 部分HP相關性胃炎（）可發(fā)生消化性潰瘍：以胃竇炎性反應為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍，而多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。 部分慢性非萎縮性胃炎可發(fā)展為慢性萎縮性胃炎。,2013中國慢性胃炎共識意見,慢性萎縮性胃炎尤其是伴有中重度腸化或上皮內(nèi)瘤變者，要定期內(nèi)鏡和病理組織學檢查隨訪。 慢性萎縮性胃炎：中重度萎縮伴腸化每年隨訪 次； 不伴腸化或上皮內(nèi)瘤變酌情內(nèi)鏡隨訪； 伴有低級別上皮內(nèi)瘤變并

23、證明此標本并非來 自于癌旁者，6個月隨訪1次； 高級別上皮內(nèi)瘤變須立即確認，證實后采取 內(nèi)鏡下治療或手術治療。 為便于對病灶監(jiān)測、隨訪，有條件可考慮進行胃黏膜定標活檢。 糜爛性胃炎建議的定標部位為病灶處； 萎縮性胃炎的定標部位為胃竇小彎、胃竇大彎、胃角、胃體小 彎、胃體大彎及病灶處。 但需指出的是，萎縮病灶本身就呈“灶狀分布”，原定標部位變化不等于未定標部位變化。不能簡單拘泥于與上次活檢部位的一致性而忽視了新發(fā)病灶的活檢。目前認為萎縮或腸化的范圍是判斷嚴重程度的重要指標，這是定標活檢所不能反映的。,2013中國慢性胃炎共識意見,根除HP可能減緩癌變進程和降低胃癌發(fā)生率，但最佳的干預時間為胃癌前

24、病變（包括萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變）發(fā)生前。 較多研究發(fā)現(xiàn)，HP感染有促進慢性萎縮性胃炎發(fā)展為胃癌的作用。根除HP可以明顯減緩癌前病變的進展，并有可能減少胃癌發(fā)生的危險。 新近發(fā)表的一項根除HP后隨訪14.7年的研究報告稱，HP根除治療組（1130例）和安慰劑組（1128 例）的胃癌發(fā)生率分別是3.0 和4.6。根除HP對于輕度慢性萎縮性胃炎將來的癌變具有較好的預防作用。根除HP對于癌前病變病理組織學的好轉有利。 某些具有生物活性功能的維生素，如維生素以及微量元素硒可能降低胃癌發(fā)生的危險度。對于部分體內(nèi)低葉酸水平者，適量補充葉酸可改善慢性萎縮性胃炎病理組織狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生。,2013中國慢性胃炎共識意見,七、需進一步研究的問題,HP毒力基因在其感染后不同臨床結局中的作用尚需進一步研究和綜合分析。 HP感染有不同臨床結局，如慢性非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等。 一般認為，其感染結局的多樣性是HP、宿主和環(huán)境等因素綜合作用的結果。 HP因素主要指其攜帶的毒力或毒力相關基因，如cag、vac、cag 致病島基因、ice（粘膜接觸誘導因子）、bab2（血液粘附結合抗原） 等，但感染攜帶這些基因的HP與其臨床結局的相關性尚存爭議，有待進一步研究澄清。,2013中國慢性胃炎