大 咯 血 2007125961613482.ppt

1、大 咯 血,宣城中心醫(yī)院 王小平,一、定義 指喉以下的呼吸道包括喉腔、氣管、支氣管、肺組織的出血由咳嗽從口腔咯出，4小時(shí)咯血量大于400ml或1次咯血量超過(guò)300ml。 二、病因、病理生理及臨床表現(xiàn) 1、支氣管疾病 支氣管的炎癥病變侵蝕鄰近的血管或在支氣管壁下形成“假性動(dòng)脈瘤。病人用力咳嗽時(shí)咳破血管引起大咯血。支氣管癌由于癌組織直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血，常見(jiàn)疾病有：,（1）支氣管擴(kuò)張：是引起咯血最常見(jiàn)病因。往往從兒童時(shí)期開(kāi)始，有麻疹、百日咳史、反復(fù)咳嗽、咳膿性痰或反復(fù)咯血史，確診支氣管造影，胸部CT、MRI。 （2）支氣管肺癌：以中年以上男性發(fā)病率高，以反復(fù)少量咯血，間歇性血絲痰為主

2、，少數(shù)因肺癌侵蝕大血管引起致死性大咯血，胸片、胸部CT、FB確診。 （3）支氣管結(jié)石，本病常有反復(fù)咯血，若支氣管內(nèi)結(jié)石引起支氣管壁較大的血管損害，可發(fā)生大咯血。確診通過(guò)支氣管造影見(jiàn)支氣管阻塞有鈣化鈣化影存在可助診斷。,2、肺部疾病 各種肺部疾病侵犯肺血管導(dǎo)致破裂導(dǎo)致略血。常見(jiàn)疾病有： （1）肺結(jié)核：在我國(guó)是常見(jiàn)病、多發(fā)病。多見(jiàn)于浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核及干咯性肺炎。常見(jiàn)低熱，午后潮熱，盜汗，乏力，等全身中毒癥狀，胸片，胸部CT診斷。結(jié)核性支擴(kuò)是由于纖維疤痕，牽扯而引起支擴(kuò)。 （2）肺膿腫：約50%急性肺膿腫有不等量咯血，常見(jiàn)大量膿痰或膿血樣痰，有寒戰(zhàn)，血細(xì)胞增多等，感染中毒癥狀。慢性

3、肺膿腫由于膿腫壁小動(dòng)脈被侵蝕破壞或殘留于空間內(nèi)血管破裂，均可引起危及生命的大咯血。 此外細(xì)菌性肺炎，肺真菌病、肺寄生蟲(chóng)病、肺囊腫、尖肺等可引起大咯血。,3、心血管系統(tǒng)疾病 是由于肺靜脈與支氣管靜脈之間側(cè)支循環(huán)的建立，肺靜脈與肺毛細(xì)血管壓升高，可引起肺水腫和使支氣管粘膜下方的小靜脈壓升高，導(dǎo)致靜脈曲線破裂出血。而肺栓塞直接因肺的動(dòng)、靜脈和支氣管動(dòng)脈的血栓形成，使遠(yuǎn)端的小血管缺血損傷而致大咯血。 常見(jiàn)疾病二尖瓣狹窄和急性心功能不全。,4、全身性疾病及其他 常見(jiàn)疾病有肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱血液?。ㄈ缪“鍦p少性紫瘢、白血病）、結(jié)締組織病（如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）、白塞病、子宮內(nèi)膜異位癥、血小板

4、減少或功能障礙，凝血因子的缺乏。 三、病情分析 大咯血：1、失血性休克； 2、窒息。,四、診斷 （1）通過(guò)臨床表現(xiàn)初步考慮相關(guān)疾病。 （2）體格檢查：應(yīng)注意有無(wú)肺部鑼音、反映粘膜出血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心臟雜音。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查 A 胸部X線檢查及胸部CT。 B 纖維支氣鏡檢查。 C 化驗(yàn)檢查，痰培養(yǎng)、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能。,五、鑒別診斷 （1）大咯血首先須與口腔、咽、鼻出血鑒別。 （2）大咯血與嘔血鑒別。 大咯血與嘔血的鑒別,六、處理 （一）一般治療 1、臥床休息 2、鎮(zhèn)靜 3、鎮(zhèn)咳 4、加強(qiáng)護(hù)理和觀察 （二）止血藥物應(yīng)用 1、垂體后葉素：該藥迅效而顯著，有收縮肺的小動(dòng)脈和毛

5、細(xì)血管作用，減少血流量，從而使咯血減少。首選：5-10u +10%40 ml,慢再加10-20u緩慢靜滴維持。,用法：大咯血后以垂體后葉素5-10U加入5%葡萄糖或生理鹽水20-40ml中，緩慢靜脈推注（持續(xù)10-15分鐘）每日可用兩次，必要時(shí)間隔4-8小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。 副作用：注射過(guò)快可引起頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、出汗、胸悶、腹痛、排便感覺(jué)和血壓升高等，應(yīng)減慢注射速度。 禁忌癥：本藥有強(qiáng)烈的收縮冠狀動(dòng)脈的子宮作用，對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭和孕婦忌用，過(guò)去對(duì)本藥有明顯副反應(yīng)者應(yīng)慎用。 作用機(jī)制,2、普魯卡因：用于對(duì)垂體后葉素有禁忌者，它具有擴(kuò)血管、降低肺循環(huán)壓力及中樞安定作用。

6、使用前用作試，50mg+25%GS20ml-40ml,再以150-300mg+5%GS20-40ml，再以150-300mg+5%GS500。 3、酚妥拉明（利其?。涸撍帪槟I上腺素能阻滯劑，能有效地?cái)U(kuò)張血管平滑肌，降低肺循環(huán)動(dòng)力，降低心房壓、降低肺毛細(xì)血管的鍥嵌壓和左心室的充盈壓。,3、糾正凝血障礙藥物 種類(lèi)很多，主要通過(guò)抑制蛋白溶酶原微激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白溶解，止血作用。 （1）氨基乙酸 （2）對(duì)羥基芐胺 （3）氨甲環(huán)酸,（4）巴特羅酶（立止血）：對(duì)纖維蛋白原的降解有選擇性作用，它只能將纖維蛋白原水解釋出纖維蛋白肽A而生成可溶性纖維蛋白I單體，

7、進(jìn)而聚合成纖維蛋白多聚體；在出血部位生理性凝血因子的作用下，纖維蛋白多聚體迅速形成穩(wěn)固的纖維蛋白，在出血的部位發(fā)揮凝血功能。,在出血部位生理性凝血過(guò)程形成的凝血酶作用下，纖維蛋白肽及而生成纖維蛋的單體，進(jìn)而聚合成纖維蛋白多聚體。在出血部位生理性凝血過(guò)程形成凝血的作用下，纖維蛋白多聚體迅速形成穩(wěn)定的纖維蛋白，在出血部位發(fā)揮凝血作用，每1000u局總治療。 （5）魚(yú)精蛋白，為肝素拮抗劑，使肝素迅效失效，加速凝血過(guò)程。,4、其他藥物 ， （1）對(duì)血管通透性有強(qiáng)大抑制作用，并可增加毛細(xì)血管抵抗力和加速壁回縮作用。 （2）阿托品 能擴(kuò)張周?chē)埽瑴p少肺血量，達(dá)到控制咯血目的。 （3）激素 （三）輸血 （

8、四）人工氣腹,（五）經(jīng)支氣管鏡止血 （六）支氣管動(dòng)脈造影和栓塞記錄。 （七）手術(shù)治療：反復(fù)大咯血，出血部位明確，而無(wú)手術(shù)禁忌者，應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。 指征：肺部病變引起的致死性大咯血經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科各種治療無(wú)效者可能引起氣道阻塞和窒息者考慮為結(jié)核性或非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、結(jié)核性空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、肺潰瘍和肺癌等大咯血，可行肺段和肺葉切除術(shù)。 禁忌癥：兩肺病變廣泛、兩肺周?chē)≡?、支氣管癌轉(zhuǎn)移或咯血部位未能確定。肺功能不全全身情況太差凝血功能障礙肺切除術(shù)后再咯血,（八）窒息的搶救 1、體位引流 2、用有側(cè)孔較粗的鼻導(dǎo)管咽喉部插入，吸引出血液，并刺激咽喉部，使患者用力咯出堵塞于氣管內(nèi)血液，如有必要可直接喉鏡下用硬適氣管鏡直接插管。通過(guò)吸引和沖洗，以便迅速恢復(fù)呼吸道通暢。,3、高濃度吸氧 4、應(yīng)用呼吸中樞興奮劑 5、窒息解除后的相應(yīng)治療，包括糾正酸中毒控制體態(tài)，補(bǔ)充循環(huán)血容量，控制感染。 村醫(yī) （1）拔打“120” （2）窒息處理 （3）及時(shí)轉(zhuǎn)送,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī) （1）一般急救同村醫(yī) （2）吸氧 （3）對(duì)癥處理 （4）止血措施 如病情不穩(wěn)定，應(yīng)送往就近上級(jí)醫(yī)院 縣醫(yī) （1）一般