護理病例討論記錄模板

1、護理病例討論記錄模板日期：2011年12月6日時間16：00地點：ICU護理站主持人：*主管護師（護士長）主題：疑難病例危重病例重大手術病例主講人：孟繁紅記錄人：*參加人員：主管護師：護師：護士：內(nèi)容記錄：一、主持人發(fā)言：1、介紹病例討論目的二、責任護士匯報病史：1、簡要病史：一般資料：床號4患者姓名：欒仲杰性別：男年齡：88住院號：入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血？簡要病例匯報：患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識不清2小時伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應答，強

2、刺激無反應，呈鼾式呼吸，牙關、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。2、查體：TPRBP神志，精神，陽性體征。(T：37.2度。P：128次/分。BP:178/110mmHgR25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測3、既往史：(無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史)4、輔助檢查：頭顱、胸廓CT檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結核，雙下肺炎癥。5、入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報病危。重癥監(jiān)護，心電監(jiān)護，氧氣吸入升|？分（鼻導管）禁食水

3、。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜，營養(yǎng)腦細胞、化痰、補液對癥處理。6、病人住院后的病情演變及治療與護理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv.心電監(jiān)測示：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食，睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）7、護理診斷與護理措施、評價1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施：（1）向病人講解疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。2.生活自理缺陷：與肢體偏癱有

4、關護理措施：（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。3.皮膚完整性受損：護理措施：（1）每23小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥：尿路感染護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結石。（2）保持會陰部清潔、干燥。（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次1530分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問題1.如何預防心衰的復發(fā)2.如何

5、避免心臟猝死3焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄問題1.護師朱：預防心力衰竭復發(fā)應采取的護理措施：心力衰竭的誘發(fā)因素：感染心律失常血容量增加體力過勞，情緒激動治療不當或藥物反應原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長，但是心力衰竭復發(fā)次，均因活動量增加，一周來過勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。我們在護理中要避發(fā)因素，應做到、根據(jù)氣溫及時添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩(wěn)。、床邊活動應制定活動時間表，每日床邊或活動現(xiàn)在不應多于分鐘。有效睡眠時間應在小時以上。、飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽左右，對于馬老師還應該控

6、制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。、在輸液中的速度要控制在滴/分。及時的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況，早發(fā)現(xiàn)，及時處理。護師陳：洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強心藥，護士應掌握：常用洋地黃類制劑和劑量。洋地黃類制劑的給藥方法。洋地黃類藥物中毒反應的觀察。使用洋地黃類藥物的注意事項。洋地黃中毒的長處理。主管護師王：患者應用利尿劑后，護士應注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉(zhuǎn)，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降

7、，故應監(jiān)測血壓，觀察有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時抽血查電解質(zhì)，如失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時應注意，注意事項：用藥時間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。指導病人在單獨用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時，從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護師范：護士在

8、給病人心電圖監(jiān)護時應重點監(jiān)測：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于次、分，或方式傳導阻滯，頻發(fā)室早應立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在/，減輕心臟負荷。問題。主管護師徐：馬老師多次心衰，伴心律失常，心界擴大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問題，我們在對馬老師護理工作中應熟練掌握猝死急救的應急預案；當病人心臟驟停時，立即與醫(yī)生配合搶救.叩擊心前區(qū)和進行胸外按壓，通知醫(yī)師備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準確迅速及時地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動，積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟?；驀乐匦膭舆^緩時，根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起

9、搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發(fā)癥，9記錄24小時出、入水量。問題3主管護師胡：馬老師對不能自理生活有焦慮情緒，應加強心理護理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限，心功能不全的程度越重，體力活動越受限制。直至不能從事任何體力活動。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長期活動受限，也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級，心衰二度，我們應經(jīng)常與馬老師溝通，盡量解決他的需求，及時了解心理狀態(tài)，及時檢測癥狀和心率情況，現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動，可幫助其進行被動肢體

10、活動，每日三次，每次10至15分鐘，逐漸的增強適應和應對力，使病人的活動能力循序漸進的提高，病人在自己能夠活動的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。五、主持人綜合意見與總結（下一步護理措施）感謝大家對我科室該病人護理提出的問題給予寶貴意見，提高了大家的護理水平。1.該患者屬于高齡，既往有長期反復心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應按上述討論的護理問題密切觀察，隨時做好搶救準備，同時向患者及家屬進行健康宣教，注意心臟猝死的危險因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，吸煙和糖尿病）積極預防。2目前微量注射泵應用于患者對全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應堅持使用