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1、護理病例討論記錄模板日期:2011年12月6日時間16:00地點:ICU護理站主持人:*主管護師(護士長)主題:疑難病例危重病例重大手術病例主講人:孟繁紅記錄人:*參加人員:主管護師:護師:護士:內(nèi)容記錄:一、主持人發(fā)言:1、介紹病例討論目的二、責任護士匯報病史:1、簡要病史:一般資料:床號4患者姓名:欒仲杰性別:男年齡:88住院號:入院診斷:缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血?簡要病例匯報:患者欒仲杰,男性,88歲,職業(yè):離休干部,于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血?為診斷收入院,患者家屬代訴:“發(fā)現(xiàn)患者意識不清2小時伴抽搐1次,雙拳緊握,呼之不能應答,強
2、刺激無反應,呈鼾式呼吸,牙關、雙眼緊閉,抽搐3分鐘緩解。2、查體:TPRBP神志,精神,陽性體征。(T:37.2度。P:128次/分。BP:178/110mmHgR25次/分,神智不清,呈淺昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍,格拉斯評分分。呼吸略促,口唇發(fā)紺,頸軟,無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音,心律128次/分,律齊。腹軟,腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱,肌力無法測3、既往史:(無糖尿病,肝炎,食物及藥物過敏史)4、輔助檢查:頭顱、胸廓CT檢查示:腦萎縮,陳舊性肺結核,雙下肺炎癥。5、入院后主要醫(yī)囑:(入院后遵醫(yī)囑給予報病危。重癥監(jiān)護,心電監(jiān)護,氧氣吸入升|?分(鼻導管)禁食水
3、。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜,營養(yǎng)腦細胞、化痰、補液對癥處理。6、病人住院后的病情演變及治療與護理,今天是住院第幾天,病情如何?(今天是住院第三天,24小時排出尿量約1100毫升,經(jīng)治療、護理患者雙下肢浮腫減輕,地高辛0.125mgmgbidiv.心電監(jiān)測示:現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分,仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食,睡眠仍差,護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。)7、護理診斷與護理措施、評價1.焦慮、緊張:與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施:(1)向病人講解疾病的相關知識。(2)多與患者交流,鼓勵患者說出自己的想法。2.生活自理缺陷:與肢體偏癱有
4、關護理措施:(1)協(xié)助做好口腔護理,保持口腔清潔衛(wèi)生。(2)協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。3.皮膚完整性受損:護理措施:(1)每23小時協(xié)助翻身一次,避免骶尾部繼續(xù)受壓。(2)保持床鋪干凈、整齊,防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥:尿路感染護理措施:(1)鼓勵病人多飲水,增加尿量,以防治泌尿系統(tǒng)感染和結石。(2)保持會陰部清潔、干燥。(3)做好引流管護理,每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥:便秘護理措施:(1)多食粗纖維膳食,增強腸蠕動,促進排便。(2)用手在臍周順時針按摩,每晚12次,每次1530分鐘。(3)必要時,給予軟便劑或緩瀉劑,但禁止灌腸,、三、主持人提出討論問題1.如何預防心衰的復發(fā)2.如何
5、避免心臟猝死3焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄問題1.護師朱:預防心力衰竭復發(fā)應采取的護理措施:心力衰竭的誘發(fā)因素:感染心律失常血容量增加體力過勞,情緒激動治療不當或藥物反應原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長,但是心力衰竭復發(fā)次,均因活動量增加,一周來過勞誘因出現(xiàn)心悸,氣短,癥狀加重,輕微活動后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。我們在護理中要避發(fā)因素,應做到、根據(jù)氣溫及時添加衣物,防止感冒,保持情緒平穩(wěn)。、床邊活動應制定活動時間表,每日床邊或活動現(xiàn)在不應多于分鐘。有效睡眠時間應在小時以上。、飲食還以少量多餐,避免過飽為好,飲水量根據(jù)尿量控制在毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽左右,對于馬老師還應該控
6、制含鈉鹽食品的攝入,如有心慌氣短的感覺要安靜休息。、在輸液中的速度要控制在滴/分。及時的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況,早發(fā)現(xiàn),及時處理。護師陳:洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量,從而使心臟收縮末期殘余血量減少,舒張末期壓力下降,有利于緩解各器官淤血,并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強心藥,護士應掌握:常用洋地黃類制劑和劑量。洋地黃類制劑的給藥方法。洋地黃類藥物中毒反應的觀察。使用洋地黃類藥物的注意事項。洋地黃中毒的長處理。主管護師王:患者應用利尿劑后,護士應注意觀察水腫有無消退,氣急有無好轉(zhuǎn),尿量有無增加。記出入液量,量體重,腹圍,用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多,血容量驟減,血壓下降
7、,故應監(jiān)測血壓,觀察有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn),并及時抽血查電解質(zhì),如失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少,表現(xiàn)為脫水,血壓下降,尿量而比重高;稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫,水潴留較鈉潴留更多,表現(xiàn)為無口渴感,尿少兒比重低,低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高,誘發(fā)洋地黃中毒;高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時應注意,注意事項:用藥時間:利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨,上午為宜,以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼,不利于心衰的控制。指導病人在單獨用排鉀利尿劑,且用藥劑量不大時,從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護師范:護士在
8、給病人心電圖監(jiān)護時應重點監(jiān)測:心率,心律及血壓,血氧飽和度。若心率小于次、分,或方式傳導阻滯,頻發(fā)室早應立即通知醫(yī)生,根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度,使血壓維持在/,減輕心臟負荷。問題。主管護師徐:馬老師多次心衰,伴心律失常,心界擴大,極易出現(xiàn)心臟猝死,這也是心血管病防治中的重要問題,我們在對馬老師護理工作中應熟練掌握猝死急救的應急預案;當病人心臟驟停時,立即與醫(yī)生配合搶救.叩擊心前區(qū)和進行胸外按壓,通知醫(yī)師備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道,準確迅速及時地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動,積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟?;驀乐匦膭舆^緩時,根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起
9、搏。6吸氧:保持呼吸道通暢,必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時,頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖,防止并發(fā)癥,9記錄24小時出、入水量。問題3主管護師胡:馬老師對不能自理生活有焦慮情緒,應加強心理護理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限,心功能不全的程度越重,體力活動越受限制。直至不能從事任何體力活動。因此,病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài),而長期活動受限,也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級,心衰二度,我們應經(jīng)常與馬老師溝通,盡量解決他的需求,及時了解心理狀態(tài),及時檢測癥狀和心率情況,現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動,可幫助其進行被動肢體
10、活動,每日三次,每次10至15分鐘,逐漸的增強適應和應對力,使病人的活動能力循序漸進的提高,病人在自己能夠活動的狀態(tài)下,緩解病人的焦慮心理。五、主持人綜合意見與總結(下一步護理措施)感謝大家對我科室該病人護理提出的問題給予寶貴意見,提高了大家的護理水平。1.該患者屬于高齡,既往有長期反復心衰后出現(xiàn)心臟增大,易猝死,大家不能輕視,應按上述討論的護理問題密切觀察,隨時做好搶救準備,同時向患者及家屬進行健康宣教,注意心臟猝死的危險因素(性別,年齡,冠心病家族史,低密度脂蛋白膽固醇水平,高血壓,吸煙和糖尿病)積極預防。2目前微量注射泵應用于患者對全心衰控制入液量,又保證治療有效濃度,有積極顯著的效果應堅持使用
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