護(hù)理病例討論記錄模板

1、護(hù)理病例討論記錄模板日期：2011年12月6日時(shí)間16：00地點(diǎn)：ICU護(hù)理站主持人：*主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）主題：疑難病例危重病例重大手術(shù)病例主講人：孟繁紅記錄人：*參加人員：主管護(hù)師：護(hù)師：護(hù)士：內(nèi)容記錄：一、主持人發(fā)言：1、介紹病例討論目的二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：1、簡(jiǎn)要病史：一般資料：床號(hào)4患者姓名：欒仲杰性別：男年齡：88住院號(hào)：入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識(shí)不清待查、腦出血？簡(jiǎn)要病例匯報(bào)：患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識(shí)不清待查、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清2小時(shí)伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應(yīng)答，強(qiáng)

2、刺激無(wú)反應(yīng)，呈鼾式呼吸，牙關(guān)、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。2、查體：TPRBP神志，精神，陽(yáng)性體征。(T：37.2度。P：128次/分。BP:178/110mmHgR25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對(duì)光反射遲鈍，格拉斯評(píng)分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無(wú)抵抗。雙肺下葉問(wèn)及細(xì)小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無(wú)法測(cè)3、既往史：(無(wú)糖尿病，肝炎，食物及藥物過(guò)敏史)4、輔助檢查：頭顱、胸廓CT檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙下肺炎癥。5、入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報(bào)病危。重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入升|？分（鼻導(dǎo)管）禁食水

3、。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護(hù)胃黏膜，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、化痰、補(bǔ)液對(duì)癥處理。6、病人住院后的病情演變及治療與護(hù)理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時(shí)排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護(hù)理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv.心電監(jiān)測(cè)示：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食，睡眠仍差，護(hù)理問(wèn)題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）7、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。2.生活自理缺陷：與肢體偏癱有

4、關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。3.皮膚完整性受損：護(hù)理措施：（1）每23小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥：尿路感染護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥。（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚12次，每次1530分鐘。（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問(wèn)題1.如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā)2.如何

5、避免心臟猝死3焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄問(wèn)題1.護(hù)師朱：預(yù)防心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護(hù)理措施：心力衰竭的誘發(fā)因素：感染心律失常血容量增加體力過(guò)勞，情緒激動(dòng)治療不當(dāng)或藥物反應(yīng)原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時(shí)間不很長(zhǎng)，但是心力衰竭復(fù)發(fā)次，均因活動(dòng)量增加，一周來(lái)過(guò)勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。我們?cè)谧o(hù)理中要避發(fā)因素，應(yīng)做到、根據(jù)氣溫及時(shí)添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩(wěn)。、床邊活動(dòng)應(yīng)制定活動(dòng)時(shí)間表，每日床邊或活動(dòng)現(xiàn)在不應(yīng)多于分鐘。有效睡眠時(shí)間應(yīng)在小時(shí)以上。、飲食還以少量多餐，避免過(guò)飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽左右，對(duì)于馬老師還應(yīng)該控

6、制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺(jué)要安靜休息。、在輸液中的速度要控制在滴/分。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。護(hù)師陳：洋地黃類強(qiáng)苷能直接加強(qiáng)心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強(qiáng)心藥，護(hù)士應(yīng)掌握：常用洋地黃類制劑和劑量。洋地黃類制劑的給藥方法。洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。使用洋地黃類藥物的注意事項(xiàng)。洋地黃中毒的長(zhǎng)處理。主管護(hù)師王：患者應(yīng)用利尿劑后，護(hù)士應(yīng)注意觀察水腫有無(wú)消退，氣急有無(wú)好轉(zhuǎn)，尿量有無(wú)增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強(qiáng)心劑、利尿劑可致尿量過(guò)多，血容量驟減，血壓下降

7、，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時(shí)抽血查電解質(zhì)，如失鈉性低血癥多因利尿過(guò)多引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無(wú)口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對(duì)洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強(qiáng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時(shí)應(yīng)注意，注意事項(xiàng)：用藥時(shí)間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。指導(dǎo)病人在單獨(dú)用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時(shí)，從食物中補(bǔ)鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護(hù)師范：護(hù)士在

8、給病人心電圖監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于次、分，或方式傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在/，減輕心臟負(fù)荷。問(wèn)題。主管護(hù)師徐：馬老師多次心衰，伴心律失常，心界擴(kuò)大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問(wèn)題，我們?cè)趯?duì)馬老師護(hù)理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案；當(dāng)病人心臟驟停時(shí)，立即與醫(yī)生配合搶救.叩擊心前區(qū)和進(jìn)行胸外按壓，通知醫(yī)師備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速及時(shí)地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動(dòng)，積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟停或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時(shí)心臟起

9、搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發(fā)癥，9記錄24小時(shí)出、入水量。問(wèn)題3主管護(hù)師胡：馬老師對(duì)不能自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動(dòng)受限，心功能不全的程度越重，體力活動(dòng)越受限制。直至不能從事任何體力活動(dòng)。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長(zhǎng)期活動(dòng)受限，也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級(jí)，心衰二度，我們應(yīng)經(jīng)常與馬老師溝通，盡量解決他的需求，及時(shí)了解心理狀態(tài)，及時(shí)檢測(cè)癥狀和心率情況，現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動(dòng)，可幫助其進(jìn)行被動(dòng)肢體

10、活動(dòng)，每日三次，每次10至15分鐘，逐漸的增強(qiáng)適應(yīng)和應(yīng)對(duì)力，使病人的活動(dòng)能力循序漸進(jìn)的提高，病人在自己能夠活動(dòng)的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。五、主持人綜合意見(jiàn)與總結(jié)（下一步護(hù)理措施）感謝大家對(duì)我科室該病人護(hù)理提出的問(wèn)題給予寶貴意見(jiàn)，提高了大家的護(hù)理水平。1.該患者屬于高齡，既往有長(zhǎng)期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上述討論的護(hù)理問(wèn)題密切觀察，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，注意心臟猝死的危險(xiǎn)因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，吸煙和糖尿病）積極預(yù)防。2目前微量注射泵應(yīng)用于患者對(duì)全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應(yīng)堅(jiān)持使用