醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進.ppt

1、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進體系,一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)思想和理念 二、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進體系的組織架構(gòu)及其職責(zé) 三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理環(huán)節(jié) 四、醫(yī)療不良事件的主動報告 五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進流程 六、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進評價標準及考評辦法 七、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的效果,一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)思想和理念 （一）實行全程質(zhì)量控制 （二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)范、安全工作流程等為依據(jù)，進行醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量監(jiān)控 （三）強化各種醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)和執(zhí)行力度，營造“首先是不要對患者造成任何傷害”的安全文化氛圍。最大限度的引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)生涯中始終遵循成文的規(guī)章制度，尊重病人，呵護

2、生命。 （四）各級醫(yī)療質(zhì)量管理者的管理基本點是：從確保避免醫(yī)務(wù)人員犯錯誤、避免簡單化的個人責(zé)任追究的管理思維出發(fā)，通過制度建設(shè)、系統(tǒng)設(shè)計、流程再造、臨床路徑、資格準入等管理技術(shù)進行系統(tǒng)管理和質(zhì)量控制，達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的。,（五）可預(yù)防的醫(yī)療事件中，80%的原因來自系統(tǒng)缺陷 （六）重點關(guān)注并改進系統(tǒng)錯誤 （七）重點關(guān)注不當流程并行流程再造 （八）重點關(guān)注為什么會出錯，而不是重點追究誰出錯。即對于系統(tǒng)錯誤的關(guān)注，遠勝于對員工的個人追究 (九）目的是持續(xù)改進，著眼不在于處罰。 （十）培養(yǎng)有資格（準入）有能力（培訓(xùn)）的人在完整的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進體系下工作,管理理念決定管理行為,醫(yī)療質(zhì)量控制與

3、持續(xù)改進體系的組織架構(gòu)及其職責(zé),（一）組織架構(gòu)分為四級 1.一級管理（決策級）： 院長、分管院長和院長辦公會以及醫(yī)院各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。,一級管理者的職責(zé),謀劃科學(xué)、實用、前瞻并可操作的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的“頂層設(shè)計”。 重點抓好制度規(guī)范、安全文化、管理“系統(tǒng)”的建立和完善以及關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)的管控。 決定醫(yī)院質(zhì)量改進的方針政策、安全文化建設(shè)、質(zhì)量改進規(guī)劃和年度計劃的確定； 定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全工作 督促相關(guān)職能部門對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的督查、考核、評價的實施； 從政策、經(jīng)費、人力、設(shè)備、財務(wù)等方面對醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進工作給予適宜有力的支持； 主持各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作,二級管理

4、（管理級）：醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)控辦,醫(yī)務(wù)處、護理部的職責(zé)：規(guī)章、制度、標準、流程的制定與修改；醫(yī)療缺陷管理；醫(yī)療質(zhì)量標準的制定和完善；維護醫(yī)療秩序；對突發(fā)事件的應(yīng)激協(xié)調(diào)；醫(yī)療事件的調(diào)查、調(diào)解及處理；督促各臨床科室主任對醫(yī)療質(zhì)量的管理；督促各專業(yè)組制定、整理、完善本專業(yè)的診療技術(shù)操作常規(guī)及規(guī)范；對醫(yī)療質(zhì)量控制組織在督查中發(fā)現(xiàn)問題的分析、整改建議，盡量從體系上、根源上對制度、規(guī)章、流程和操作規(guī)范等進行修訂完善；院內(nèi)外各種醫(yī)療協(xié)調(diào)工作；組織院內(nèi)臨床創(chuàng)新技術(shù)、新項目的審批；組織全院臨床病例病理討論會；組織醫(yī)師資格考試；辦理醫(yī)療鑒定和法律訴訟，依法制定、修改醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療文書；對提高醫(yī)療質(zhì)量所需要的人、財

5、、物及政策形成報告提交辦公會以獲得支持。,醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室： 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室由辦公室和 醫(yī)療質(zhì)量專家督導(dǎo)小組 職責(zé)與權(quán)限 工作制度 年度監(jiān)管計劃及質(zhì)量持續(xù)改進實施方案 監(jiān)管結(jié)果和統(tǒng)計分析 質(zhì)控標準及考核辦法,總體職責(zé)： 建立質(zhì)控標準 制定考核辦法 督查評價輔導(dǎo) 分析統(tǒng)計信息 提出整改建議 持續(xù)質(zhì)量改進,具體職責(zé)： （1）學(xué)習(xí)研究相關(guān)政策、法規(guī)、制度，并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員； （2）擬定醫(yī)療質(zhì)量控制標準，制定各種質(zhì)量考核辦法，進行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進與病人安全的系統(tǒng)設(shè)計和再設(shè)計。 （3）組織和管理醫(yī)院質(zhì)量改進優(yōu)先級的項目，并監(jiān)控項目的執(zhí)行。 （4）醫(yī)療質(zhì)量改進資源的配制。,（5）負責(zé)草擬全院醫(yī)療質(zhì)量改

6、進與病人安全計劃，并組織實施。 （6）指導(dǎo)臨床各科醫(yī)療質(zhì)量工作改進的開展，周期性監(jiān)測各科醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量。 （7）定期組織會議收集科室主任及質(zhì)控小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題。 （8）跟進不良醫(yī)療事件、警戒事件、缺陷先兆以及失誤的趨勢并收集數(shù)據(jù)。,醫(yī)療質(zhì)量專家督導(dǎo)小組,督導(dǎo)內(nèi)容的選擇： 根據(jù)三甲復(fù)審要求并結(jié)合本院目前較為突出的質(zhì)量問題和風(fēng)險環(huán)節(jié)列出“優(yōu)先級”項目（計劃）進行督導(dǎo)。 如：全麻病人離室標準及評估 高濃度電解質(zhì)注射液的管理 危急值范圍擴大后的臨床應(yīng)答 醫(yī)護人員的基本救治技能 危重病人病情評估標準及處置原則等,督導(dǎo)方式的改進 1、考核辦法的設(shè)計應(yīng)達到四個有利于：有利于操作和發(fā)現(xiàn)問題；有利于信息的統(tǒng)

7、計分析和利用；有利于尋找問題的根源；有利于反饋整改的成效 2、適度淡化扣分處罰，處罰主要用于對問題不制定整改措施或整改后效果仍差 3、對督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的重要問題協(xié)助科室尋找原因和整改辦法 4、多用整改后持續(xù)改進的具體事例鼓勵醫(yī)護人員全員參與的積極性 5、督導(dǎo)中一律以成文的制度、規(guī)章、標準、流程規(guī)范去考核評價醫(yī)務(wù)人員的臨床行為 6、至少每兩月有一份督察結(jié)果及整改效果的質(zhì)量分析報告 7、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進獎，改罰為獎 8、督導(dǎo)組應(yīng)加強與主任溝通，爭取更多理解與配合,提出整改建議 1).多從制度層面進行修訂 2).多從流程層面提出改進 3).多注重系統(tǒng)問題，從源頭上提 出整改措施 4).對重要問題，對

8、面上問題提出整 改措施 5).安全指南,3.三級管理（執(zhí)行級）： 各科室負責(zé)人與科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組。 小組職責(zé)： 對本科發(fā)生的醫(yī)療缺陷或不良事件進行分析；找 出防范的整改措施，并進行反饋（持續(xù)改進的實例） 對專家督導(dǎo)組查出的問題提出整改措施并實施 制定本科有針對性的培訓(xùn)計劃并實施 對本科的醫(yī)療風(fēng)險環(huán)節(jié)進行梳理，制定防范辦法 整理完善本專業(yè)的診療技術(shù)常規(guī)，以及制定主要疾病診治和主要診療技術(shù)質(zhì)量控制標準 本科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進,科主任職責(zé)： 主持疑難、危重及死亡病例討論； 主持主任查房； 科內(nèi)外大會診和搶救； 主持、類手術(shù)的術(shù)前討論； 督查關(guān)鍵制度的執(zhí)行； 主持每月至少一次的質(zhì)量控制小組活動； 主

9、持本專業(yè)的診療技術(shù)常規(guī)的收集、整理。,在崗主治醫(yī)師： 按要求負責(zé)醫(yī)療查房、醫(yī)患溝通； 負責(zé)醫(yī)療文書的檢查、簽字； 對診療技術(shù)操作常規(guī)進行檢查和督促； 對下級醫(yī)師制度執(zhí)行情況的督查、對請示給予回復(fù)、指導(dǎo)等。,總住院醫(yī)師： 人力安排以確保醫(yī)療秩序和醫(yī)療安全； 24小時對危重病人進行監(jiān)控和新病人病情的掌握； 協(xié)助主任進行質(zhì)量管理工作。,護士長： 護士排班確保護理質(zhì)量和醫(yī)療安全； 護理風(fēng)險環(huán)節(jié)的梳理和防范管理（如醫(yī)囑執(zhí)行、藥物配制、搶救藥品、管道管理、院感管理、墜床跌倒窒息的防范等）； 搶救設(shè)備、設(shè)施物資的管理； 護理規(guī)章制度的培訓(xùn)和督查。,4、四級管理（工作級）： 各科醫(yī)護技人員 負責(zé)完成本部門醫(yī)療

10、質(zhì)量改進與病人安全的具體工作，全員參與質(zhì)量持續(xù)改進，執(zhí)業(yè)生涯始終遵循成文的規(guī)章制度和診療常規(guī)，終生學(xué)習(xí)和分享，做好寫的事，寫好做的事，主動自覺呈報醫(yī)療不良事件。,醫(yī)院質(zhì)量管理與質(zhì)量控制體系,三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理,（一）制度管理 （二）醫(yī)療文書管理（運行病歷、終末病歷、輔檢申請 與報告、會診申請與記錄、處方等） （三）醫(yī)患溝通管理 （四）醫(yī)院感染管理 （五）醫(yī)療缺陷管理 (六 ) 醫(yī)技質(zhì)量管理 （七）護理質(zhì)量管理,醫(yī)療制度管理,主要制度包括 1.首診負責(zé)制 2.三級醫(yī)師查房制 3.疑難病例討論制度， 4.死亡病例討論制度 5.危重病人搶救制度 6.會診制度 7.交接班制度 8.查對制度 9.圍手

11、術(shù)期管理制度 10.病例書寫制度 11.醫(yī)囑制度 12.手術(shù)分級管理制度,13.口頭醫(yī)囑界定與執(zhí)行程序 14.危急值報告與臨床應(yīng)答制度 15.醫(yī)療新技術(shù)準入與管理制度 16.人員資格準入制度 17.特殊藥物管理辦法 18. 醫(yī)療不良事件主動報告制度 19. 病人病情評估制度 20. 抗菌藥物管理制度,21. 用血管理制度 22. 全麻病人出科標準 23. 危重病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程 24. 危重病人出科檢查的安全工作流程 25. 分級護理管理制度 26.醫(yī)患溝通制度 27. 三基培訓(xùn)制度 28.醫(yī)療不良事件報告制度 29.高風(fēng)險病人醫(yī)療服務(wù)流程 30.高濃度電解質(zhì)注射液管理規(guī)定,制度管理的考評辦法：

12、 1.現(xiàn)場考核 2.醫(yī)療全過程考核 3.專項檢查 4.模擬病人現(xiàn)場考核,醫(yī)療文書管理,1.住院運行病歷的質(zhì)量管理 2.住院終末病歷質(zhì)量管理 3.輔檢申請與報告的質(zhì)量管理 4.會診申請及會診記錄的質(zhì)量管理 5.單病種質(zhì)量管理 6.臨床路徑質(zhì)量管理 醫(yī)療文書質(zhì)量考評辦法：可以綜合評估，也可分為首頁檢查專項、入院記錄檢查專項、病程記錄檢查專項、三級醫(yī)師查房記錄專項、手術(shù)相關(guān)記錄專項、醫(yī)囑記錄專項、輔檢檢查記錄專項等。 7.處方質(zhì)量管理,四、醫(yī)療不良事件的主動報告,不良醫(yī)療事件常見的近端原因為： 病人信息辨識事件（診療中病人、身體部位錯誤等） 差錯事件（丟失弄錯標本、拍錯部位、配錯血、錯報等） 手術(shù)事

13、件（開錯部位、摘錯器官、遺留物在病人體內(nèi)等） 麻醉事件（方式、部位、劑量錯誤，過程中未認真觀察、全麻病人未達到標準離室等） 協(xié)調(diào)不良事件（危重病人出科檢查、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU、門診危重病人轉(zhuǎn)入病房等） 醫(yī)療處置事件（診療技術(shù)操作不當、非準入資格人員操作某技術(shù)等） 管路事件（管道滑脫、自拔、堵塞等） 設(shè)備事件（設(shè)備故障導(dǎo)致?lián)p傷等） 院內(nèi)感染事件 醫(yī)患溝通事件（未報告或告知信息失真、未履行應(yīng)當?shù)暮炞值龋?醫(yī)療質(zhì)量管理運行錯誤運行之一,信息阻斷 醫(yī)療問題隱瞞不報 切斷質(zhì)量改進的系統(tǒng)安全鏈 未能制定改進措施 重犯類似問題風(fēng)險增大,樹立反向典型的弊端,重點關(guān)注誰出錯，是將個人錯誤與系統(tǒng)問題隔離開來，不重

14、點關(guān)注系統(tǒng)錯誤的分析改進，問題可能再次發(fā)生 犯錯誤的個人因害怕受罰，可能隱瞞錯誤，使管理部門失去了分析利用不良信息進行系統(tǒng)改進的機會,非懲罰性醫(yī)療不良事件報告制度,醫(yī)療事件的界定和分級 報告的范圍和時限 報告的方式和信息的分析利用 報告的監(jiān)督管理 報告的免罰尺度的判定,五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進流程,醫(yī)療糾紛 醫(yī)療/服務(wù) 督導(dǎo)檢查 獲得不良信息 統(tǒng)計分析 關(guān)鍵原因 自查上報 整改措施 制定修訂 技術(shù)操作流程再造 診療技術(shù)操作、人員資格 機構(gòu) 規(guī)章制度 安全操作流程再造 疾病收治范圍 準入制 重組 制定完善 制度、法規(guī) 技術(shù)標準 三基、崗前 培訓(xùn) 政策支撐 獎罰措施 專業(yè)理論 醫(yī)學(xué)人文,醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)

15、改進管理技術(shù) 根源追蹤分析,跟進不良醫(yī)療事件、警戒事件、護理缺陷、 未遂先兆、失誤趨勢、風(fēng)險環(huán)節(jié),收集數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計,尋找背后隱藏著的系統(tǒng)漏洞,從源頭上制定整改措施,督查整改結(jié)果,潛在的安全隱患,新生兒護理不良事件根源追蹤及持續(xù)整改,醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的考評辦法,醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的實例,持續(xù)質(zhì)量改進 從降低ICU非計劃拔管率看CQI,現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理,非計劃拔管率是衡量CU護理質(zhì)量的重要指標之一 溫州醫(yī)學(xué)院附一院對0405年CU發(fā)生非計劃拔管事件37例進行分析,病人因素 2837例 煩躁不配合 737例 情緒低落 悲觀 3137例 經(jīng)口插管 不耐受 醫(yī)護因素 1937例 肢體約束不到位，鎮(zhèn)靜

16、不充分 237例 導(dǎo)管固定不牢 制度因素 1037例發(fā)生在上下午 2537例發(fā)生在中夜班（護士人力配備不夠）,分析結(jié)果,改進措施,1 .加強護患溝通，提供有效心理支持 2 .合理鎮(zhèn)靜 3 .加強中夜班護士人力配備 4 .加強護士專業(yè)培訓(xùn) （導(dǎo)管固定，如何確定導(dǎo)管在位，翻身拍背 ，換床單如何防止導(dǎo)管滑脫的方法等等） 5. 盡可能經(jīng)鼻氣管插管 結(jié)果：非計劃拔管率明顯下將,充分發(fā)揮PICU救治功能、院內(nèi)綠色通道更加暢通,2011年，危重患兒轉(zhuǎn)入PICU的比例接近PICU病例總數(shù)的60%，評分80分的危重病兒幾乎達到100%。因全院各科對充分發(fā)揮PICU的救治功能，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全已經(jīng)達成廣泛共識，

17、對這一問題的分配政策調(diào)整亦無必要。于2010年已取消。,“口頭醫(yī)囑”造成藥物使用錯誤其根源是制度缺陷,護士執(zhí)行“口頭醫(yī)囑”時發(fā)生用藥錯誤 得出護士查對不嚴導(dǎo)致差錯的結(jié)論 對該護士進行批評罰款并做出檢查 追蹤不良事件的近端原因和根本原因 整改： 1.口頭醫(yī)囑范圍界定“在危重病人生命垂危等緊 急情況下”方能下達 2.發(fā)文至全院各科學(xué)習(xí) 3. 督查 此事件后三年來，錯誤下達口頭醫(yī)囑造成的藥物使用不良醫(yī)療事件未再發(fā)生。,制定全麻病人離室標準 確保患者離室安全,某醫(yī)院2008年發(fā)生一起全麻病人離室后出現(xiàn)嚴重后果的醫(yī)療不良事件。同年，又發(fā)生一起腔鏡檢查（靜脈復(fù)合麻醉）后，出現(xiàn)類似不良事件。 對這二起不良事件的調(diào)查分析后，尋找源頭主要原因是： 1 .沒有成文的全麻病人（含靜脈復(fù)合麻醉病人）離開蘇醒室的標準； 2 .全麻病人離室