大咯血的處理及護(hù)理-急診病房ppt課件

1、大咯血,急診病房 王雪豐,1,聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱為咯血?？┭徽摿慷嗔可?，一般都說明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重視,咯血:,Page 2,病因和發(fā)病機(jī)制：引起咯血的病因有上百種，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺 結(jié)核居首位，約占13，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。,引起咯血的多種疾病,支氣管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病,支氣管擴(kuò)張* 肺結(jié)核* 血液病 支氣管肺癌* 肺炎* 鉤端螺旋體病 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 * 肺膿腫 * 流行性出血熱 慢性支氣管炎 肺淤血或肺

2、水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng) 支氣管腺瘤 肺梗死 肺出血-腎炎綜合征 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 右中葉綜合癥 非特異物支氣管炎癥 肺轉(zhuǎn)移癌 支氣管靜脈曲張 塵肺 肺寄生蟲病 肺間質(zhì)纖維化 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,Page 3,（一）確定是否為咯血 ：,1）排除外鼻、咽和口腔部出血 此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作 2）鑒別咯血和嘔血 查清出血來自呼吸道（咯血）還是消化道（嘔血）極為重要,咯血和嘔血的臨床鑒別,咯血 嘔血,出血途徑 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管嘔出 顏色和形狀 色鮮紅

3、、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無泡沫 伴隨物 常混有痰液 混雜食物或胃液 PH 堿性 酸性 前驅(qū)癥狀 咯血前常有喉部瘙癢 嘔血前常有上腹不適或惡心 出血后表現(xiàn) 血痰 黑便 病史 肺或心臟病史 胃或肝病史,Page 4,(二) 判斷嚴(yán)重程度 1、小量咯血 24小時咯血量100ml（痰中帶血）。 見于支氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。 2、中等量咯血 24小時咯血量在100500ml。 見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核的病人 3、大咯血 出現(xiàn)以下任一情況：一次咯血量300ml24小時咯血量500ml48小時咯血量600ml持續(xù)咯血需輸液以維持血容量咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。 大量咯血

4、，多見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動脈破裂等病人。,Page 5,（三）確定病因： 咯血量、顏色、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀對推測咯血病因有重要價值。 鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等 鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血 磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎 暗紅色：二狹肺淤血 漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫 粘稠暗紅色：肺梗塞 膿腫痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫；紅色泡沫痰多見于肺水腫；長期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞；青少年咯血提示肺結(jié)核可能；40歲以上男性持續(xù)性痰中帶血或血痰，應(yīng)考慮支氣管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應(yīng)考慮肺吸蟲??；咯血

5、與月經(jīng)周期有密切短息，可能為替代性月經(jīng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的輔助檢查，可對咯血病因做進(jìn)一步的鑒別。,Page 6,1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 少量咯血：保持安靜，不需特殊處理，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次每日；注意觀察病情。 中等量咯血： 應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。應(yīng)保持大便通暢，避免用力屏氣動作。讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。 大咯血：患者應(yīng)絕對臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫時取平臥位。對精神緊張恐懼不安者，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑

6、。劇烈咳嗽的 病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。,治療原則：止血，保持呼吸道通暢，同時進(jìn)行病因治療,Page 7,2、藥物治療：,垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。具體用法：垂體后葉素510U+25%葡萄糖液2040ml，緩慢靜注（1015min 注畢）對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。 血管擴(kuò)張劑：通過擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時體循環(huán)血管

7、阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達(dá)到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有： A.酚妥拉明：為受體阻滯劑，一般用量為1020mg+5%葡萄糖液250500ml，靜滴，1 次/d，連用57 天。國內(nèi)外均有報道，采用此方法治療大咯血，有效率在80%左右。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息。對血容量不足患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。 B.普魯卡因：常用劑量為50mg+25%葡萄糖液2040m1，靜脈注射，46h；或300500

8、mg+5%葡萄糖液500ml，靜滴，1 次/d。首次用此藥者，應(yīng)作皮試。 阿托品、山莨菪堿：阿托品1mg 或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。 一般止血藥：主要通過改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用。如： A. 氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。 B.酚磺乙胺：具有增強(qiáng)血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達(dá)到止血效果： C.巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇屬）的毒液經(jīng)過分離和提純而制備的一種凝血酶。注射1KU 的巴曲酶20min 后，健康成人的出血時間

9、會縮短至1/2 或1/3，其效果可保持23 天。本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無血栓形成之危險。,Page 8,3、氣管鏡下止血：對采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應(yīng)及時進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。其目的：一是明確出血部位；二是清除氣道內(nèi)的陳血；三是配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進(jìn)行有效地止血。出血較多時，一般先采用硬質(zhì)支氣管鏡清除積血，然后通過硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用纖維支氣管鏡，找到出血部位進(jìn)行止血。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：支氣管灌洗：采用4冰生理鹽水50ml，通過纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min 后吸出，連續(xù)數(shù)次。 局部用藥：通過纖

10、維支氣管鏡將（120000）腎上腺素溶液12ml，或（40U/ml）凝血酶溶液510ml 滴注到出血部位，可起到收縮血管和促進(jìn)凝血的作用 。氣囊填塞：經(jīng)纖維支氣管鏡將Fogarty 氣囊導(dǎo)管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達(dá)到止血的目的。 4、人工氣腹：對頑固性咯血、經(jīng)常規(guī)治療無效者，可試用。首次注氣500600ml，34天或再注向同量氣體。,Page 9,5、支氣管動脈栓塞：對不宜手術(shù)而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義，是一種較好的替代手術(shù)治療的方法 。方法是由股動脈插管先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的

11、動脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進(jìn)行動脈栓塞。一般文獻(xiàn)報道有效率可達(dá)80%左右。但這畢竟只是一種姑息療法，不能代替手術(shù)、消炎、抗癆等病因治療。 6、緊急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：咯血量大于600ml/12小時；一次咯血量200ml, 24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：有全身出血傾向肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺功能不全 出血部位不明確 7、放射治療：有文獻(xiàn)報道，對不適合手術(shù)及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治療可能有效。,Page 10,窒息是咯血致死的主要原因引起窒息的常見原因有

12、： 大量咯血阻塞呼吸道； 病人體弱、咳嗽無力或咳嗽發(fā)射功能下降，無力將血液咯出； 病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣 咯血窒息前的癥狀： 喉癢； 突然胸悶， 病人煩躁不安、掙扎坐起；面色蒼白、冷汗淋漓、喉頭嚕嚕作響、氣憋唇甲紫紺；呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。 大咯血患者出現(xiàn)胸悶氣促，咯血不暢，咯出的血有血塊或壞死組織 ，繼而出現(xiàn)情緒緊張，面色灰暗發(fā)紺，噴射的出血突然中止，呼吸變得淺促,Page 11,四、咯血窒息的緊急處理： 1、體位引流：迅速抱住患者上身至床緣，使患者取頭低腳高45的俯臥位，用手輕拍患者的背部，鼓勵咳嗽，以利積血的排出。 2、清除積血：清醒的患者囑其張口，用紗布包裹手

13、指伸入口腔內(nèi)將堵塞鼻咽的血塊取出來，神志不清的患者用開口器將患者張口，緊急氣管插管，將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸。 3、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6Lmin,同時給呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況。 4、迅速建立靜脈通道：最好建立兩條靜脈通道，并根據(jù)需要給予呼吸興奮劑、止血藥物及補(bǔ)充血容量。體克者可快速補(bǔ)充血容量，以全血為好，緊急時可用右旋糖酐。 5、加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，防止再度窒息發(fā)生：注意血壓、心率、心電、呼吸及血氧飽和度等的監(jiān)測，準(zhǔn)備好氣管插管及呼吸機(jī)等設(shè)施，以防再窒息。 6、避免刺激：絕對臥床，待窒息解除后，保持病人于頭低足高位，以利體位引流。胸部

14、可放置冰袋，并鼓勵病人將氣道內(nèi)積血咳出。保持病室安靜，教育患者避免飲用刺激性飲料，如濃茶或咖啡等。,Page 12,1、嚴(yán)密觀察病情 對大中量咯血者，應(yīng)定時測量生命體征，密切觀察體溫，脈膊，呼吸，血壓及出入量。 對大咯血伴休克的 患者應(yīng)注意保暖。 對有高熱的 患者，胸部或頭部可置冰袋，有利于降溫止血。觀察有無咯血窒息的表現(xiàn)。觀察治療效果，特別是藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時調(diào)整藥液滴數(shù)。觀察有無并發(fā)癥的表現(xiàn)。 注意觀察咯血前兆：咽喉部發(fā)癢，咽喉部異物感或梗塞感，劇烈咳嗽，胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難；其次有情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感，惡心，嘔吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛等

15、。其中以胸部不適感或咽喉不適為先兆表現(xiàn)者居多，先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時間長短不一，口感咸或甜者多在3-5分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，胸悶加劇，胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆癥狀后1小時內(nèi)出現(xiàn)大咯血。,（五） 護(hù)理重點(diǎn),Page 13,2、防止窒息 床邊應(yīng)準(zhǔn)備壓舌板、開口器、吸引器及急救藥品，做好搶救窒息的準(zhǔn)備， 患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，維持正常呼吸頻率，鼓勵患者輕輕咳出積血，不要咽下。 注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。 密切觀察及時發(fā)現(xiàn)早期征象，如患者咯血突然停止，并明顯缺氧、呼吸困難、面色青紫、煩躁不安、神志不清、牙關(guān)緊閉、大汗淋漓等為窒息先兆應(yīng)及時搶救； 保持正確的引流體位，

16、護(hù)理時盡量少翻動患者，鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。 進(jìn)行吸引時避免用力過猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。 咯血患者經(jīng)搶救與治療停止咯血，具有反復(fù)特點(diǎn)，窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。,Page 14,3、飲食 以低溫流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應(yīng)絕對禁食。用溫?zé)岬纳疤撬?，有止咳及安撫患者心情的作用，飲食不能過熱，以免誘發(fā)或加重咯血，鼓勵患者多食水果和蔬菜，忌用濃茶、咖啡及刺激性食物。病人因咳血，易產(chǎn)生口臭，影響食欲，為了增進(jìn)飲食，必須保持口腔的清潔，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。 4、心理護(hù)理 精神緊張、恐懼不安會加重出血，增加咯血窒息的危險。 咯血患者的心理狀態(tài)可隨患者的文化素質(zhì)，