內(nèi)科學 風濕免疫性疾病

1、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 溫州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 風濕免疫科 朱 小 春,1,風濕免疫性疾病總 論,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,風濕免疫科最受人喜歡的科室！,風濕免疫科的優(yōu)勢： 大部份病人病情輕，醫(yī)療風險相對較少 很少有傳染?。▋?nèi)科系統(tǒng)最干凈的科室） 病種多、疑難病多，有挑戰(zhàn)性 風濕病病人多 學術(shù)進展快，需研究的內(nèi)容多 學習交流機會多,2,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,風濕免疫科最受人喜歡的科室！,風濕免疫科醫(yī)師仍缺乏 風濕病學研究生就業(yè)比較容易 三甲醫(yī)院均需要設(shè)立風濕免疫科 國內(nèi)省內(nèi)風濕免疫科大多是近幾年才成立 風濕病學碩導(dǎo)少、博導(dǎo)更少 我科研究生的分配情況 多

2、數(shù)大醫(yī)院大科室/老科室編制已滿 獎金分配：績效考核,3,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,4,我院風濕免疫科的規(guī)模： 病區(qū)病床49張（263病區(qū)） 門診3-4間（新院：4號樓2樓；老院：門診2樓1間） 目前醫(yī)師12+1位，招聘計劃-博士,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,運動系統(tǒng)相關(guān)科室,風濕免疫科（西醫(yī)骨內(nèi)科、疑難雜癥科）： 風濕性疾病：關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織疾病 免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约膊?以西藥治療為主 骨科（西醫(yī)骨外科）：需手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)疾病 骨傷科（中醫(yī)骨內(nèi)科）：以中醫(yī)或中西結(jié)合治療為主,5,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,“風濕”的來歷,歷史公元前三世紀希波

3、克拉底全書：”Rheuma”意為滾動 西醫(yī)傳入中國后”Rheumatism”譯為“風濕病” 我國公元219 年，東漢張仲景著金匱要略痙濕暘病脈證治：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名“風濕” 風濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹證”的范疇。長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書，在該書中有“疾痹”、“踝足痹”、“足小指痹”等文字記載,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,6,風濕免疫病概論,風濕（rheumatism）：是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛 風濕性疾?。L濕病，rheumatic diseases）：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組

4、疾病 結(jié)締組織疾病：CTD 彌漫性結(jié)締組織疾?。?病變累及多個系統(tǒng)) 不使用的名詞：膠原性疾病 病因：免疫性、代謝性、退行性、遺傳性、內(nèi)分泌性等,7,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,風濕免疫性疾病的范疇和分類,8,1983美國風濕病協(xié)會制定的分類方法,風濕免疫性疾病的范疇和分類,9,大血管炎LVV：大動脈炎TA、巨細胞動脈炎GCA 中血管炎MVV：結(jié)節(jié)性多動脈炎PAN、川崎病 小血管炎SVV： ANCA相類血管炎：顯微鏡下多血管炎MPA；肉芽腫性多血管炎GPA；嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA 免疫復(fù)合物性血管炎：抗基底膜病；IgA血管炎IgAV；冷球蛋白血癥性血管炎；低補體血癥蕁麻疹

5、性血管炎（抗C1q血管炎） 變異性血管炎：白塞病BD、Cogan綜合征 單臟器性血管炎：皮膚血管炎；CNS血管炎等 與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎：RA；狼瘡；肉瘤 與可能病因相關(guān)的血管炎：HBV、HCV、藥物、腫瘤等,2012CHCC血管炎分類,10,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,查珀爾希爾Chapel Hill修訂國際血管炎名命,2013學年第2學期風濕免疫病選修課教學進度表,11,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,2013學年第2學期風濕免疫病選修課教學進度表,時間：每周三晚6：20開始；地址：7DJ206教室,12,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,發(fā)病率,系統(tǒng)性

6、紅斑狼瘡（SLE）： 0.1 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）：0.32-0.36 強直性脊柱炎（AS）：0.25 原發(fā)性干燥綜合征（pSS）：0.3 骨關(guān)節(jié)炎（OA）： 50歲以上達50 骨質(zhì)疏松癥（OP）： 12%左右 痛風（Gout）： 2.84% ,13,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,病理,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,14,病史和體檢,病史的采集：詳細詢問病史 發(fā)病年齡、性別、家族史 癥狀： 關(guān)節(jié)腫痛？部位？ 各系統(tǒng)癥狀（皮膚、五官、各大系統(tǒng)）？ 全身癥狀（發(fā)熱、乏力等）？ 已患過的其他疾?。?從前的治療（療效？正規(guī)治療？復(fù)發(fā)原因？）,15,2020/9/27,溫醫(yī)大一院

7、風濕免疫科,體格檢查：仔細體格檢查 關(guān)節(jié)（部位、腫脹S、壓痛T、畸形M、活動受限AL）、脊柱（強直）、四肢、肌肉（肌力） 皮膚（皮疹、結(jié)節(jié)）、淋巴結(jié)（腫大） 五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍） 內(nèi)臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等,成為“名醫(yī)”的經(jīng)驗： 重視醫(yī)療質(zhì)量；不追求看病數(shù)量,病史和體檢,初診：仔細問病史和體檢好印象 最后：診斷明確、病情控制名副其實的名醫(yī),2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,16,只有仔細看，才能看出疾病,風濕病的診斷：只有仔細查看，才能發(fā)現(xiàn)疾病的真相,實驗室檢查,一般檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能 血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP） 一般免疫學檢查： 免疫球蛋白

8、、補體（C3、C4、CH50） 血清酶譜：肌酸肌酶等 人類白細胞抗原（HLA）檢測： HLA-B27SpA or AS HLA-B5 BD HLA-DR2、DR3 SLE HLA-DR3、B8 pSS HLA-DR4 RA,18,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)液檢查： 常規(guī)項目、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細菌 非炎性：白細胞2109/L 炎癥性：白細胞 20109/L 化膿性：100109/L，呈膿性 病理檢查： 腎臟活檢、下 唇腺活檢、肌肉活檢、皮膚活檢等 自身抗體檢查： 器官特異性抗體：TPOAb、TGAb、抗胰島細胞抗體等 非器官特異性抗體：見下PPT,實驗室檢查,20

9、20/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,19,自身抗體檢查,自身抗體陽性主要的疾?。?ANA（核 整個細胞）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 ENA：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 抗ds-DNA；系統(tǒng)性紅斑狼瘡 抗Sm：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 抗Rib-P抗體（抗rRNP） ：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 抗SSA、抗SSB：干燥綜合征等 抗u1RNP：混合性結(jié)締組織病等 抗Jo-1：多發(fā)性肌炎 抗SCL-70：系統(tǒng)性硬化病 ACA：CREST綜合征,20,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,RF：類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）等 抗角蛋白抗體譜（靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白）：RA 抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP） 抗核周因子（APF） 抗角蛋白（AKA）

10、等 抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）： pANCA（MPO）：顯微鏡下多血管炎等 cANCA（PR3）：肉芽腫性多血管炎等 APLACL、LAC、抗2-GP1：抗磷脂綜合征（APS） 抗線粒體抗體（AMA；AMA-M2）：原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC） 抗平滑肌抗體（ASMA）：自身免疫性肝炎（AIH）,自身抗體檢查,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,21,影像學檢查,X線平片：雙手平片（RA）；大關(guān)節(jié)正側(cè)位片（OA、RA、Gout）；脊柱正側(cè)片（AS、OA）；骶髂關(guān)節(jié)（AS） CT：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；肺（ILD）；腦；CTA MRI：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；腦（NPLE）；關(guān)節(jié)（RA）；股骨

11、頭（ANFH）；肌肉（PM） 超聲：關(guān)節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生/血管翳） 血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFH ECT：骨（腫瘤）；腮腺（pSS） 骨密度測定（BMD）：骨松（OP）,22,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,診 斷,判斷是否風濕?。宏P(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織急、慢性疼痛；不明原因發(fā)熱；多系統(tǒng)病變；實驗室免疫系統(tǒng)異常等 判斷是哪類風濕?。海◤浡裕┙Y(jié)締組織疾病；系統(tǒng)性血管炎；脊柱關(guān)節(jié)??；晶體性疾?。煌诵行约膊?判斷是哪種風濕?。好鞔_是哪種疾病如SLE、RA 判斷疾病的嚴重性：如SLE：輕度、重度、危重 判斷疾病的活動度：SLE：SLEDAI；RA：DAS28；AS：B

12、ASDAI、ASDAS,23,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,治療藥物,糖皮質(zhì)激素（GC）： 短效：可的松、氫化可的松、琥珀氫化可的松 中效：潑尼松（強的松）；潑尼松龍；甲基潑尼松龍 長效：地塞米松、倍他米松 非甾體抗炎藥（NSAID）： 非選擇性COX抑制劑：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；雙氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（樂松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）； 選擇性COX-2抑制 劑：塞來昔布（西樂葆）；依托考昔（安康信）等,24,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,治療藥物,免疫抑制劑（IMs）： 西藥：環(huán)磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸

13、酯（MMF）；來氟米特（LEF）；環(huán)孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西羅莫司（RAP） 中藥：雷公藤（TW） 改變病情抗風濕藥（DMARDs）： 甲胺蝶呤（MTX）；羥氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ）；來氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）,25,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,IMs/DMARDs的主要作用機制,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,26,治療藥物,生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體 抗TNF-：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木RA、AS 抗CD20：利昔昔單抗（美羅華）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA 抗CD22： Epr

14、atuzumab SLE 抗IL-6受體單抗：Tocilizumab（雅美羅）RA 抗Blys：BelimumabSLE 抗CTLA4：AbatacepteRA 抗IL-1受體：阿那白滯素痛風,價格非常昂貴,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,27,治療藥物,中成藥：白芍總苷、雷公藤等 輔助治療：靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附、自體干細胞移植、間充質(zhì)干細胞移植等 痛風治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬??；別嘌醇；非布司坦 骨關(guān)節(jié)炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質(zhì)酸鈉；硫酸軟骨素等,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,28,29,Well, can we leave the

15、 matter there, then? I think thats all there is to say at present.,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,風濕免疫科 朱 小 春,類風濕關(guān)節(jié)炎Rheumatoid Arthritis RA,30,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,內(nèi)容提要,治療和預(yù)后,7,臨床表現(xiàn),4,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,31,類風濕關(guān)節(jié)炎概述,定義： 類風濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病 臨床特點： 慢性、進行性（大部分）、侵蝕性 流行病學： 患病率：我國約 0.32-0.36%

16、發(fā)病年齡：任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲，JIA 男：女 = 1：3,32,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,內(nèi)容提要,治療和預(yù)后,7,臨床表現(xiàn),4,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,33,RA的病因和發(fā)病機制,HLA-DR4 ,病毒、支原體、細菌,細胞免疫（TCL） 體液免疫（B cell） 免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1,雌激素,34,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,CD4+T細胞 APC/MC/DC,TNF- IL-6 IL-1 IL-17,滑膜炎 血管翳,軟骨破壞 骨破壞,RA的發(fā)病機制,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,35,-細胞免疫,2020/9/27,溫醫(yī)大一

17、院風濕免疫科,RA的病因和發(fā)病機制,牙周炎 吸煙 肺部炎癥 腸道微生態(tài)改變,36,-體液免疫,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,PAD：精胺酸亞氨酶 精氨酸 瓜氨酸,病因和發(fā)病機制,免疫反應(yīng)： 細胞免疫：Th細胞、CTL和APC浸潤關(guān)節(jié)滑膜 體液免疫：B細胞激活分化為漿細胞并分泌大量免疫球蛋白參與關(guān)節(jié)炎 炎癥反應(yīng)：TNF-、IL-1、IL-6、IL-17 骨、軟骨破壞：破骨細胞 靶向治療： 抗TNF-：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木等 抗B細胞：抗CD20（美羅華）、抗Blys單抗 抗IL-6受體：妥珠單抗（Tocilizumab） 抗細胞毒T細胞：阿巴西普（Abatacepte）

18、 抗IL-1受體：阿那白滯素,37,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,內(nèi)容提要,治療和預(yù)后,7,臨床表現(xiàn),4,38,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,RA的病理,基本病理改變是： 滑膜炎（關(guān)節(jié)） 滑膜炎和血管翳 關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞 2、 血管炎（關(guān)節(jié)外）： 類風濕血管炎 類風濕結(jié)節(jié) 肺間質(zhì)病變等,39,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,正?；?RA滑膜,40,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)滑膜的病理改變 早期： 淋巴細胞和漿細胞浸潤性 滑膜組織增厚：13510層 中期： 滑膜明顯肥厚 絨毛和血管翳的形成 骨和軟骨炎癥（骨水腫） 晚期： 骨組

19、織的侵蝕破壞 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,A型細胞-巨噬細胞樣 B型細胞-成纖維樣細胞,RA關(guān)節(jié)鏡所見,絨毛或血管翳,41,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,內(nèi)容提要,治療和預(yù)后,7,臨床表現(xiàn),4,42,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,臨床表現(xiàn),起病方式： 緩慢而隱匿方式起?。ǘ啵?間歇性關(guān)節(jié)炎（回紋型風濕癥） 較急劇起?。ㄉ伲?病情和病程： 有個體差異（異質(zhì)性） 單發(fā)、多發(fā) 持續(xù)緩慢進展多關(guān)節(jié)炎 持續(xù)急劇進展多關(guān)節(jié)炎 前趨癥狀： 乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀,43,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,RA的臨床分期和病程,44,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,早期

20、：滑膜炎癥狀 可逆轉(zhuǎn) 后期：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞 不可逆轉(zhuǎn) 部位和特點： 最常見部位：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)膝 跖趾趾趾 踝 肘 肩髖等外周關(guān)節(jié) 多呈對稱性、持續(xù)性,45,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),WR,MCP,PIP,DIP,MTP,TTP,46,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（T）： 是最早、最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛 關(guān)節(jié)腫脹（S）： 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥 關(guān)節(jié)晨僵（MS）： 早晨起床后關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的僵硬感，活動后好轉(zhuǎn) 持續(xù)時間超過1小時意義較大,臨床表現(xiàn),47,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)表

21、現(xiàn),近指關(guān)節(jié)腫脹,48,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)活動受限（AL）： 關(guān)節(jié)活動范圍縮?。篧R、MCP、PIP 關(guān)節(jié)完全強直：常見腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)畸形（M）：見于晚期患者 掌指關(guān)節(jié)半脫位；手指尺側(cè)偏斜 屈曲畸形； “天鵝頸”樣； “鈕孔花樣”畸形,臨床表現(xiàn),49,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)表現(xiàn),RA晚期的關(guān)節(jié)畸形 RA是一種致殘性疾?。。?天鵝頸樣,尺側(cè)偏斜,外翻,50,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)功能障礙：HAQACR分級：級；級；級；級,51,特殊關(guān)節(jié) 頸椎可動小關(guān)節(jié)及周圍肌腱等軟組織受累 頸椎寰樞關(guān)節(jié)受累 肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼

22、痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹 顳頜關(guān)節(jié)：講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重時張口受限,52,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),類風濕結(jié)節(jié)： 是RA較特異的皮膚表現(xiàn) 是RA活動指標之一 部位：關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱、足趾背側(cè)等處，對稱分布 大?。簲?shù)毫米至數(shù)厘米 性質(zhì)：質(zhì)硬、無壓痛,53,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風濕血管炎： 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng) 指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎、下肢潰瘍 鞏膜炎（鞏膜軟化） 亞臨床型血管炎 心臟表現(xiàn)（受累）： 心包炎（UCG檢查）,臨床表現(xiàn),54,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),肺表現(xiàn)（受累）：

23、 肺間質(zhì)病變（30%）： HRCT UIP 結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)類風濕結(jié)節(jié)（單個或多個） Caplan綜合征：塵肺RA大量肺部結(jié)節(jié)（類風濕性塵肺?。?胸膜炎：胸水呈滲出性 肺動脈高壓（PAH）,臨床表現(xiàn),55,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),胃腸道表現(xiàn)（受累）： 大多與抗風濕藥（NSAID）引起胃腸道反應(yīng) 很少由RA疾病本身引起 血液系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）： BRT：輕中度貧血；血小板增多（提示RA活動） Felty綜合征：RA脾臟腫大中性粒細胞減少； 貧血；血小板減少 腎臟表現(xiàn)（受累）： 繼發(fā)性淀粉樣變；NSAIDs引起腎??；局灶性腎小球腎炎；類風濕性血管炎至腎損害；膜性腎病少見

24、,臨床表現(xiàn),56,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）： 單神經(jīng)炎：類風濕血管炎所致 腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)病變壓迫正中神經(jīng) 脊髓受壓：寰樞關(guān)節(jié)病變受壓脊髓 干燥綜合征（外分泌）： 繼發(fā)性干燥綜合征（3040%） 口干、眼干的癥狀多不明顯 內(nèi)分泌表現(xiàn)： 合并橋本氏甲狀腺炎（HT）,臨床表現(xiàn),類風濕關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性類風濕關(guān)節(jié)炎,57,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),內(nèi)容提要,治療和預(yù)后,7,臨床表現(xiàn),4,58,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,實驗室檢查,血常規(guī)（BRT）： 輕至中度貧血 RA活動期血小板增高 白細胞及分類多正常 炎性

25、標志物： 血沉（ESR）： 升高（疾病活動度指標） C反應(yīng)蛋白（CRP）：升高（疾病活動度指標） 滑膜炎癥嚴重程度的指標,59,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,自身抗體 類風濕因子（RF）： 定義：抗IgG分子Fc片段上抗原決定簇抗體 分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF 與RA疾病活動度相關(guān) RF陽性：RA、SLE、pSS、 SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（結(jié)核、肝炎等）；正常老年人,實驗室檢查,60,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,自身抗體 抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體-ACPA 靶抗原：細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白 抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP）：

26、特異性98%，敏感性80%；可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前5-10年；可預(yù)測骨浸蝕 抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA） 抗核周因子（APF） 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,61,實驗室檢查,免疫復(fù)合物（CIC）和補體（C）： 循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）陽性（70%），尤其是活動期和RF（+）患者 急性期和活動期，血清補體均有升高；血管炎患者出現(xiàn)低補體血癥 關(guān)節(jié)滑液：（炎癥性） 關(guān)節(jié)液量3.5ml 炎癥性關(guān)節(jié)液（白細胞數(shù) 27.5109/L）：中性粒細胞、淋巴細胞（T、B）、巨噬細胞（M）、滑膜成纖維細胞（FLS）、DC細胞等,實驗室檢查,62,2020/9/27,溫醫(yī)

27、大一院風濕免疫科,特殊檢查,關(guān)節(jié)X線（X線、CR、DR）檢查： 對RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要（每年攝1次） 手指及腕關(guān)節(jié)（雙手）、跖趾關(guān)節(jié)最有價值,63,RA 期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質(zhì)疏松,RA 期：雙手第2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,64,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,RA 期：示腕關(guān)節(jié)多個骨囊性侵蝕樣改變,RA 期：雙手骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)明顯變形。雙腕關(guān)節(jié)間隙消失，腕骨相互融合,65,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,核磁共振顯象（MRI） 關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫（BME）、骨侵蝕 早期RA（ERA）診斷最有價值的檢查

28、 超聲（高頻US） 灰階超聲：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨破壞 彩色多普勒血流顯像（CDFI）和能量多普勒圖（PDUS）：血流分布（血管翳） CT 骨侵蝕破壞（最敏感方法）,特殊檢查,66,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,滑膜炎和骨髓炎（箭頭）,67,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,68,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,積液,骨侵蝕,血管翳,69,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,內(nèi)容提要,治療和預(yù)后,7,臨床表現(xiàn),4,70,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,RA診斷/分類 標準,有上述7項中4項者即可診為RA。早期或不典型RA遺漏,71,

29、2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,72,ACR/EULAR 2010類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準,4個部分得分的總得分6分以上可確診類風濕關(guān)節(jié)炎,注：腕關(guān)節(jié)屬于小關(guān)節(jié)；除外第1腕掌關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）和第1跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）（OA常見受累關(guān)節(jié)）,73,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,74,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科, 一個關(guān)節(jié)腫痛,由其他疾病解釋更合理,X線可見典型RA骨侵蝕,ACR/EULAR標準評分,暫不診斷RA,暫不診斷RA,診斷RA,是,是,是,否,否,否,是,RA診斷操作流程,75,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,Disease Activ

30、ity Score 28 DAS 28,歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）制定的改良疾病活動性標準（3變量）， 簡稱 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2 + 0.28(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))1/2 + 0.70In(血沉) 1.08 + 0.16,RA疾病活動性判斷,76,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,DAS 28,DAS 28主要是對28個關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進行評估 包括： 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n2） 雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n2） 雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n2） 雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n10） 雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n10） 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n2）,77,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,Disease A

31、ctivity Score IndexDAS and DAS 28,78,不良預(yù)后的評估指標,RA的預(yù)后不良特征： 高滴度RF、A-CCP X線：骨侵蝕（不適合ERA） MRI：明顯的滑膜炎/骨髓炎 US：明顯的滑膜炎/血管翳 高疾病活動度 （注：個人觀點！）,2010 ACR RA不良預(yù)后： 早期見關(guān)節(jié)侵蝕 高滴度RF、A-CCP 高疾病活動度 疾病進展迅速,79,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,特殊類型RA,回紋型風濕癥（復(fù)發(fā)性風濕癥）：間歇性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，持續(xù)數(shù)天/每次，間歇期完全正常 Felty綜合征：類風濕關(guān)節(jié)炎白細胞脾腫大 惡性RA （快速進展型RA） 血清陰性滑膜炎綜

32、合征（緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征，RS3PE）,80,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,鑒別診斷-1,骨關(guān)節(jié)炎 多見于40歲以上 關(guān)節(jié)痛輕微，活動時痛加重、可有腫脹和積液 受累關(guān)節(jié)：負重和活動多的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、脊柱、遠指和近指關(guān)節(jié) ESR大多正常；RF陰性或低滴度陽性 X線示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生,81,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,82,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,布夏爾 Bouchard,赫伯登 Heberden,強直性脊柱炎 多見于青年男性 中軸關(guān)節(jié)炎：骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎（骨橋形成） 外周關(guān)節(jié)炎：非對稱下肢大關(guān)節(jié)（膝、踝、髖）炎 肌腱端

33、炎 、前葡萄膜炎 有家屬史，HLA-B27陽性（90%）,鑒別診斷-2,83,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,84,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,銀屑病關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于皮膚銀屑病之后 表現(xiàn)：遠端指間關(guān)節(jié)炎，臘腸樣趾，附著點炎等 骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎 血清RF陰性 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般是非侵蝕性 關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀較突出 血清ANA（+）、抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性、補體等,鑒別診斷-3,85,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,86,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,痛風 多見于中老年男性 常呈反復(fù)發(fā)作 好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗

34、關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié) 通常血尿酸水平增高 慢性痛風性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)痛風石 其他： 干燥綜合征 感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染） 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷-4,87,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,內(nèi)容提要,治療和預(yù)后,7,臨床表現(xiàn),4,88,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,治療原則,RA目前不能根治（慢病） 治療目的： 減輕或消除關(guān)節(jié)癥狀（腫脹、疼痛、活動受限） 防止和減少關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞（防止殘疾） （長壽+健康= 幸福；長壽+殘疾=痛苦） 治療原則： 早期達標；個體化原則；密切監(jiān)測病情,89,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,目標治療（Trea

35、t-to-Target）,治療目標：臨床緩解或低疾病活動度（DAS 28）,其他RA治療目標：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4個1；ACR20、50、70,90,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,緩解標準1： 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)1個 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)1個 病人對疾病活動性總體評價1分（0-10分） 血清CRP1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L） 或緩解標準-2： SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP Simplified Disease Activity Index, SDAI3.3,91,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,RA的治療措施,IFX、

36、ETN、ADA、GLM、TCZ,92,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,一般性治療,休息：急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累 急性期：關(guān)節(jié)制動 恢復(fù)期：關(guān)節(jié)功能鍛煉 病變關(guān)節(jié)避免受力 禁止吸煙、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、腸道炎癥）,93,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,非甾體抗炎藥（NSAIDs）,藥理作用： 抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱 臨床價值： 是RA不可缺少的對癥治療藥物 用藥指征： 適用于有活動性關(guān)節(jié)炎（腫脹、疼痛、晨僵）的患者,雙氯芬酸 美洛昔康 依托考昔 洛索洛芬 塞來昔布 布洛芬 萘丁美酮 特耐針 吡羅昔康帖劑,94,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,環(huán)氧化酶 COX,in

37、flammation,脂氧化酶 LOX,95,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,NSAIDs分類,非選擇性COX抑制劑（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等 選擇性COX抑制劑（S-NSAID-I）： 抑制COX-2 抑制COX-1 第一代昔布類：塞來昔布（Celecoxib） 第二代昔布類：依托考昔（Etoricoxib）,96,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,使用NSAID的注意事項,只有一種NSAID足量使用數(shù)日至一周后無效才更改為另一種NSAID；避免兩種或兩種以上NSAID

38、同時使用 有消化性潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑或其他NSAID加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 冠心病患 者慎用NSAID，或建議使用萘普生 腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs 療程：關(guān)節(jié)無腫痛時可減量觀察，最后停用,97,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,改善病情抗風濕藥（DMARD）,本類藥物有控制病情進展（即改善和延緩病情）的作用，故稱為“改善病情抗風濕藥”（ DMARDs）； 本類藥物起效時間長（1-6月）“慢作用抗風濕藥”,98,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,常用的DMARD藥物-1,甲氨蝶呤（MTX） 評價：RA的基礎(chǔ)用藥、貓定藥，首選的DMARD 用法：5-

39、15mg/周，一次服完，4-6周起效，療程至少半年，可終生服用 不良反應(yīng)：MTX中毒骨髓抑制、肝損害、口炎；畸胎等，乙肝患者禁用 柳氮磺吡啶（SASP；SSZ） 用法：由0.5g/d開始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分兩次口服，4-8周后起效 不良反應(yīng)：少見，胃腸道反應(yīng)、皮疹等。對磺胺過敏者禁用,99,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,來氟米特（LEF）： 療效與MTX相當 用法：10-20mg/d（不要采用負荷量） 不良反應(yīng)：腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)、白細胞減少、感染等。乙肝、孕婦禁用 羥氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）： 用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月

40、后療效達高峰。 不良反應(yīng)：少見，視網(wǎng)膜毒性、心臟傳導(dǎo)阻滯等 其他： 米諾環(huán)素、青霉胺（D-pen）、硫唑嘌呤（AZA）、環(huán)孢素A、環(huán)磷酸胺（CYC）等,常用的DMARD藥物-2,100,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,生物制劑-1,腫瘤壞死因子-（TNF-）拮抗劑： 依那西普：重組可溶性TNF-受體2融合蛋白 英夫利昔單抗（類克）：人鼠嵌合TNF-單抗 阿達木單抗（修美樂）：純?nèi)薚NF-單抗 特點：起效快、療效好；抑制骨破壞作用明顯 指征： 早期RA：疾病有中高度活動/有預(yù)后不良表現(xiàn) 中晚期RA：DMARD反應(yīng)不佳+疾病中高度活動 用法：TNF- 拮抗劑MTX,101,2020/9/

41、27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,IL-6拮抗劑：Tocilizumab 妥珠單抗 抗人CD20、CD22單抗 利妥昔單抗（Rituximab，美洛華）：抗B細胞，抑制體液免疫反應(yīng) 指征：傳統(tǒng)治療和抗TNFi療效欠佳的活動性RA患者 細胞毒T細胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗體：阿巴西普（Abatacepte） IL-1受體拮抗劑：阿那白滯素（Anakinra） 生物制劑的作用：抗炎和防止骨破壞,生物制劑-2,102,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,糖皮質(zhì)激素（GC）,用藥指征： 活動性關(guān)節(jié)炎（腫、痛） 有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者（如血管炎） DMARD尚未起效時（“橋梁”治療） 用法： 控制關(guān)節(jié)

42、炎：小劑量(15mg/d)；療程？ 有系統(tǒng)損害或難治性RA患者：潑尼松30-40 mg/d，癥狀控制后遞減至小劑量維持 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（得寶松）療效佳，3次/年（類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎）,103,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,104,糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用時間？ 早晨用？晚餐后用？睡前用？,2020/9/27,溫醫(yī)大一院風濕免疫科,在夜間 糖產(chǎn)生 酮體 免疫系統(tǒng) 抗原表達 克隆擴增 抗體產(chǎn)生 細胞因子產(chǎn)生 機體（如骨）生長,在早晨 HPA軸活動 交感神經(jīng)系統(tǒng)活動 腎上腺素 去甲腎上腺素 可的松 糖原 餐后胰島素,在白天 脂分解 脂合成 脂肪酸氧化 糖原分解 糖合成 蛋白分解 酮體（8 pm） 白細胞再分布 多克隆抗體產(chǎn)生,在午夜（夜12時） HPA軸活動 SNS活動 腎上腺素 去甲腎上腺素